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Articulación de tob

illo
Josue Castillo
Anatomía del tobillo
Huesos del tobillo
• La articulación del tobillo está formada por tres hueso
s: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros co
nforman una bóveda en la que encaja la cúpula del ter
cero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia
delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-e
xtensión del pie. En el sentido lateral, los topes del ma
leolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndi
ces óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados
y hacia abajo, impiden un movimiento completo de gir
o lateral aunque sí permiten su inicio.
• El astrágalo se apoya sobre el calcáneo (el hueso que
conforma el talón) formando una articulación bastant
e plana, sin gran movimiento. Esta articulación subast
ragalina es fuente de conflictos ya que soporta la tran
smisión de fuerzas del peso corporal y rige movimien
tos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora e
l cartílago de esta articulación, se produce una degen
eración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la
intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo.
• interesante mencionar, por su trascendencia en la gener
ación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o col
a en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia a
trás y abajo (flexión plantar), como el producido al chuta
r con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, pudiend
o llegar a chocar con la parte posterior de la tibia y pued
e llegar a romperse. La fractura es a veces tolerable pero
otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el frag
mento roto, para permitir que el deportista pueda seguir
golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo co
n una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, q
ue ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo
suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.
El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que llev
a a los dedos, con el escafoides y el cuboides, situado
s en la zona interna y externa del pie, respectivament
e. Entre el escafoides y la línea formada por los metat
arsianos, están las denominadas tres cuñas. Los meta
tarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabeza
s esféricas para articularse con las primeras falanges
de los dedos.

Ligamentos del tobillo
• Las articulaciones precisan de ligaduras que manten
gan la cohesión de los huesos que las forman, impid
iendo su separación, su desplazamiento, su luxación
y permitiendo por otra parte movimientos concreto
s. La descripción de todos los ligamentos de tobillo
y pie sería materia de alta especialidad debido a su
número y complejidad. Podemos mencionar los má
s importantes:
La cápsula articular envuelve la articulación,pulpo de neopreno crio
terapia enfriamiento antiinflamatorio analgésico creando un espaci
o cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.

• - Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo ext


erno, el ligamento lateral externo se divide en tres fascículos (per
oneo astragalino posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalin
o anterior), que anclándose en el astrágalo y en el calcáneo se enc
arga de sujetar lateralmente el tobillo. Si se rompen (el más afecta
do suele ser en principio el peroneo astragalino anterior), se prod
uce rápidamente una gran inflamación que es conveniente reverti
r cuanto antes mediante la aplicación de frío (por ejemplo, media
nte un pulpo de neopreno ).
• La crioterapia (aplicación de frío con fines terapéuti
cos) supone la medida más sencilla y eficaz contra l
a inflamación, por lo que ante una torcedura (esgui
nce) de tobillo nunca debe faltar la aplicación de frí
o en los primeros momentos tras la lesión y posteri
ormente hasta conseguir prácticamente la curación.
El sufrir un esguince de ligamento lateral externo fa
vorece que a posteriori el tobillo se vuelva a torcer
en movimientos de inversión del pie, dando lugar a
esguinces de tobillo de repetición.
Ligamento deltoideo. ligamentos pie tobillo interno esguinceEn la parte
contraria (en la parte interna del pie), este ligamento parte de la punta d
el maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.

• - Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra


la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos e
n esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpul
a del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatriza
r mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inesta
bilidad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los
dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su unión, no solam
ente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, pued
e dejar "flecos" que cuelguen hacia la articulación y dolor en la región
posterior del tobillo.
• - En la parte posterior del tobillo existe también una
red de ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibi
o-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc...
Hay que destacar el ligamento transverso, que se le
siona por el mismo mecanismo que la sindesmosis,
de la que puede considerarse una prolongación pos
terior.
Músculos
Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimien
to de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracci
ón tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen
los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y
eversión del pie.
Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mism
o pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extens
ión, abducción y aducción.
• Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás
y abajo (flexión plantar). Están situados por lo tanto en la pa
rte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los
gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos.
Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situa
dos en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo a
nterior y el extensor común de los dedos.
Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsian
o y la primera cuña.
Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se
insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras q
ue el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
• La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que ten
er muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fas
citis plantares , muy molestas e incapacitantes. Es una estructura qu
e conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porci
ón inferior del calcáneo.
Movimientos
La articulación tibioperoneoastragalina solo posee movimiento
s de flexoextensión (flexión plantar y flexión dorsal).

• La amplitud de los movimientos de flexión y de extensión est


á determinada por el desarrollo de las superficies articulares.
La superficie tibial presenta un desarrollo de 70º de arco, mie
ntras que la tróclea astragalina se extiende a unos 145º. De e
se modo, se deduce que la amplitud global de la flexoextensi
ón es de 70 a 80º. La extensión predomina sobre la flexión (el
tobillo puede permanecer en extensión en la posición denom
inada pie equino. Por el contrario si permanece en flexión no
s encontramos con un pie que anda sobre el talón, pie talo).
La estabilidad anteroposterior de la articulación del tobillo está garanti
zada por:

- la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie tibial, cuyos bor


des representan barreras que impiden que la polea se escape (más frec
uente hacia atrás, al golpear en el suelo con el pie extendido).

- los ligamentos laterales que se comportan como coaptadores pasivos.

• - los músculos que van a actuar en su conjunto como coaptadores ac


tivos.
Cuando los movimientos de flexión y de extensión sobrepasan su amplitud fisiológica,
uno de los elementos debe ceder, pudiendo provocar distintos tipos de lesiones. La hi
perextensión podría provocar una luxación posterior o una fractura del borde posterio
r o tercer maleólo. La hiperflexión podría provocar una luxación anterior o una fractur
a del borde anterior.

La estabilidad transversal de la articulación del tobillo:

• Es una articulación que tiene solo un grado de libertad, ya que anatómicamente no p


uede hacer ningún movimiento alrededor de sus otros ejes. Esta estabilidad es causa
da por un gran acoplemiento entre espiga y mortaja: la espiga astragalina está muy s
ujeta a la mortaja tibioperonea. Cada parte de esta pinza bimaleolar sujeta al astrága
lo en su parte lateral, siempre que la separación fisiológica entre ambos maleólos no
se altere. Esto garantiza la integridad de los maleólos y la de los ligamentos peroneo
tibiales. Además, los ligamentos laterales externo e interno impiden el balanceo del
astrágalo sobre su eje longitudinal.
Cuando se produce un movimiento forzado de abducción en el pie,
la carilla externa del astrágalo va a ejercer una presión sobre el mal
éolo peroneo, que puede producir varias consecuencias:

Que la pinza bimaleolar se disloque por ruptura de los ligamentos p


eroneotibiales inferiores, produciéndose lo que se conoce como "di
astasis intertibioperonea".
Si el movimiento va más allá, el ligamento lateral interno se rompe,
produciéndose un esguince asociado a una diastasis.
• Puede que el maleolo interno ceda al mismo tiempo que el maléo
lo externo por encima de los ligamentos peroneotibiales, produci
éndose la conocida como "fractura de Dupuytren alta".
Si los ligamentos tibioperoneos inferiores resisten, o al menos uno de
ellos, se produciría una "fractura de Dupuytren baja". Estas fracturas
suelen conllevar el desprendimiento de un tercer fragmento posterior
que puede producir un bloqueo con el maléolo interno.[5]
Las articulaciones tibioperonea inferior y superior están biomecánica
mente comprometidas con la articulación del tobillo.

• La eversión e inversión (similar a la pronación y supinación del ante


brazo), que se experimenta en el pie se desarrollan entre el astrágal
o, calcáneo y escafoides –articulación subastragalina y calcaneoesca
foidea-. Es así que los movimientos de circunducción experimentad
os en el pie son causados por la participación de las tres articulacion
es nombradas.[6]