Dengue Hemorrágico

Como vamos 2013

 6 mil 102 casos reportados.
 45 casos confirmados.
 Mil 136 hospitalizados.
 46 hospitalizados graves. Ayer y hoy.
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 Creciendo?
 Distribución al 2000
 Inmunoamplificaciòn.
 Patogenia
 Clínica
 Laboratorio
 Que hacer.
 Dr. Fernando A. Ruiz G
 Especialista en Medicina Interna
 Msc. Epidemiología
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 El dengue está en aumento. ¿Por qué?
 Aumento de las poblaciones urbanas.
 Proliferación de criaderos por:
 Abastecimiento de agua deficiente.
 Prácticas tradicionales de conservación de agua.
 Recogida de basura deficiente (que favorece la formación de criaderos de
mosquitos).
 Nuevos modos de vida.
 Rapidez de los transportes:
 Desplazamientos de personas infectadas.
 Diseminación de los mosquitos del dengue.
 Otros factores relacionados:
 Educación sanitaria deficiente.
 Recursos financieros limitados
 Insuficiencia de los programas de control de mosquitos.
 Resistencia de éstos a los insecticidas.
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Reinfestación por Aedes Aegypti 1970-2002 PAHO-WHO 02
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Fisiopatología (teoría secuencial)

IgG+virus
Factores del Huésped: Características
del virus
*Raza
*Otros Ac. Contra prot.
Del virus.
*susceptibilidad Monocitos
genética

Alta replicación, elevada

viremia

Afectación de muchas células

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 Linfocitos T Fisiopatología
IL2 y ganmainterferon

 Activación de monocitos, macróf y/o lisis

 Ráp. liberación de citoquinas y mediadores Anafilotoxinas

 Extravasación y hemorragia.
Activación del
complemento
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 Citoquinas de monocitos macrófagos
 Factor de necrosis tumoral: Niveles elevados durante
una epidemia de FHD.
 IL6: Aumentaron entre el 3ero y 5to día.
 Oxido nítrico: En cantidades nanomolares efectos
fisiopatológicos.
 Hemorragias: Alt. Mec. De coagulación, diapédesis,
trombocitopenia.
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 CID: Descrita en dengue hemorrágico.
 Anticuerpo contra glicoproteína E: similar en
estructura a: plasminógeno, urokinasa, factor X,
activador del plasminógeno y a la trombina.
 FHD: aumento de la permeabilidad vascular
(choque).
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 Hallazgos anatomopatológicos.
 Ascitis
 Derrame pleural
 Hemorragia del tubo digestivo, etc.
 Afectación hepática con o sin aumento del
tamaño, congestión, sangrado
intraparenquimatoso, degeneración grasa o
necrosis.
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 ETAPA FEBRIL: fiebre, cefalea, vómitos, alteración
del gusto, mialgias, dolor abdominal discreto y
diarrea, faringe hiper hémica, exantema.
 ETAPA CRITICA: Hemorragias, hepatomegalia,
dism. De fiebre, dolor abdominal intenso y sostenido,
vómitos más frecuentes, choque. Hematemesis.
Hemorragia pulmonar. Distres respiratorio.
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 ETAPA DE RECUPERACION: Disminución
de los sangrados, disminución de alteración
de la permeabilidad, aumento de diuresis,
complicaciones infecciosas, segundo
exantema, insomnio, depresión, temores,
trastornos de la palabra.
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 LABORATORIO: ↓leucocitos, cel. Banda, linf.
Atípicos. Hcto ↑, después normal, plaquetas ↓, cifras
más bajas en momento del choque después
normales. Enzimas hepáticas aumentadas. Derrame
pleural en radiografías. EKG. Trastornos de
conducción. USA: ascitis. Durante choque:
hipoxemia, alcalosis respiratoria inicial, acidosis
mixta con complicaciones pulmonares.
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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Otras infec. Virales o bacterianas. Todas las enf. Que
cursan con fiebre y exantema, hepatitis,
leptospirosis, malaria, fiebre amarilla, sepsis
(meningococcemia).
 PREDOMINIO AFECTACION VISCERAL:
 Encefalopatía, insuficiencia hepática aguda,
miocardiopatía aguda, insufic. Renal aguda,
síndrome hemol. Urémico.
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 QUE HACER? No vacuna, interferon alfa, anticuerpo
monoclonal.
 FISIOLOGICO INTENSIVO: prevenir o tratar cada
complicación. (enf. Autolimitada)
 Etapa febril: ambulatorio. Paracetamol.
 Etapa crítica: 3ero a 5to. Satisfactoria, igual.
Sangrados (leve) compresión local.
 (abundante) y plaquetas por debajo de 100 000,
tranfusión de plaquetas, considerar sangre fresca
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 Clasificación:
 A: Dengue sin signos de alarma:
 1. nauseas y vómitos
 2. exantema
 3. Dolores y molestias.
 4. Prueba de torniquete(+)
 5. Leucopenia.
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 B: Dengue con signos de alarma:
 1. Dolor abdominal intenso y continuo.
 2. vomitos persistentes.
 3. acumulación de líquidos.
 4. Sangrado
 5. letargia.
 6. hepatomegalia.
 7. Incremento del Hcto con dism. De
plaquetas
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 C: Dengue grave:
 1. Fuga plasmática de gran volumen que
conduce a choque, insuficiencia respiratoria.
 2. hemorragia grave.
 3. Falla de órganos. (hígado, conciencia,
cardiaco).
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 Manejo:
 Tomar en cuenta factores de mal pronóstico.
 Comorbilidades.
 Factores propios del individuo.
 Riesgo social.
 Momento de la evaluación.
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 Grupo A:
 Manejo en casa.
 Educacional.
 Antipiréticos.
 Notificación y llenado de ficha
epidemiológica.
 Observación diaria.
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 Grupo B:
 1. signos de alarma.
 2. comorbilidades.
 3. Riesgo social.

 Hospitalización:
 Cristaloides (salino 0.9%, lactato).
 10 ml/Kg/1h. (control diuresis, Hcto)
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 Grupo C:
 Cristaloides 20 ml/Kg/30 min.
 Mejora pasa a esquema B.
 Control de PA, diuresis y Hcto.
 No mejora Se repite.
 No mejora CPV.
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 Etapa de recuperación: algún grado de estasis
pulmonar.
 Alta?
 >24 h afebril sin antipirèticos
 Buena diuresis
 Hcto estable
 Dos días después del shock, estabilidad hemodin.
 Sin distres resp. Plaq: >100.000
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