LAPORAN JAGA ICCU

Rabu, 28 November 2018

Pukul 15.00 WIB s.d 07.00 WIB

Oleh:
Maya Novianasari
Novindra Seno Aji

Pembimbing
dr. Widyawati, Sp.Pd, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 Daftar Pasien IGD
No Nama Usia Diagnosis
1 Ny. N 67 Tahun SNH IW IGD
2 Tn. K 38 Tahun Febris hari-1 Pulang
3 Ny. W 51 Tahun Hemiparese IW IGD
4 Ny.R 30 Tahun DHF Teratai
5 Ny. Ms 60 Tahun CKD stage V Teratai
6 Ny. I 26 tahun Dispepsia Pulang
7 Tn. J 30 Tahun CHF ICCU
8 Ny. B 20 Tahun Febris hari-3 VIP C
9 Ny. M 57 Tahun Penurunan Kesadaran Teratai
e.c Hipoglikemia
10. Ny. RA 67 Tahun Sindroma Dispepsia Teratai
11 Ny.Z 76 Tahun CKD stage V on HD Melati
Kasus 1
 ANAMNESIS

• Nama : Tn. J
• Umur : 30 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Desa Gunung Sakti, Manna, Bengkulu
Selatan
• Masuk ICCU : 28 November 2018 pukul 17.54 WIB
Keluhan Utama :
Sesak bertambah hebat sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu
• Sesak dirasakan seperti sempit saat bernafas
• Sesak dirasakan timbul tiba-tiba pada saat pasien beristirahat
maupun beraktivitas
• Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi dari tidur ke
posisi duduk
• Sesak dapat berlangsung lebih dari 20 menit dan hilang
timbul
• Pasien sering mengeluhkan terbangun pada malam hari
akibat sesak dan batuk pada malam hari
 Cont.
• Pasien mengeluhkan keringat dingin pada saat
sesak
• Keluhan demam (-)
• Keluhan mual-muntah (-)
• Keluhan BAB dan BAK (-)
Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat DM (+)
• Riwayat Asma (+)
• Riwayat kolestrol tinggi (-)
 Faktor Resiko
• 1. Riwayat hipertensi (+)
• 2. Riwayat Diabetes Melitus (+)
• 3. Riwayat kolestrol tinggi (-)
• 4. Riwayat merokok (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi(-)
Riwayat DM (-)

Riwayat sosial :
- Riwayat merokok (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 93 x/menit, irreguler
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 91%
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering (-) , pucat (-), stomatitis (-
), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, Bendungan Vena Sentral (+),
JVP 5+4mm H20
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal

P Sonor semua lapang paru

A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas jantung

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-), HR= 110 x/menit
Abdomen I Datar (-), simetris (-), cembung (+)

P Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

P Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)

A BU (+)

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’

inferior

Genitalia Dbn
EKG
 EKG
• Irama : takikardi
• Laju : 115 x/menit
• Reguler :
• Aksis : normoaksis
• Morfologi gelombang P : normal (0.08 detik)
• Interval PR : 5 mm (0,2 detik)
• Kompleks QRS : 0.06 detik, tinggi gelombang R di V5
> 27 mm
• Segmen ST : segmen ST depresi 1mm di V5 V6
• Interval QT : 0,2 detik (normal)
• Gelombang T : Gelombang T inversi di I, AVL, V5, V6
• Gelombang U : Tidak ada
• Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi, Iskemia
 Hasil pemeriksaan lab

Tanggal 20 – 10 - 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 260 70-120 mg/dl
HT 32 37-47 %
HB 10.1 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 6.200 4000-10000/mm3
Ureum 29 20-40 mg/dl
Creatinin 1.5 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 388.000 150.000 -450.000
sel/mm3
 Diagnosis kerja
• CHF

Diagnosis Banding
• PPOK
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
- Tirah baring

• Medikamentosa
• O2 NRM 12 L/m
• Drip NTG 5mg/jam i.v
• Drip Lasix 5mg/jam i.v
• Aspilet tab 1x 80 mg
• Brilinta tab 2x 80 mg
• Diviti tab 1x2.5 mg
• Amlodipin tab 1x5 mg
• Rampiril 1x2.5 mg
 Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7.27 7.35-7.45
pCO2 48 33-44 mmHg
pO2 44 71-104 mmHg
Kelebihan Basa (BE) -5.5 -2 s/d +3 mmol/L
Bicarbonat (HCO3) 21 22-29 mmol/L
Saturasi O2 77 94-99 %
Natrium 134 120-180
Kalium 3.5 3.4 – 5.3
Cl- 103 95-115
 PLANNING
• Cek laboratorium, troponin, ureum, creatinin,
GDS
• Cek analisis gas darah
• Interpretasi rontgen
KASUS 2
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Ny. M
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 57 tahun
• No. MR : 786621
• Tanggal masuk : 28 November 2018
• Alamat : Desa Suka Negara
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran 1
jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien merasakan badannya lemas sejak 1 hari SMRS
dan semakin lemas ± 3 jam SMRS, 1/2 jam SMRS
pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit
- Pasien merupakan penderita DM sejak 2 tahun yang
lalu dan rutin mengonsumsi metformin
- Pasien tidak makan malam setelah memakan
metformin (berdasarkan keterangan keluarga)
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat DM (+), obat yang selama ini dimakan
metformin
• Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami gejala
serupa.

GDS Stik : 40 mg/dl

 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tidak dapat dinilai
• Kesadaran : Somnolen
• Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit, reguler, isi cukup
TD : 70/40 mmHg
RR : 38 x/menit
Suhu : 36C
SpO2 : 85%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, pucat (-), mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah,

Leher Pembesaran KGB(-) pembesaran tiroid (-)

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan
Pulmo kiri simetris. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Jantung dalam batas normal

A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’
Superior

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’, gangrene
(+/+)
 Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 68 70-120 mg/dl
HB 11,2 13-18 gr/dl
HT 36 37-47 %
Leukosit 10.600 4000-10000/mm3
Ureum 28 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 310.000 150000-400000 sel/mm3
Kolesterol total 168 140-200 mg/dl
Trigliserida 93 <150 mg/dl
Urid acid 5,7 3,4-7,6 mg/dl
HDL 44 30-60mg/dl
LDL 94 <150 mg/dl
 Diagnosis
• Penurunan kesadaran ec Hipoglikemia
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
Istirahat
NRM 10 l/m
Naso gastric tube
Catheter

• Medikamentosa
- Infus D40 2 flash
- Loading 1000cc Rl
 Planning

– Perbaikan KU
– Cek GDS berkala
– Modifikasi pola hidup