Está en la página 1de 28

1

LAPORAN JAGA
IGD
11-12 Mei 2018

Derianti Pertiwi
Melnia Anisya
Identitas Pasien
2

 Nama : Nn. RW
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 20 Tahun
 Pekerjaan : Karyawati
 MR : 35 98 21
 Tanggal masuk : 11 Mei 2018 (20.00 WIB)
3
Anamnesis

 Keluhan Utama
Nyeri ulu hati yang menyesak dan memberat
sejak 1 hari SMRS
4

Nyeri Ulu
Hati

Angina Dispepsia Gastritis Ulkus Ulkus


Pectoris Fungssional Gaster Duodenum
Riwayat Penyakit Sekarang
5

 1,5 tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri di ulu


hati. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat
apabila terlambat makan. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk, rasa penuh dan begah pada
perut bagian atas. Nyeri tidak menjalar sampai
ke punggung atau lengan kiri. Pasien juga
mengeluh sering merasakan makanan naik ke
kerongkongan terutama setelah memakan
makanan yang pedas dan asam-asam. Keluhan
mulai berkurang setelah pasien mengkonsumsi
obat antasida. Pasien tidak rutin meminum obat
tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang
6

 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri di ulu


hati. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat
apabila terlambat makan. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk, rasa penuh dan begah pada
perut bagian atas. Nyeri tidak menjalar sampai
ke punggung atau lengan kiri. Pasien juga
mengeluh sering merasakan makanan naik ke
kerongkongan terutama setelah memakan
makanan yang pedas dan asam-asam. Pasien
kemudian dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad
lalu ditatalaksana.
Riwayat Penyakit Sekarang
7

 Keluhan memberat sejak 3 minggu SMRS. Pasien


mengeluhkan nyeri diulu hati seperti tertusuk, rasa
terbakar pada dada sampai leher. Nyeri dirasakan
hilang timbul yang memberat ketika terlambat
makan. Makanan yang telah ditelan terasa naik ke
kerongkongan dan terasa asam (+) Mual (-), muntah
(-) dan sendawa (+). Pasien mengaku tidak ada
mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan.
Riwayat Penyakit Sekarang
8

 2 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri diulu hati


tidak berkurang. Makanan yang telah ditelan terasa
naik ke kerongkongan dan terasa asam (+). Pasien
mengeluhkan mual (+), muntah (+) sebanyak 3 kali
yang berisi makanan yang dimakan dan cairan.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sering
bersendawa (+). Pasien mengatakan bahwa ia
pergi ke puskesmas dan mendapatkan obat
rabeprazol, cisapride.
Riwayat Penyakit Sekarang
9

 2 hari SMRS pasien masih mengeluhkan nyeri seperti rasa


terbakar pada dada sampai leher yang semakin
memberat. Nyeri juga disertai rasa menyesak ke dada.
Pasien mengaku perasaan menyesak yang dirasakan
tidak berkurang atau memberat dengan adanya
perubahan posisi. Pasien mengaku sering terbangun saat
tidur akibat rasa menyesak tersebut. BAB tidak ada
keluhan, tidak berwarna hitam, dan BAK tidak ada
keluhan. Mual (+) Muntah (+) sebanyak tiga kali. Muntah
juga terjadi setelah meminum obat. Muntah berisi
makanan bercampur cairan. Demam (-) dan batuk(-).
Badan terasa lemah. Nafsu makan menurun.
10 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit jantung (-)


 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)
11
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan
yang sama.
 Ayah pasien menderita hipertensi
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
12
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
 Pasien seorang karyawati
 Pasien jarang berolahraga
 Pasien tidak merokok
 Kebiasaan megonsumsi makanan pedas dan
cepat saji.
GERDQ
13
No Pertanyaan Skor
1 Seberapa sering anda merasakan perasaan seperti 3
terbakar/panas di dada anda?
2 Seberapa sering anda merasakan isi perut/lambung anda 3
(makanan dan minuman) naik ke tenggorokan atau ke mulut?
3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di bagian tengah 3
atau atas perut anda?
4 Seberapa sering anda merasa mual? 3
5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan untuk tidur nyenyak 2
karena keluhan seperti pada dan atau no. 2 di atas?
6 Seberapa sering anda mengkonsumsi/memakan obat tambahan 2
lainnya untuk keluhan keluhan No.1 dan no. 2 di atas selain dari
obat yang dianjurkan oleh dokter? Misalnya antasida, Ranitidin dll
14
 Ket skor :
0 = 0 hari
1 = 1 hari
2 = 2-3 hari
3 = 4-7 hari

Nilai besar sama 8 merepresentasikan diagnosis


GERD.
Pemeriksaan Fisik Umum
15
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis
 TD : 122/78 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
 Suhu : 37,2°C
 Pernafasan : 28 x/menit
 Keadaan gizi :
 BB : 48 kg
 TB : 157 cm
 IMT : 19,5 (normoweight)
Pemeriksaan Fisik
16

 Kepala dan leher


 Mata : konjungtiva anemis (-/- ), sklera ikterik
(-/-)
 Hidung : deviasi septum (-), keluar cairan (-)
epistaksis (-)
 Telinga : keluar cairan (-), darah (-), tinitus (-)
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-) lidah kotor (-)
gusi berdarah (-) karies(-) atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)
 Leher : Posisi trakea medial, pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), JVP5+2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
17
 Thoraks
 Paru:
 Inspeksi : bentuk normochest dan pergerakan simetris
 Palpasi : vocal fremitus norma sama kanan dan kiri
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
Batas paru hati relatif SIK V
Batas paru hati absolut SIK VII
Peranjakan paru 2 cm
 Auskultasi : SP: vesikuler (+/+)
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
18
 Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba positif linea
midclavicula sinistra SIK V
 Perkusi : batas kanan jantung : linea parasternalis
dextra
batas kiri jantung : linea
midclavicularis
sinistra/ SIK V
 Auskultasi : HR : 94 x/menit, m1>m2 , a1<a2, p1<p2,
suara tambahan: murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
19
 Thoraks Belakang
 Inspeksi : fusiformis, pergerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri
 Palpasi : vocal fremitus normal sama kanan dan kiri
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
Batas paru hati relatif SIK VI
Batas paru hati absolut SIK VII
Peranjakan paru 2 cm
 Auskultasi : SP:vesikuler (+/+)
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
20
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen:
 Inspeksi : terlihat datar, venektasi (-), distensi (-), scar (-),koatera
vein (-)
 Auskultasi :BU (+) 8x/menit
 Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), H/L/R tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-/-), hepatojugular refluk (-)
 Ekstremitas:
 Atas : Kulit pucat (-) CRT <2 detik, udem (-), sianosis (-), akral hangat,
palmar eritema (-)
 Bawah : Kulit pucat (-) CRT <2 detik, udem (-), sianosis (-), akral hangat,
 Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555
Resume
21

 Anamnesis
o Nyeri ulu hati

o Nyeri seperti rasa terbakar sampai ke dada dan leher

o Nyeri terasa semakin berat apabila terlambat makan

o Nyeri disertai perut begah

o Makanan terasa naik ke kerongkongan

o Nyeri berkurang apabila pasien mengkonsumsi obat


antasida
o Badan terasa lemah

o GERDQ skor 16

• Pemeriksaan Fisik
o Nyeri tekan epigastrium
Diagnosis Kerja
22

 GERD
Daftar Masalah
23  GERD
 Non farmakologi:
1. Modifikasi gaya hidup, pola makan teratur, mengurangi makan
makanan yang dapat menstimulasi sekresi asam seperti cabe,
kopi, cokelat, keju dan minuman bersoda.
2. Mengurangi makanan berlemak.
3. Menaikkan posisi kepala saat tidur jika keluhan seringkali
dirasakan pada malam hari.
 Farmakologi:
1. Proton pump inhibitors (PPIs) : Omeperazole 3x80 mg
2. Histamin type-2 receptor antagonist (H2RAS) : Ranitidine 4x150
mg
3. Antasida : untuk mengurangi gejala yang timbul.
4. Prokinetik : donperidon 3 x 10 mg
24 Terapi
 Injeksi omeprazol 1 x 40 mg
 Injeksi Ondansentron 1 amp

 Lansoprazol tablet 6 2 x 1

 Ondansentron tablet 6 3x1

 Sucralfat Syr I 3x 1 sdt.


25 Usulan Pemeriksaan
 EKG
 Darah rutin

 Endoskopi saluran cerna bagian atas


Follow up
26
21.00 WIB
S : Pasien masih mengeluhkan nyeri seperti rasa
terbakar.
O :TD : 120/80 mmHg RR: 22x/menit
Nadi: 90x/menit Suhu : 37,0 C
A : GERD
P : Observasi KU dan tanda-tanda vital
Follow up
27 21.40 WIB
S : Pasien masih mengatakan keluhan nyeri seperti
rasa terbakar di dada sudah berkurang..
O : TD : 120/80 mmHg RR: 20x
Nadi: 85x/menit Suhu : 36,9
A : GERD
P:-
Pasien pulang
28

TERIMA KASIH