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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)
GUÍAS GOLD 2019
EPOC

Reto de salud 2012: 6% todas


pública las muertes a
nivel mundial

Causa importante
de 2020: tercer
morbimortalidad causa de muerte
en el mundo
EPOC
• “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): patología común,
tratable y prevenible, caracterizado por síntomas respiratorios (tos,
disnea, expectoración) y limitación del flujo aéreo por anormalidades
en la vía aérea o a nivel alveolar, producidas por exposición a
partículas o gases nocivos”.
• La inflamación crónica de la vía aérea produce una mezcla de
enfermedad de vía aérea distal (bronquiolitis obstructiva) y
destrucción del parénquima (enfisema).
• Puede cursar con periodos puntuales de empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios: exacerbaciones.
Etiología
tabaquismo y contaminantes, factores del huésped

Patogenia
Deterioro del desarrollo de los pulmones, deterioro
acelerado, lesión pulmonar, inflamación pulmonar y sistémica

Anatomía patológica
Trastornos o anomalías de las vías aéreas pequeñas,
enfisema, efectos sistémicos.

Limitación del flujo aéreo Manifestaciones clínicas


persistente Síntomas, exacerbaciones, comorbilidades
Factores de riesgo

Factores
Fumar genéticos
tabaco

Humo de Edad y
biocom- sexo
bustibles

Desarrollo
y
Polución crecimiento
pulmonar
Factores de riesgo

Estrato Infecciones
socioeconomico

Asma e Bronquitis
hiperreactividad crónica
bronquial
Diagnóstico y evaluación
• Considerar EPOC: paciente con disnea, tos y expectoración, historia de
infecciones recurrentes del tracto respiratorio bajo y/o historia de
exposición a factores de riesgo.

• Espirometría: necesaria para hacer el diagnóstico. VEF1 < 0.70 post-


broncodilatador= presencia de limitación del flujo aéreo.

• Evaluar enfermedades crónicas concomitantes.


Diagnósticos diferenciales

(Principal)

Áreas de alta incidencia de deficiencia de


antitripsina alfa-1: realizar tamizaje
Diagnóstico y evaluación
• Los objetivos de la evaluación son: determinar limitación del flujo
aéreo, el impacto de la enfermedad en el estado de salud del
paciente y el riesgo de futuros eventos; con el fin de guiar el
tratamiento.

Anormalidades en espirometría

Gravedad y naturaleza de síntomas


Evaluación
Historia de exacerbaciones y riesgo futuro

comorbilidades
Evaluación del CAT
cuestionario simplificado de calidad de vida
Dejar de fumar Evaluar necesidad de oxigeno
complementario

Farmacoterapia:
Vacunas contra neumococo e
Reduce síntomas, frecuencia y influenza: disminuyen riesgo de
severidad de exacerbaciones, y infecciones respiratorias bajas
compromiso del estado de salud.

Tratamiento individualizado Evaluar técnica del inhalador


Vacunación para el EPOC estable

La vacunación puede reducir la enfermedad grave y la mortalidad

La vacuna polisacárida de neumococo de 23 serotipos (PPSV23) reduce


incidencia de NAC en pacientes <65 años con FEV<40%

Pacientes de >65 años se benefician de la vacuna de neumococo de 13 serotipos


(PCV13), reduce la bacteremia y evita la enfermedad neumocócica invasiva.
Terapia farmacológica para el EPOC estable
Generalidades: los fármacos son usados para reducir síntomas,
frecuencia y severidad de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al
ejercicio y el estado de salud.

Incrementan el FEV y cambian otras variables


Broncodilatadores
espirométricas
Relaja la vía aérea, al
estimular el receptor Agonistas beta de corta
adrenérgico, incrementa el (SABA) y moderada acción
AMP cíclico y causa un (LAMA)
antagonismo con un tinte.

Agonistas Beta 2

LABAs duran hasta por 12 Taquicardia sinusal,


horas pero no generan un alteraciones del ritmo cardíaco,
beneficio mayor que los hipokalemia
SABAs usados a demanda.
Bloquean el receptor M3 de Se dividen en SAMAs y LAMAs;
acetilcolina en el músculo liso los primeros también se unen al
bronquial receptor M2, que puede causar
una broncoconstricción vagal

Antimuscarínicos

Mejoran síntomas, el estado de Xerostomía, sabor amargo y


salud y rehabilitación metálico, un pequeño
pulmonar; reducen incremento en casos de
exacerbaciones y enventos cardiovasculares.
hospitalizaciones
Efecto exacto aún no se La clearance del fármaco
conoce bien disminuye con la edad

Metilxantinas

Adicionar teofilina a Es tóxico dependiendo


Salmeterol mejora de concentración.
mucho la FEV y la fátiga
Combinación de terapia broncodilatadora

Dos broncodilatadores Combinaciones de


usados al tiempo Hay muchos LABA y SABA y SAMA son
pueden aumentar este LAMA disponibles en superiores para
efecto con pocos un inhalador mejorar FEV y
riesgos secundarios sintomas
Agentes Las exacerbaciones son la evaluación que se hace para
antiinflamatorios medir la eficacia de medicamentos con efectos
antiinflamatorias
In vitro se ha demostrado cierta En monoterapia no modifica la
resistencia a los corticoides FEV ni la mortalidad
inhalados a la terapia

Corticoides
inhalados

Asociado a un LAMA son muy


eficaces para mejorar función Se asocian a candidiasis oral,
pulmonar, estado de salud y voz ronca, moretones en piel.
reducir exacerbaciones
Terapia triple inhalada: LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado;
efectivo en exacerbaciones y mejora la función pulmonar.

Glucocorticoides orales: efectivos en exacerbaciones, en el manejo


crónico del día a día no son de elección; neuropatía esteroidea.

Inhibidores de la PDE4: reducen inflamación inhibiendo el AMP cíclico;


efectivos en exacerbaciones de pacientes con bronquitis crónica, EPOC severo
a muy severo e historial de exacerbaciones.
ANTIBIÓTICOS
• Antes: Uso continuo uso antibióticos no tuvo
Efectos adversos.
efecto sobre la frecuencia de las
exacerbaciones de la EPOC.
• •Estudios
Azitromicina
recientes se demuestran
asoció con unqueaumento
si se
reducen
de laexacerbaciones;
incidencia de la resistencia
bacteriana, prolongación
- Azitromicina (250 mg/día del intervalo
o 500mg/ 3x
semana)
QTc, y olasEritromicina
pruebas con (500 mg/2 al día)
problemas de
durante un año en pacientes propensos a
audición
exacerbaciones reduce el riesgo de
exacerbaciones en comparación con la
atención habitual.
Mucolíticos (expectorante, mucoregulat) y agentes
antioxidantes (NAC, carbocisteína)

• En los pacientes con EPOC que no reciben tto con


corticosteroides inhalados, el tto regular con
mucolíticos tales como erdosteína, carbocisteína y N-
acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar
el estado de salud modestamente.
Problemas con vía inhalatoria
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- Reducir los síntomas y el riesgo y la gravedad de las


exacerbaciones, así como mejorar el estado de salud y la
tolerancia al ejercicio.
- La mayor parte de los fármacos se administran por
inhalación.
PUNTOS CLAVE RESPECTO A LA INHALACIÓN DE
FÁRMACOS

•Mostrar
La elección
La técnica de uso
al paciente
del ladel inhalador
técnica
dispositivo (ydebe
la adherencia
de inhalación
inhalador correcta
al tratamiento)
cuando se prescribe
individualizarse ydeben evaluarse
un dispositivo,
dependerá del con antes
elde
objeto
acceso, dellegar
coste, el a
la conclusión
garantizar
prescriptor y, lode
que que
lamás el de
técnica tratamiento
uso del
importante, actual ysea
inhalador
la capacidad debe
ser modificado.
correcta, y deberá
preferencia volver a verificarse en cada visita que
del paciente.
los pacientes continúan utilizando el inhalador
adecuadamente.
PUNTOS CLAVE RESPECTO AL USO DE LOS
BRONCODILATADORES

Se prefieren los LABA y Tto puede iniciarse con 1 solo


broncodilatador de acción prolongada o
los LAMA a los fármacos con el empleo de una terapia
de acción corta, excepto broncodilatadora de acción prolongada
en los pacientes que doble. En los pacientes con disnea
presentan tan solo disnea persistente cuando son tratados con un
solo broncodilatador debe aumentarse el
ocasional . tratamiento a dos fármacos
(Nivel de evidencia A) (Nivel de evidencia A)
PUNTOS CLAVE RESPECTO AL USO DE LOS
BRONCODILATADORES

Se recomienda el empleo No se recomienda el uso de


de broncodilatadores teofilina a menos que no se
inhalados con disponga o no se tenga acceso
preferencia a los a un tratamiento
broncodilatadores orales broncodilatador a largo plazo
(Nivel de evidencia A) (Nivel de evidencia B).
PUNTOS CLAVE RESPECTO AL USO DE LOS
ANTIINFLAMATORIOS
PUNTOS CLAVE RESPECTO AL USO DE OTROS
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
PUNTOS CLAVE RESPECTO AL USO DE OTROS
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

≥ 2 exacerbaciones GRUPO C GRUPO D


moderadas o ≥ 1 LAMA O LAMA+LABA* O ICS+LABA **
que conduce a LAMA *Considere si es altamente
sintomatico(CAT>20)
hospitalización **Considere si eos ≥ 300

0 o 1 exacerbaciones GRUPO A GRUPO B


moderadas ( que no
conducen a ingreso Un Un broncodilarador de
hospitalario) broncodilatador acción prolongada(
LABA O LAMA)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo A
► Todos los pacientes del grupo A se les debe ofrecer
tratamiento broncodilatador en base a su efecto sobre
la disnea.
De acción corta o prolongada.
► Esto se debe continuar si se documenta beneficio.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo B
► El tratamiento inicial debe consistir en un
broncodilatador de acción larga .
- Son superiores a los de acción corta.
- Disnea severa: 2 broncodilatadores.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo C
La terapia inicial debe consistir en un solo
broncodilatador de acción prolongada.
- LAMA SUPERIOR A LABA.
- Inicial con LAMA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo D
En general, el tratamiento se puede iniciar con un LAMA,
ya que tiene efectos tanto en la falta de aire y las
exacerbaciones.
- Pacientes con síntomas mas graves(CAT≥20) y
mayor disnea/limitación al ejercicio puede elegirse
LAMA/LABA como terapia inicial.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo D
En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA / ICS
puede ser la primera elección.
- Este tratamiento tiene la mayor probabilidad de
reducir las exacerbaciones en pacientes con
eosinófilos ≥ 300 células / mL.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Grupo D
LABA / ICS también puede ser la primera elección en
pacientes con EPOC con un historial de asma.
- ICS pueden causar efectos secundarios tales como
neumonía, usar como terapia inicial cuando se ha
considerado riesgo/beneficio.
CICLO DE MANEJO

REVISAR
- Síntomas: disnea Evaluar
AJUSTAR - Técnica inhaladora
- Escalar - Exacerbaciones. y adherencia.
- Cambiar el - Enfoques no
dispositivo farmacológicos.
inhalador o (Incluyendo
moléculas. rehabilitación
pulmonar y
- Desescalar educación en
autocuidado).
SEGUIMIENTO DEL TTO FARMACOLOGICO

1. Si la respuesta al tto inicial es apropiada manténgala.


2. Si no:
- Considere el rasgo tratable predominante al objetivo (disnea o
exacerbaciones)
- Coloque al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento concurrente
y siga las indicaciones.
- Evaluar respuesta, ajustar y revisar
Seguimiento terapia farmacológica
 El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede
aplicar a cualquier paciente que ya está tomando tratamiento de
mantenimiento independientemente del grupo GOLD asignado al
inicio del tratamiento.
 El algoritmo de exacerbación también se debe utilizar en
pacientes que requieren un cambio en el tratamiento tanto para
la disnea y las exacerbaciones.
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN

REHABILITACION PULMONAR
- “una intervención integral con base en la evaluación del
paciente a fondo con el objetivo de generar cambios de
comportamiento, diseñado para mejorar el bienestar físico y
psicológico de las personas con enfermedad respiratoria
crónica y para promover la adherencia a largo plazo a los
comportamientos que mejoran la salud “.
REHABILITACION PULMONAR, AUTOTRATAMIENTO
Y ASISTENCENCIA INTEGRAL EN LA EPOC
Rehabilitación
Educación sanitaria Educación sanitaria y
Rehabilitación
pulmonar autotratamiento
y autotratamiento pulmonar
-- Aporta
No se hauna demostrado
mejora en - Reduce las de
- Una intervención
cuanto a educación
que la la disnea, el autotratamiento
hospitalizacionesconen los
estado de salud y la comunicación con tenido
pacientes que han un
sanitaria
toleraciónporal sísola sea
ejercicio profesional de la salud mejora el
una de
estado exacerbación reciente
salud y reduce las
en loseficaz
pacientes (≤ 4 semanas
estables. hospitalizaciones y lastras la en
visitas
(Nivel de evidencia C) servicios de urgencias
hospitalización previa)
(Nivel de evidencia A).
(Nivel dede
(Nivel evidencia
evidenciaB)B).
REHABILITACION PULMONAR, AUTOTRATAMIENTO
Y ASISTENCENCIA INTEGRAL EN LA EPOC
PROGRAMAS DE
ASISTENCIA
INTEGRADA
Hasta el momento no se
ha demostrado que la
asistencia integrada y la
teleasistencia de salud
tengan un efecto
beneficioso.
(Nivel de evidencia B)
CUIDADOS DE APOYO, PALIATIVOS, TERMINALES Y DE
CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES
• La EPOC es una enfermedad muy
sintomática y tiene muchos
elementos, como la fatiga, la
disnea, la depresión, la ansiedad y
el insomnio, que requieren
tratamientos paliativos de carácter
sintomático.
• El objetivo de los cuidados
paliativos es prevenir y aliviar el
sufrimiento.
CUIDADOS DE APOYO, PALIATIVOS, TERMINALES Y DE
CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES

• Los opiáceos, la estimulación


neuromuscular eléctrica
(NMES), la oxigenoterapia y
los ventiladores que impulsan
aire hacia la cara pueden
aliviar la dificultad
respiratoria
(Nivel de evidencia C)
CUIDADOS DE APOYO, PALIATIVOS, TERMINALES Y DE
CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES

• En los pacientes desnutridos, los


suplementos alimenticios
pueden mejorarla fuerza de
los músculos respiratorios y el
estado de salud global
(Nivel de evidencia B)
CUIDADOS DE APOYO, PALIATIVOS, TERMINALES Y DE
CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES

• La fatiga puede aliviarse


con la educación sanitaria
del autotratamiento, la
rehabilitación pulmonar, el
apoyo nutricional y las
intervenciones
psicosomáticas
(Nivel de evidencia B)
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y apoyo respiratorio
OXIGENOTERAPIA
Oxígeno a largo plazo (>
15horas/día) en pacientes con
insuficiencia respiratoria
crónica aumenta la
supervivencia en los
pacientes con una hipoxemia
grave en reposo.
(Nivel de evidencia A)
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y apoyo respiratorio

OXIGENOTERAPIA
En los pacientes con una EPOC estable y una desaturación
arterial moderada en reposo o con el ejercicio, la prescripción
de oxigenoterapia a largo plazo no aumenta el tiempo
transcurrido hasta la muerte o la primera hospitalización, ni
aporta un beneficio sostenido en cuanto al estado de salud, la
función pulmonar o la distancia recorrida en 6 minutos
(Nivel de evidencia A).
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y apoyo respiratorio
OXIGENOTERAPIA
La oxigenación en reposo al
nivel del mar no descarta la
aparición de una hipoxemia
grave al viajar en avión
(Nivel de evidencia C).
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y apoyo respiratorio
APOYO RESPIRATORIO
La ventilación de presión positiva no invasiva
(NPPV)
Durantemejora la supervivencia
las exacerbaciones sinEPOC:
de la hospitalización
NPPV es enel
pacientes
estándar con hipercapnia
de cuidado diurna
para disminuir pronunciada
morbi-mortalidad
persistente (PaCO₂
en pac. hospitalizados con una ≥exacerbación
52 mmHg) de EPOC
y la insuf.
(Nivel Respiratoria.
de evidencia B).
Intervenciones quirúrgicas
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP)
- Resecan partes de los pulmones para reducir la
hiperinflación.
- Aumenta la presión de retroceso elástico del
pulmón, mejora así las tasas de flujo espiratorio y
reduce las exacerbaciones.
Intervenciones quirúrgicas

TRASPLANTE DE PULMÓN
- 70% de los trasplantes
pulmonares son
trasplantes de pulmón
dobles, el resto son
trasplantes de pulmón
individuales.
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN LA EPOC ESTABLE

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR

- Mejora la supervivencia en los pacientes con un


enfisema grave de lóbulo superior y con una baja
capacidad de ejercicio tras la rehabilitación
(Nivel de evidencia A)
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN LA EPOC ESTABLE

BULLECTOMÍA

- Bullectomía se asocia a una disminución de la


disnea y una mejora de la función pulmonar y la
tolerancia al ejercicio
(Nivel de evidencia C)
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN LA EPOC ESTABLE

TRASPLANTE

- Pacientes con EPOC muy grave, se ha demostrado


que el trasplante de pulmón mejora la calidad de
vida y la capacidad funcional
(Nivel de evidencia C)
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN LA EPOC ESTABLE

INTERVENCIONES BRONCOSCÓPICAS

- Reducen el volumen pulmonar teleespiratorio y


mejoran la tolerancia al ejercicio, el estado de
salud y la función pulmonar a los 6-12 meses
tras el tratamiento.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Y LA
DEPENDENCIA

- Tabaquismo es un ttorno que justifica tto.

- Farmacoterapia 1ra línea: Vareniclina, bupropión de


liberación sostenida, chiclé de nicotina, inhalador de
nicotina, espray nasal de nicotina y parche de nicotina
- ( mínimo 1 medicación).
Tratamiento NO
farmacológico de la EPOC
estable
Terapia de oxigeno
Vigilancia y
seguimiento
Tratamiento de las exacerbaciones
Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de
los síntomas respiratorios que resulta en una terapia adicional.
- Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitadas por varios
factores. Las causas más comunes son las infecciones del tracto respiratorio.
- El objetivo para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es
minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir
eventos posteriores.
- Los agonistas beta inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos
de acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales para
tratar una exacerbación aguda.
Tratamiento de las exacerbaciones
• Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar
(FEV1), la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la
duración de la hospitalización. La duración de la terapia no debe ser
más de 5 -7 días.
• Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de
recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso del
tratamiento y la duración de la hospitalización. La duración de la
terapia debe ser de 5-7 días.
• Mentilxantinas no recomendadas
Clasificación EPOC exacerbado

• Leve (tratado solo con broncodilatadores de acción corta, SABA)


• Moderado (tratado con SABA más antíbíotícs y / o corticosteroides orales)
o
• Grave (el paciente requiere hospitalización o visita la sala de emergencias).
Exacerbaciones severas también puede estar asociado con insuficiencia
respiratoria aguda.
Entorno del tratamiento
• Más del 80% de las exacerbaciones se manejan en una pacientes
ambulatorios con terapias farmacológicas que incluyen
broncodilatadores, corticosteroides y Antibióticos
• El tratamiento hospitalario de las exacerbaciones incluye la
asistencia respiratoria (oxigenoterapia, ventilación)
Forma de presentación clínica de exacerbaciones
Sin insuficiencia respiratoria: FR: 20-30rpm; sin el uso de los
músculos accesorios de la respiración; no alteración mental;
hipoxemia mejorado con oxígeno suplementario dado a través
de Venturi máscara 28-35% de oxígeno inspirado (FiO 2); sin
aumento de la PaCO2.

Insuficiencia respiratoria aguda - no amenaza la vida:


FR:> 30rpm ; el uso de los músculos accesorios de la
respiración; no alteración mental; hipoxemia mejorado
con oxígeno suplementario a través de Venturi máscara
25-30% FiO 2; hipercapnia es decir, PaCO 2 aumentado
en comparación con la línea base o elevada 50-60 mmHg.
Forma de presentación clínica de exacerbaciones
Insuficiencia respiratoria aguda - que amenaza la vida:

FR> 30 RPM; el uso de los músculos accesorios de la respiración;


cambios agudos en el estado mental; hipoxemia no mejoró con
oxígeno suplementario a través de la máscara de Venturi o que
requieren FiO 2 > 40%; hipercapnia es decir, PaCO 2 aumentado
en comparación con la línea base o elevadas> 60 mmHg o la
presencia de acidosis (pH ≤ 7,25).
Soporte respiratorio
Terapia de oxigeno. Este es un componente clave del tratamiento hospitalario
de una exacerbación. El oxígeno debe valorarse para mejorar la hipoxemia del
paciente con una saturación de laboratorio del 88-92%.
Una vez que se deposita el oxígeno, los gases de la sangre deben revisarse con
frecuencia para garantizar una oxigenación satisfactoria.

Cánula nasal de alto flujo con oxigenoterapia: En pacientes con insuficiencia


respiratoria hipoxémica aguda, La terapia de oxígeno de alto flujo con cánula
nasal (HFNC) puede ser una alternativa a la terapia de oxígeno estándar.
o ventilación de presión positiva no invasiva.
Soporte ventilatorio: para aquellos pacientes necesitan ingreso
inmediato a la atención respiratoria o intensiva.
El soporte ventilatorio en una exacerbación puede ser provisto por una
vía no invasiva (máscara nasal o facial) o invasiva (tubo orotraqueal o
traqueotomía)
No se recomiendan los estimulantes respiratorios para la insuficiencia
respiratoria aguda
Soporte ventilatorio
Ventilación mecánica no invasiva: El uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI)
se prefiere a la ventilación invasiva (intubación y ventilación con presión positiva)
como modo inicial de la ventilación para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda en pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de EPOC
Ventilación mecánica invasiva
Alta hospitalaria y seguimiento