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“UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA”

Mi Proceso de Atención de enfermería lo he aplicado teniendo como base la


teoría de Virginia Henderson: quien identifica 14 necesidades básicas y
fundamentales que comparten todos los seres humanos, ya que pueden no
satisfacerse en su totalidad ya sea por causa de la enfermedad, o por
factores psicológicos o sociales.

He elegido esta teoría porque considerado algunas de estas necesidades


alteradas en mi paciente; como:

 Necesidad de Beber y comer adecuadamente, esta alterado puesto a


que mi paciente presenta un patron nutriconal alterado, bajo en peso y
talla, Palidez +/+++, Hemoglobina de 8.8 g/dl y hematocrito 26.6%;
I.M.C: 13.6 lo que hace referente a una desnutrición crónica y anemia
moderada por tener deficiente aporte de nutrientes y como sabemos en
las distintas etapas de la vida, se necesitan nutrientes diferentes que
contribuyen a un adecuado crecimiento y desarrollo.
 Necesidad de Movilidad y posturas adecuadas, esta alterado
porque mi paciente presenta un EEDP 68 PUNTOS,
hipoactividad, Interacciones sociales reducidas, disminución de
curiosidad, limitación de las habilidades motoras, inestabilidad
postural; lo que hace referente a un retraso en el crecimiento y
desarrollo.

Pudiendo concluir que el bienestar de mi paciente esta alterado debido a


que sus necesidades se encuentra en disconfort y teniendo nosotros el rol
como futuros profesionales de enfermería de ayudarle a su pronta mejoría.
La valoración se realizó en el Hospital de la Amistad Perú - Korea II-
2 Santa Rosa, Piura, en el servicio de Pediatría el día 16-03-2019. En
dicha valoración se utilizaron las técnicas de: la observación y
examen físico, entrevista, anamnesis, con el fin de conocer en su
totalidad su estado físico actual.
1. DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos: M.Y.B.R


Sexo: Femenino
D.N.I N°: 90831872
Fecha de Nacimiento: 2. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
15/06/2018
Edad: 09 meses
• Anemia moderada
Historia Clínica: 528324
N° de Cuenta : 703418 • Desnutrición crónica
Religión : Católico • Encefalopatía EAD
Fecha de ingreso: 15/03/19 • NAC
Servicio: Pediatría
Numero de cama: 04
Procedencia: Malingas –
Tambogrande
EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL
CUELLO:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: •Simétrico, flexible. Sin tumoraciones
Paciente lactante menor, Afebril, ventilando TORAX:
espontáneamente, con palidez +/+++, •A la auscultación, presencia de subcrepitantes
llenado capilar <2 seg, presenta retraso en el en ambos campos pulmonares.
desarrollo y crecimiento EEDP 68 PUNTOS, •Tórax simétrico, sin tirajes
hipoactividad, disminución en funcionamiento ABDOMEN:
cognitivo, Interacciones sociales reducidas, •A la palpación Blando, depresible, no doloroso.
disminución de curiosidad, limitación de las •No se videncias masas palpables.
habilidades motoras, inestabilidad postural. GENITALES:
CABEZA: •Genitales externos femeninos sin
• Microcefalia, fontanelas normotensas, no anormalidades.
pulsátiles EXTREMIDADES:
CARA: MIEMBROS SUPERIORES
•Simétrica, sin alteraciones. •En manos presencia de uñas cortas y limpias.
OJOS: •Movilización de miembros superiores.
•Pupilas: isocoricas y fotorreactivas, tamaño: •Sello salino en MSI
3mm MIEMBROS INFERIORES:
OIDOS: •Presencia de uñas cortas y limpias.
•Conducto auditivo externo permeable, •Por descartar Pie talo valvo en MII.
pabellón auricular buena implantación
NARIZ: EEDP 68 PUNTOS
•Simétricas, fosas nasales permeables.
BOCA: Signos vitales:
•Labios simétricos, mucosas hidratadas, T°= 37°C FC= 125X’
paladar integro FR= 44X’ SO2= 97%
VALORACION
SEGÚN
PATRONES
FUNCIONALES
PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD

• Antecedentes de enfermedades u otros:


Tipo de parto: cesárea
• Intervenciones quirúrgicas: No presenta
• Alergias y otras reacciones: *fármacos: Niega
• Factores de riesgo:
Consumo de tabaco: no
Consumo de alcohol: no
Consumo de drogas: no
• Estado General: AREG

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Piel:
-Normotérmica, llenado capilar <2 seg
-Coloración: Palidez +/+++
-Sello salino en MSI
-Mucosa oral: hidratadas, paladar integro
-Abdomen Blando/depresible
-Ruidos hidroaereos: normales

PESO: 5.400 kg. Hemoglobina 8.8 g/dl


TALLA: 63 cm (0.63m)
I.M.C: 13.6 Hematocrito 26.6%

Se encuentra con dieta banda + lactancia materna


PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales:
•N° de deposiciones /día: 3 veces - Deposiciones normales.
Hábitos vesicales:
•Frecuencia: 5 veces /día normal

PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

Actividad respiratoria
-Respiración: ventilando espontáneamente
-Ruidos respiratorios: subcrepitantes en ACP.
-Sin tirajes
-SO2:97%
Actividad circulatoria:
-Pulso: 125 x´
-Presencia de S.S. en MSI
EEDP 68 PUNTOS

Hipoactividad, limitación de las habilidades motoras, inestabilidad


postural.
PATRÓN SUEÑO – DESCANSO
•Horas de sueño= 8 horas
•Problemas para dormir: No presenta
•¿usa algún medicamento para dormir?:
No.

PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL

•Despierto, hipoactivo
•Pupilas: isocóricas, fotorreactivas, tamaño: 3mm

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO


TOLERANCIA AL ESTRÉS
•Madre manifiesta; “me preocupa que mi hija esta baja de peso y de
talla, mi familia es de bajos recursos económicos”
PATRÓN ROL- RELACIONES
•Con quien vive: con sus padres
•Fuentes de apoyo: familia
•Interacciones sociales reducidas, disminución de curiosidad

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
•Secreciones anormales en los genitales: ninguno
•Otras molestias: ningunas

PATRÓN VALORES Y CREENCIAS


•Familiar de religión católica, es muy creyente en su religión,
en la cual se apoya en todo momento.
SITUACION PROBLEMA
16/03/2019 10:00 am.

Paciente lactante menor, de sexo Femenino, con iniciales M.Y.B.R de 09 meses de edad en su 2º día
de hospitalización en la cama #04 del Servicio de Pediatría del Hospital de la amistad Perú – Korea II-
2 Santa Rosa.

Se encuentra paciente en compañía de su madre, ventilando espontáneamente, despierta; hipoactivo,


con S.S. en MSI. Al examen físico presenta microcefalia, PC= 40 cm, Palidez +/+++, a la
auscultación, presencia de subcrepitantes en ambos campos pulmonares.

Lactante menor presenta retraso en el desarrollo y crecimiento, hipoactividad, disminución en


funcionamiento cognitivo, Interacciones sociales reducidas, disminución de curiosidad, Limitación de
las habilidades motora, inestabilidad postural.

Madre manifiesta; “me preocupa que mi hija esta baja de peso y de talla, mi familia es de bajos
recursos económicos”

PESO: 5.400 kg.


TALLA: 63 cm (0.63m)
I.M.C: 13.6
EEDP 68 PUNTOS

Al control de signos vitales:


T°= 37°C FC= 125X’
FR= 44X’ SO2= 97%

Exámenes auxiliares:
Hemoglobina 8.8 g/dl
Hematocrito 26.6%
II.- SEGUNDA FASE:
DIAGNÓSTICO

• Patrón nutrición – metabólico:

Es vital que los niños tengan una adecuada nutrición y una dieta
sana para que su potencial de desarrollo sea optimo, por lo tanto,
en mi paciente no se lleva a cabo un óptimo desarrollo por lo que
presenta según mi valoración, bajo en peso y talla, Palidez +/+++,
Hemoglobina de 8.8 g/dl y hematocrito 26.6%; I.M.C: 13.6 lo que
hace referente a una desnutrición crónica y anemia moderada;
siendo la anemia una afección que se caracteriza por la falta de
suficientes glóbulos rojos sanos para transportar un nivel adecuado
de oxígeno a los tejidos del cuerpo., la lactante menor presenta la
anemia por tener deficiente aporte de nutrientes y como sabemos
en las distintas etapas de la vida, se necesitan nutrientes diferentes
que contribuyen a un adecuado crecimiento y desarrollo. Por todo
ello, este patrón se encuentra alterado en mi paciente.
• PATRÓN DE ACTIVIDAD Y
EJERCICIO
Alrededor de los 09 meses el lactante menor ya se
sienta sin ayuda y sostiene bien la espalda; comienza a
parase, en esta etapa las habilidades físicas y de
desarrollo del niño aumentan, como está cada vez más
consciente del mundo que lo rodea, talvez empiece
agarrarse de los muebles, a golpear objetos para oír el
sonido que produce y a adquirir un mayor control de su
cuerpo y de sus acciones, pero en mi paciente presenta
un déficit; es por ello que este patrón se encuentra
alterado en la lactante menor, presentando EEDP 68
PUNTOS, hipoactividad, disminución en funcionamiento
cognitivo, Interacciones sociales reducidas, disminución
de curiosidad, limitación de las habilidades motoras,
inestabilidad postural; lo que hace referente a un
retraso en el crecimiento y desarrollo.
1.Alteración de la nutrición por defecto r/c ingesta inadecuada de
nutrientes e/p Déficit de peso y talla para su edad, I.M.C: 13.6

2.Protección ineficaz r/c anemia e/p hemoglobina 8.8 g/dl, Hematocrito


26.6%, palidez +/+++.

3.Alteración del desarrollo psicomotor r/c efectos de la incapacidad física


e/p retraso para realizar las habilidades típicas de su grupo de edad, EEDP
68 PUNTOS

4. Déficit de la movilidad física r/c retraso en el crecimiento y desarrollo


e/p limitación de las habilidades motoras, inestabilidad postural.

5.Riesgo de caídas R/C déficit de la movilidad física


1.- Alteración de la nutrición por defecto r/c ingesta inadecuada de
nutrientes e/p Déficit de peso y talla para su edad, I.M.C: 13.6

ACTIVIDADES FUNDAMENTO RESULTADO

OBJETIVO

Lactante 1.- Realizar lavado de 1.- Como medida de bioseguridad y evitar las infecciones Lactante menor
menor manos correctamente cruzadas. mejoro su
mejorara su estado
estado 2.- Evaluación del estado 2.- es muy importante el estado nutricional, se deben tomar nutricional.
nutricional nutricional medidas dietéticas apropiadas ya que el déficit del alimento
durante el conlleva a una mala nutrición.
control de
crecimiento 3.- Evaluación del peso y 3.- Las tablas de crecimiento son esquemas de medidas que
y desarrollo talla mensual de acuerdo permiten valorar y comparar el crecimiento del niño con relación a
al control de tabla de un rango estándar.
crecimiento del niño.
4.- Una adecuada información al familiar mejora los cuidados y
4.- Educación a la madre aumenta los conocimientos para una buena mejoría. Los
sobre la importancia de la micronutrientes son necesarios para tener un buen estado
alimentación, y que nutricional.
alimentos puede dar a su
niña, además de la
importancia de los
micronutrientes.
5.- Es importante ofrecer al niño una dieta equilibrada y variada
5.- Vigilar la ingesta de la que contenga todos los nutrientes necesarios para el buen
dieta indicada, ver funcionamiento del organismo.
tolerancia.

6.- Establecer una relación


terapéutica basada en la 6.- Es muy importante la relación terapéutica para así llevar a
confianza y el respeto cabo sin ningún inconveniente nuestras diferentes intervenciones,
además demostrando nuestros valores.
7.- Realizar anotaciones de
enfermería 7.- Es el resumen de todas las intervenciones de la enfermera.
2.- Protección ineficaz r/c anemia e/p hemoglobina 8.8 g/dl, Hematocrito
26.6%, palidez +/+++.
OBJETIVO ACTIVIDADES FUNDAMENTO RESULTADO

Lactante 1.- Realizar lavado de manos 1.- Como medida de bioseguridad y evitar las Lactante menor
menor correctamente infecciones cruzadas. mejoro coloración
mejorara de la piel,
coloración de 2.- Realizar control de 2.- Los signos vitales indican si hay aumento
la piel, funciones vitales alteración dentro del organismo. hemoglobina
aumentara durante el turno.
hemoglobina 3.- Cumplir con el tratamiento 3.- La administración de los medicamentos
durante el médico indicado: ayuda a la evolución de la enfermedad y
turno. administración de Hierro tratarlas de manera oportuna.
Polimatosado 25mg/24hrs,
ácido fólico 0.5mg/12 hrs,
Mucovit B 10 gotas una vez al
día.
4.- Es importante revalorar los exámenes
4.- Revalorar control de Hb, auxiliares para ver el efecto del tratamiento.
Hto,
5.- Una buena alimentación en
concentraciones en este caso sobre anemia,
5.- Coordinar con el servicio facilita el control y establecer valores en los
de nutrición para ofrecer una exámenes auxiliares.
dieta adecuada.
6.- Una adecuada información al familiar
6.- Orientar y aconsejar al mejora los cuidados y calidad de vida dentro
familiar sobre los cuidados del y fuera del hospital.
lactante menor
7.- toda actividad o procedimiento debe ser
7.- Registrar los registrado en las anotaciones de enfermería,
acontecimientos en siendo esto un resumen de todas las
anotaciones de enfermería intervenciones realizadas.
 S = Madre manifiesta; “me preocupa que mi hija esta baja de peso y
de talla, mi familia es de bajos recursos económicos”

 O = Se encuentra paciente en compañía de su madre, ventilando


espontáneamente, despierta; hipoactivo, con S.S. en MSI. Al examen
físico presenta microcefalia, PC= 40 cm, Palidez +/+++, a la
auscultación, presencia de subcrepitantes en ambos campos
pulmonares. Lactante menor presenta retraso en el desarrollo y
crecimiento, hipoactividad, Interacciones sociales reducidas,
disminución de curiosidad, Limitación de las habilidades motoras,
inestabilidad postural.

PESO: 5.400 kg.


TALLA: 63 cm (0.63m)
I.M.C: 13.6
EEDP 68 PUNTOS
Al control de signos vitales:

T°= 37°C FC= 125X’


FR= 44X’ SO2= 97%
Exámenes auxiliares:

Hemoglobina 8.8 g/dl


Hematocrito 26.6%
 A = Diagnósticos de enfermería:
•Alteración de la nutrición por defecto r/c ingesta inadecuada de nutrientes e/p Déficit de peso
y talla para su edad, I.M.C: 13.6
•Alteración del desarrollo psicomotor r/c efectos de la incapacidad física e/p retraso para
realizar las habilidades típicas de su grupo de edad, EEDP 68 puntos
•Protección ineficaz r/c anemia e/p hemoglobina 8.8 g/dl, Hematocrito 26.6%, palidez +/+++.

 P = •Lactante menor mejorara su estado nutricional durante el control de crecimiento y


desarrollo
•Lactante menor mejorara coloración de la piel, aumentara hemoglobina durante el turno.
 I=
 Se estableció buena relación terapéutica.
 Se valora de manera general al paciente.
 Valore y controle las funciones vitales.
 Se le administraron los medicamentos al paciente según indicación médica, poniendo en
práctica los 10correctos.
 Brindamos cuidados de aseo: baño en cama
 Se realizó arreglo de la unidad del paciente.
 Se brindó un ambiente cómodo.
 Se brindó educación a la familia
 Se practicó la asepsia en todo procedimiento.
 Se colaboró con el personal de enfermería comunicando los hechos transcurridos durante la
realización del Proceso de Atención de Enfermería.

 E = La atención brindada fue interdisciplinaria con los miembros de salud del servicio de
Pediatría, teniendo en cuenta los principios éticos como el respeto a la persona, autonomía,
no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.
Se llegó a cumplir con las acciones planificadas en un 80% de acuerdo a las técnicas estudiadas
en los diferentes cursos, lo cual contribuyo a la mejoría del paciente y a evitar complicaciones,
para su pronta recuperación.
 El desarrollo de proceso de atención de enfermería y sus actividades se
llevó a cabo en el Hospital de la amistad Perú – Korea II-2 Santa Rosa,
servicio de Pediatría.
 La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a
las acciones planificadas, por medio de una atención holística al paciente
para su bienestar.
 Se actuó bajo el consentimiento y supervisión de los miembros del equipo
de salud del servicio quienes nos brindaron apoyo para realizar nuestras
acciones en todo momento.
 La niña inició su recuperación nutricional, hubo buena tolerancia,
continuando posteriormente con su alimentación complementaria a base
de papillas y otros alimentos sólidos.
 Se realizará reevaluación de EEDP 4 meses posteriores al diagnóstico
inicial, donde se espera obtener otro resultado normal de acuerdo a su
edad.
 Se indica al familiar continuar con la estimulación en el hogar, también a
mantener asistencia a sala de estimulación.
 Los cuidados programados fueron ejecutados en un 80% gracias al
esfuerzo del equipo de salud; contribuyendo en su bienestar del paciente
y del familiar en todo momento del proceso.
 Finalmente se evidencia que de acuerdo a los cuidados que le brindamos
al paciente, este presenta una progresiva mejoría.