LAPORAN KASUS IGD

dr. Daniar Kris H

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. M

 Usia : 68 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Jenangan

 Agama : Islam

 Tanggal MRS : 28 Juni 2017

 Keluhan Utama :
Sesak nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga
dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu
disertai batuk berdahak, batuk tidak ada darah,
pasien juga mengeluh demam dan nafsu makan
menurun sejak 4 hari yang lalu. Nyeri pada dada
kanan terutama saat menarik nafas.
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Tahun 2015 pernah menjalani program

pengobatan TB namun pasien berhenti
mengkonsumsi OAT setelah + 3 minggu pengobatan.

 Riwayat Pengobatan : saat ini pasien sedang

konsumsi OAT + 2 minggu

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Lemah

 Kesadaran : Compos mentis ( E4V5M6 )

 Tensi : 140/90 mmHg

 Nadi : 105 x/menit, kuat, reguler

 RR : 28 x/menit

 Suhu : 37,6 C
KEPALA  Conjungtiva anemis  / 
 Sklera ikterik  / 
 Pernafasan cuping hidung -
 Sianosis 
LEHER  Pembesaran KGB 
 Deviasi trakea 
THORAX
Cor  Inspeksi : iktus cordis tak tampak
 Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5
midclavicula line sinistra
 Auskultasi : S1 S2 reguler, mur mur  gallop

Pulmo  Inspeksi : bentuk dan pergerakan dinding
dada simetris
 Palpasi : fremitus raba normal
 Perkusi : redup di ICS IV V dextra
 Auskultasi : suara paru dextra vesikuler
melemah, rhonchi +, wheezing 

ABDOMEN  Inspeksi : bentuk normal, supel

 Auskultasi : bising usus normal
 Palpasi : nyeri ulu hati 
 Perkusi : timpani

EKSTREMITAS Akral hangat + , edema 

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
WBC 12,3 x 10³/µL 4.0 - 10.0 x 103/µL
Gran# 10,6 x 10³/µL 2.0 - 7.0 x103/μL
Gran% 85,8 % 50.0% - 70.0%
Hb 14,0 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL
HCT 43,0 % 37.00% - 54.00%
MCV 87,0 fL 80.0 - 100.0 fL
MCH 28,3 pg 27.0 - 34.0 pg
MCHC 32,6 g/dL 32.0 - 36.0 g/dL
PLT 377 x 10³/µL 150.0 - 400.0 x 103/µL
BTA ( SPS ) POSITIF ( ++ )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
 Pasien laki-laki usia 68 tahun datang ke IGD dengan
keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu disertai
batuk berdahak, demam, nyeri dada kanan terutama
saat menarik nafas, nafsu makan turun.

 RPD : pasien pernah menjalani pengobatan TB tahun

2015 namun setelah 3 minggu pasien berhenti
konsumsi OAT
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
lemah, tensi 140/90 mmHg, RR 28x/menit, suhu
37,6 C. Pada perkusi paru didapatkan redup pada
ICS IV V dextra, suara vesikuler melemah pada paru
dextra serta rhonchi di kedua paru.

 Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan

peningkatan leukosit dan granulosit serta pada
pemeriksaan BTA ( SPS ) didapatkan hasil positif (
++ ).
 Dari foto toraks dada di dapatkan gambaran
radioopac pada lapang bawah paru kanan, sudut
costopherincus tumpul serta terdapat infiltrat pada
kedua lapang paru dan peningkatan corakan
bronkovaskuler.
DIAGNOSIS
 TB paru + Efusi Pleura Dextra
TATALAKSANA
 Oksigen 3 L/menit nasal canul
 Infus NaCl 0,9% 16 tetes/menit
 Injeksi Furosemide 1 ampul ( IV )
 Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul ( IV )
 Injeksi Cepraz 2 x 1 ampul ( IV )
FOLLOW UP
 29 juni 2017
S : batuk +, berdahak +, darah -, sesak + berkurang, dada kanan
kadang masih nyeri, demam +, mual-muntah –
O : KU : sedang, Kesadaran : CM
Vital sign : TD : 130/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 26x/menit t
: 37,8 Thorax : Wheezing (-), Rh (+), vesikuler (+↓/+)
A : TB paru + Efusi Pleura Dextra
P : O₂ 3 L/menit
Inf NaCl 0,9% 16 tetes/menit
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Cepraz 2 x 1 amp
FDC 1 x 3 tab/hr
 30 juni 2017
S : batuk +, berdahak +, darah -, sesak + berkurang, dada kanan
kadang masih nyeri, demam - , mual-muntah –
O : KU : sedang, Kesadaran : CM
Vital sign : TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit RR : 24x/menit t
: 37,0 Thorax : Wheezing (-), Rh (+), vesikuler (+↓/+)
A : TB paru + Efusi Pleura Dextra
P : O₂ 3 L/menit
Inf NaCl 0,9% 16 tetes/menit
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Cepraz 2 x 1 amp
FDC 1 x 3 tab/hr
 01 juli 2017
S : batuk +, berdahak +, darah -, sesak + berkurang, demam -,
mual-muntah –
O : KU : sedang, Kesadaran : CM
Vital sign : TD : 120/80 mmHg N : 83 x/menit RR : 22x/menit t
: 37,0 Thorax : Wheezing (-), Rh (+), vesikuler (+↓/+)
A : TB paru + Efusi Pleura Dextra
P : O₂ 3 L/menit
Inf NaCl 0,9% 16 tetes/menit
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Cepraz 2 x 1 amp
FDC 1 x 3 tab/hr
TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS PARU
 Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman (Mycobacterium
tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang
paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
 Pasien TB paru dengan BTA positif akan memberikan
risiko penularan lebih besar dibandingkan pasien TB
paru dengan BTA negatif
 Gejala yang biasa ditemui pada pasien TB paru
adalah
 batuk selama 2-3 minggu atau lebih.

 dahak bercampur darah,

 batuk darah,

 sesak nafas,

 badan lemas,

 nafsu makan menurun,

 berat badan menurun,

 berkeringat malam hari dan demam meriang lebih dari satu

bulan.
 Berdasarkan organ tubuh yang terkena, TB
dibagi menjadi dua yaitu
 TB paru
 TB ekstra paru.

 Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak secara

mikroskopis, TB paru dibagi menjadi dua yaitu
 TB paru dengan BTA positif
 TB paru dengan BTA negatif.
 Berdasarkan riwayat pengobatan, TB paru
dibagi menjadi :
 kasus baru,
 kasus kambuh (relaps),

 kasus setelah putus berobat

 kasus setelah gagal (failure),

 kasus lain.
PENGOBATAN TB
 Tablet FDC untuk dewasa terdiri tablet 4FDC dan
2FDC.
 Tablet 4FDC mengandung 4 macam obat yaitu: 75 mg
Isoniasid (INH), 150 mg Rifampisin, 400 mg
Pirazinamid, dan 275 mg Etambutol.
 Tablet 2 FDC mengandung 2 macam obat yaitu: 150
mg Isoniasid (INH) dan 150 mg Rifampisin.
 Untuk melengkapi paduan obat kategori II tersedia
obat lain yaitu: tablet etambutol @400 mg dan
streptomisin injeksi (vial @750 mg).
Berat Badan Fase Intensif tiap Fase Lanjutan 3x
hari selama 56 seminggu 16
hari minggu
30-37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC
38-54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC
55-70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC
> 71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC
 Tablet FDC untu anak-anak terdiri dari tablet 3FDC
dan 2FDC.

 Tablet 3FDC mengandung 3 macam obat antara lain:

30 mg INH, 60 mg Rifampisin, dan 150 mg
Pirazinamid.

 Tablet 2FDC mengandung 2 macam obat yaitu: 30 mg

INH dan 600 mg Rifampisin.
Berat Badan Fase Intensif tiap Fase Lanjutan
hari selama 2 bln tiap hari selama
4 bln
< 7 kg 1 tablet 3FDC 1 tablet 2FDC
8-9 kg 1,5 tablet 3FDC 1,5 tablet 2FDC
10-14 kg 2 tablet 3FDC 2 tablet 2FDC
15-19 kg 3 tablet 3FDC 3 tablet 2FDC
20-24 kg 4 tablet 3FDC 4 tablet 2FDC
25-29 kg 5 tablet 3FDC 5 tablet 2FDC
EFUSI PLEURA

 Efusi pleura merupakan penumpukan cairan yang berlebihan

di dalam rongga pleura berupa transudat atau eksudat
 Efusi Transudat dapat disebabkan oleh biasanya disebabkan
oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru.
Seperti kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis),
syndroma vena cava superior, tumor.
 Efusi Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia,
tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen. Kanker,
tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat,
asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa
contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura
eksudativa.

 Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor,

trauma, infark paru dan tuberkulosis.
No Transudat Eksudat
1 Uji Rivalta Negatif Positif
2 Protein < 30 gr % > 30 gr %
Protein c p./protein < 0,5 > 0,5
plasma
3 Berat jenis < 1, 016 > 1,016
4 LDH < 200 iu > 200 iu
Ratio LH c.pl/LDH < 0,6 > 0,6
plasma
5 Leukosit < 1000 / m3 > 1000 /m3
Diff. Count leukosit > 50 % limfosit / > 50 % limfosit
MN (Tb,Keganasan)
> 50 % PMN
(radang akut)

6 pH <7,3 < 7,3

GEJALA KLINIS

 Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa

menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun
penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada
(biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika
penderita batuk atau bernafas dalam)
 Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: batuk,
cegukan, pernafasan yang cepat,dan nyeri perut
DIAGNOSA
 Diagnosis dapat ditegakkan berasarkan anamnesa teliti dan pemeriksaan fisik yang
baik, foto thorak PA dan lateral dapat membantu diagnosa, sedangkan diagnosis
pasti ditegakkan melalui punksi, biopsi, dan analisis cairan pleura.
 Pada pemerikasaan fisik thoraks ditemukan:
 Inspeksi:
 Dinding dada simetris / asimetris

 Sela iga melebar

 Cembung

 Gerakan menurun kesisi yang sehat

 Palpasi
 Gerakan fremitus suara menurun.

 Perkusi:
 Redup, garis Ellis Domoiseau (+)

 Auskultasi:
 Pada bagian yang sakit, suara napas menurun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Rontgen dada

merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis

efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Gambaran Efusi
pleura akan tampak sbb:
 Cairan pleura tampak berupa perselubungan hemogen menutupi struktur paru
baeah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung

 Perselubungan berjalan dari lateral atas e arah medial bawah

 Kadang-kadang tampak mediastinum terdorong ke arah kontralateral.

 CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
 USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan

yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

 Torakosentesis

 Biopsi dan Analisa cairan pleura

 Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul