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EPIDEMIOLOGÍA

SOCIAL
MARIO PARADA LEZCANO
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

2005
• epidemiología de los factores de riesgo :

determinantes de la salud individual


FR aislados de enfermedades específicas

• epidemiología social :

búsqueda e identificación de características


colectivas de las comunidades y sociedades que
determinan estados poblacionales de salud,
enfermedad y bienestar
• Teoría miasmática : • Teoría del germen :

Las enfermedades Las enfermedades son


son provocadas por
provocadas por
emanaciones de los
aires, aguas y lugares agentes específicos

medidas para
enfrentar causalidad “balas mágicas”
ambiental y social
Teorías de la distribución de
enfermedades en poblaciones
• Comprensión diversa de la causalidad :

ej. exceso riesgo mujeres negras de contraer VIH/SIDA

- teoría de los factores de riesgo : por malas


conductas, predisposición genética

- teoría ecosocial : por inequidades (encarnación-


embodiment)
Teoría ecosocial de distribución de las
enfermedades y fenómenos de salud
• Integración de teorías biológica y
sociológica en una perspectiva
dinámica, histórica y ecológica para la
comprensión de los determinantes de
los procesos de salud-enfermedad en la
población
• principal objeto de estudio : efectos de
las desigualdades sociales en salud
• Concepto central : embodiment (encarnación
o corporización)

las personas incorporan biológicamente –


desde la concepción a la muerte- el mundo
material y las experiencias sociales que
viven, corporización que se expresa en
patrones poblacionales de salud, enfermedad
y bienestar
• Vías de encarnación
– formas de distribución social del poder y la
propiedad, con sus respectivos patrones de
producción y consumo
– límites y posibilidades de nuestra biología,
moldeada por la historia evolucionaria de nuestra
especie, nuestro contexto ecológico y las
trayectorias individuales de desarrollo biológico y
social

Estos factores en conjunto estructuran


desigualdades en la exposición, susceptibilidad y
resistencia a los procesos y agentes patogénicos,
a través del curso de vida (TRAYECTORIA).
vías biológicas en un contexto social
• organización del trabajo, aislamiento social,
ansiedad, inseguridad, sensación de falta de
control sobre la propia vida
respuesta de estrés psicobiológico
cronificado procesos
– neuroendócrinos (cortisol, catecolaminas,
insulina,etc)
– metabolismo autonómico (funciones CV,
respiratoria, renal,motilidad
gastrointestinal,etc)
– inmunes (inmunoglobulinas,
subpoblaciones linfocitarias, citokinas)
Ejes temáticos de la epidemiología social
• desigualdades sociales y salud; gradiente social de
salud-enfermedad (entre e intra países y regiones)
• vida temprana
• perspectiva de curso de vida
• estructura y dinámica económicas (ej. desempleo)
• ambiente de trabajo
• transporte
• apoyo social y cohesión social
• alimentación
• Pobreza, exclusión social y discriminación
• patrones socialmente determinados de
comportamientos individuales de salud
Posición socio-económica

Condiciones Educación y Condiciones Ingreso y


intrauterinas condiciones de trabajo e satisfacción de
ambientales ingreso necesidades

nacimiento infancia adultez vejez

BPN, retardo de Tabaquismo / Estrés laboral Atención médica


crecimiento Dieta / ejercicio inadecuada

Limitación
ATE Enf CV
funcional

Perspectiva de curso de vida sobre influencia socio-económicas en enf CV


Fuente : John Lynch and George Kaplan, en Ichiro Kawachi (ed. ) Social Epidemiology, OUP, 2000, p. 28
Ambiente
socioeconómico del
Ambiente
niño
socioeconómico del adulto

Educación
Salud-enfermedad
en la adultez

Comportamiento de
Comportamiento de
salud en la vida
salud en infancia y
adulta
adolescencia

Desarrollo de capital
de salud
Estructura
Social

Trabajo Lo SNA
psíquico Neuro-
Endocrino
Ambiente Inmune
Social
Comportamiento
Vida de salud
temprana
Fisiopato-
logía

Cultura
Enf. coronaria
Diabetes mellitus
Bienestar
Genes
ALGUNAS EVIDENCIAS
Factores Sociales determinantes de la salud: un ejemplo

Desigualdades
Sociales Identidad
De 0 a 18 años
• Habitación
• Educación Expectativas
• Aceptación social Realidad
• Trabajo Disonancia
• Ingresos A través
de la vida Realidad / Expectativas

Transformación a
Diversas señales biológicas
desigualdades
• Inequidad
• Oportunidades
limitadas Interacción Formación Placa
• Inestabilidad Endotelial Ateroesclerótica
laboral
Lípido - vascular
• Discriminación
social
PATRONES MUNDIALES DE COMPARACIÓN

• Pobreza y marginación
• Ámbitos urbano y rural
• Posición social
• Género
• Contexto social y políticas sociales

“Los más ricos, educados, poderosos y sanos de la


sociedad tienen una capacidad muy superior para mejorar
su propia salud en comparación con los más pobres, y
este patrón persiste en el tiempo y en todos los lugares”.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


POBREZA Y MARGINACIÓN

El gradiente socio económico

• La evidencia: persistente hallazgo de que mayores


niveles de estatus socioeconómico se asocian
directamente con menores niveles de mortalidad y
morbilidad.
• Sociedades prósperas, con distribución más equitativa
de la riqueza, tienen poblaciones más saludables, lo
cual es independiente de su gasto en salud.

Fuente: David A. Kinding: Purchasing Population Health. 1997


Esperanza de vida al
nacer según sexo y
PNB percápita en
países selecciona-
dos. 1995-96.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la


salud. OPS. 2002
Cambios en la expectativa de vida y en la pobreza
en 12 países europeos

Fuente: Salud y sociedad. Minsal, 1998.


Ciclo de la pobreza y salud

Fuente: Adam Wagstaff. Poberty and health sector inequalities. 2002


Relación entre inequidad en los ingresos y tasas de
mortalidad ajustadas por edad en 50 estados de EEUU. 1996

Fuente: Social epidemiology. 2000


Tendencias de la desigualdad del ingreso en países
seleccionados, 1960-1992.

Fuente:Desafío a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción. OPS. 2002.


AMBITOS URBANO Y RURAL

Indicadores del estado de salud según localización


geográfica de residencia, Sudáfrica. 1993

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


ESTRATIFICACIÓN SOCIAL

• Las posiciones sociales derivan de un contexto social


concreto, lo que significa que las clasificaciones de la
posición social varían entre sociedades con distintas
estructuras industriales o económicas.

• En todas las sociedades, los recursos más valorados


(propiedad, poder, prestigio y salud) se distribuyen de
manera desigual entre las distintas posiciones
sociales.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


ESTRATIFICACIÓN SOCIAL

• Pueden existir contextos sociales en los que su


ordenamiento intrínseco se considera justo o
tolerable, por ejemplo, la posición en la escala laboral
o el logro educativo, pero cuya asociación con
desventajas en otros resultados finales importantes
tales como el estado de salud despierta sospechas
sobre su equidad.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


POSICIÓN SOCIAL

Jerarquía como factor subyacente causal


Las observaciones científicas sugieren la
existencia de un proceso causal subyacente,
relacionado con la jerarquía, que se expresa a
través de distintas enfermedades.
Las patologías concretas que matan la gente
serían simplemente vías o mecanismos
alternativos para obtener ese fin, en lugar de
“causas” de enfermedad y muerte. El factor
esencial es algo distinto.
Fuente: R. G. Evans; M. L. Barer y T. R. Marmor. Why are some People Healthy and Others not? .
Aldine de Gruyter. 1994
Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria, según
jerarquía y factores de riesgo (estandarizadas por edad)

4.0
4.0

3.2
3.0

2.1 Factores de
2.0
Riesgo
Sin explicación
1.5 Otros
Presión arterial
Tabaquismo
1.0
1.0 Colesterol

Directivos Ejecutivos Empleados Otros

Fuente : G. Rose and M. Marmot. British Heart Journal 1981: 13-19


Mortalidad por clases sociales. Hombres 15-64 años.
Inglaterra y Gales 1911-1981

CLASES SOCIALES

AÑOS PROFESIONALES ADMINISTRADORES TRABAJADORES SEMI NO


ESPECIALIZADOS ESPECIALIZADOS ESPECIALIZADOS
Y NO MANUALES

1911 88 94 96 93 142
1921 82 94 95 101 125
1931 90 94 97 102 111
1951 86 92 101 104 118
1961 76(75) 81 100 103 143(127)
1971 77(75) 81 104 114 137(121)
1981 66 76 103 116 166

MARMOT (1986) Y OPCS (1978)


GÉNERO

Participación política y tasas de mortalidad en mujeres.


EEUU, 1997.

Fuente: Salud y sociedad. Minsal, 1998.


Probabilidad de morir entre los 15 y 59 años, según estado
de pobreza y sexo, en países seleccionados. 1990

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de
ingreso. Estados Unidos, 1979-89.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


CONTEXTO SOCIAL Y POLÍTICAS SOCIALES

Educación
El nivel de instrucción se relaciona positivamente
con nivel de salud, con la autopercepción de
buena salud y con las ausencias laborales (como
indicador de mala salud).

La educación aumenta las oportunidades de


acceso al trabajo y seguridad en él; prepara a la
gente para controlar los acontecimientos de su
vida. Todos ellos son factores claves que
influencian la salud.
Niveles de exclusión de la protección social en salud en
América Latina y el Caribe

Indicador Año de Estimación de Población


referencia
excluidos excluida

% Miles

De cobertura
Población sin seguro de salud 1995 46,0 217.779

De acceso

Económico (combinado) 1989 – 1994 27,0 121.245

Geográfico 1995 22,0 107.013

De infraestructura
Escasez de camas hospitalarias 1996 55,3 267.537

De procesos

Nacimientos no atendidos por 1996 17,0 83.558


personal entrenado

Fuente: Elaboración sobre la base de niveles de exclusión de la protección social en salud en América Latina y el
Caribe, OIT/OPS, México, 1999.
Indice de Kakwani en el gasto de la asistencia
sanitaria de algunos países de ingresos alto. 1980-87

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


Esperanzas de Vida y Tasas de Mortalidad de los países por
categorías de desarrollo. 1995-2000

CATEGORIA DE POBLACIÓN INGRESOS EXPECTATIVA MORTALIDAD MORTALIDAD


DESARROLLO (MILL EN 1999) ANUALES DE VIDA INFANTIL
MEDIOS (US$) (AÑOS) < 5AÑOS x1000NV

Países menos adelantados 643 296 51 100 159


Otros países de bajos 1.777 538 59 80 120
ingresos
Países de ingresos 2.094 1.200 70 35 39
medios-bajos
Países de ingresos 573 4.900 71 26 35
medios-altos
Países de ingresos 891 25.730 78 6 6
altos
África subsahariana 642 500 51 92 151

Fuente : Macroeconomía y salud: Invertir en salud en pro del desarrollo económico. Organización
Mundial de la Salud. Ginebra. 2001.
Ingreso similar, distinto Índice de Desarrollo Humano
PAIS PIB PER IDH EXPECTATIVA ALFABETISMO MORTALIDAD
CAPITA RANKING DE VIDA (AÑOS) DEL ADULTO INFANTIL

PIB PERCAPITA ENTRE US$ 400 Y 500


SRI LANKA 500 90 71.2 89 24
NICARAGUA 400 106 65.4 78 53
PAKISTAN 400 132 58.3 36 99
GUINEA 500 173 43.9 27 135
PIB PERCAPITA ENTRE US$ 1.000 Y 1.100
ECUADOR 1.010 74 66.2 87 58
JORDAN 1.060 98 67.3 82 37
EL SALVADOR 1.090 112 65.2 75 46
CONGO 1.040 123 51.7 59 83
PIB PERCAPITA ENTRE US$ 2.300 Y 2.600
CHILE 2.360 38 71.9 94 17
MALASYA 2.520 57 70.4 80 14
SUD AFRICA 2.540 93 62.2 80 53
IRAQ 2.550 100 65.7 63 59

Nota: El Indice de Desarrollo Humano es un indicador compuesto por la expectativa de vida, la


educación y el ingreso como paridades en el poder de compra (Programa de Desarrollo de las
Naciones Unidas . 1994)
VALORACIÓN DE LA EQUIDAD
DE LOS RESULTADOS DE SALUD

Diferencia de los
resultados en materia de
salud

Potencialmente
Inevitables
evitables

Aceptables Inaceptables e
injustas
¿POR QUÉ NOS PREOCUPA LA EQUIDAD?

• Refleja nuestra preocupación por la justicia y la ética.


• Refleja el compromiso con los principios de los
derechos humanos, derecho a la salud, derecho a
otros relacionados, como un estandar de vida decente,
educación, libertad, a no ser discriminado,
participación, etc. (enfoque igualitario)

•“La mejor forma de considerar la equidad en el campo de


la salud no es como un objetivo social en sí mismo y
aislado, sino como algo inherente a la búsqueda más
amplia de justicia social”.

FUENTE: Desafíos a la falta de equidad en la salud. OPS. 2002


THE PEN’S PARADE
2.1
10%
1.8

1%

30% 0.9
1.6km

0.3
25% 24%

60 59 54 36 30 15 0
59’50’’ 1.7%
CHILE EN EL RANKING MUNDIAL DE SALUD
Salud del menor de 5 ( OMS, INFORME 2000 )
1
años

Desempeño sanitario 23

Nivel de salud 32
Consecuencia SNS
Desempeño Gobal 33

Logro de metas 33

Capacidad de
45
respuesta Reformas 1982
Rango de capacidad
103
de respuesta

Equidad financiera 168

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180


posición (1-210)
MUY BUENA ATENCION DE MENORES DE CINCO AÑOS
MUY INEQUITATIVO DESEMPEÑO DE LA SALUD CHILENA
Evolución de la distribución del ingreso autónomo
según decil de ingreso autónomo per cápita por hogar.
Chile, 1987 – 2003 (porcentajes)

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003


1,8 1,4 1,5 1,3 1,3 1,2 1,1 1,2
3,0 2,7 2,8 2,7 2,6 2,5 2,6 2,7
3,9 3,6 3,7 3,5 3,5 3,5 3,7 3,6
4,9 4,5 4,6 4,6 4,5 4,5 4,5 4,7
5,7 5,4 5,6 5,5 5,4 5,3 5,7 5,5
6,9 6,9 6,6 6,4 6,3 6,4 6,5 6,6
8,2 7,8 8,1 8,1 8,2 8,3 7,9 8,3
11,0 10,3 10,4 10,6 11,1 11,0 10,5 10,8
16,1 15,2 14,8 15,4 15,5 16,0 15,2 15,3
38,7 42,2 41,9 41,9 41,6 41,3 42,3 41,2
21,6 30,1 27,9 32,2 32,0 34,4 38,5 34,3
3,5 3,3 3,5 3,5 3,5 3,6 3,1
0,58 0,57 0,58 0,57 0,58 0,58 0,57
vo del Gasto Social 2000. Informe Ejecutivo. Mideplan, Julio 2000 - Casen 2003
SEN 1990-2000. Datos 1987: CEPAL - CASEN 1987.
Países con más mala distribución del
ingreso en el mundo.
Informe PNUD 2004
% DE POBLACIÓN SEGÚN INGRESO O CONSUMO
Países Año Coef. Gini 10% más bajo 10% más alto
1 Namibia 1993 70,7 0,5 64,5
2 Botswana 1993 63,0 0,7 56,6
3 Swazilandia 1994 60,9 1,0 50,2
4 Lesotho 1995 63,2 0,5 48,3
5 Guatemala 2000 48,3 0,9 48,3
6 Repúb. Centroafricana 1993 61,3 0,7 47,7
7 Chile 2000 57,1 1,2 47,0
8 Sudáfrica 1995 59,3 0,7 46,9
9 Brasil 1998 59,1 0,5 46,7
10 Colombia 1999 57,6 0,8 46,5
11 Burkina Faso 1998 48,2 1,8 46,3
12 Nicaragua 2001 55,1 1,2 45,0
13 Sierra Leona 1989 62,9 0,5 43,6
14 Panamá 2000 56,4 0,7 43,3
15 México 2000 54,6 1,0 43,1
16 Honduras 1999 55,0 0,9 42,2
17 Malawi 1997 50,3 1,9 42,2
18 Ecuador 1998 43,7 0,9 41,6
Las 12 peores distribuciones de ingreso en el mundo
N° PAIS COEFICIENTE DE
GINI
1 Namibia 70,7
2 Botswana 63,0
3 Sierra Leona 62,0
4 Rep. Centroafricana 61,3

5 Swasilandia 60,9
6 Brasil 60,7
7 Nicaragua 60,3
8 Sudáfrica 59,3
9 Honduras 59,0
10 Paraguay 57,7

11 Chile 57,5

12 Etiopía 57,2
Países con mejor distribución del ingreso en el mundo.
Informe PNUD 2004
% DE POBLACIÓN SEGÚN INGRESO O CONSUMO
Países Año Coef. Gini 10% más bajo 10% más alto
1 República Eslovaca 1996 25,8 3,1 20,9
2 Dinamarca 1997 24,7 2,6 21,3
3 Eslovenia 1999 28,4 3,6 21,4
4 Bosnia Herzegovina 2001 26,2 3,9 21,4
5 Japón 1993 24,9 4,8 21,7
6 Uzbekistan 2000 26,8 3,6 22,0
7 Macedonia 1998 28,2 3,3 22,1
8 Alemania 2000 28,3 3,2 22,1
9 Suecia 2000 25,0 3,6 22,2
10 República Checa 1996 25,4 4,3 22,4

Estados Unidos 2000 40,8 1,9 29,9


Pobreza y desigualdad a mediados de los años 90
en Latino América.
<<<<<<<<<<

Fuente: Juan L. Londoño y Miguel Szkely, Sorpresas distributivas de una década de reformas: América Latina en los noventa.
América Latina después de las reformas. Revista Pensamiento Iberoamericano, BID. Volumen Extraordinario, 1998.
Tendencias Quinquenales
Mortalidad Neonatal. Chile 1979 - 1999.
100.0
TASAS POR MIL NACIDOS VIVOS

10.0

1.0
1985
1978

1980

1990

1995

2000
AÑOS

Fuente : MINSAL. Política de Salud 1998 y 1999


Mortalidad Infantil por Servicios de Salud. Chile 1999.

16

14

12
Tasas Mortalidad Infantil

10

Servicios de Salud

Fuente: Ministerio de Salud


Desigualdades en el Nivel de Salud. Mortalidad Infantil en
Comunas seleccionadas. Chile 1998

45 42,25

40

35
28,34
30
M Infantil
25

20 14,59
15
7,69
10
2,62
5

0
VITACURA PROVIDENCIA INDEPEND PURRANQUE P.SAAVEDRA

País: 10 por mil


Expectativa de Vida al Nacer en dos comunas
vecinas. Chile 1996 .

Vitacura Mujeres : 84,7 años


Hombres : 78,9 años

Independencia Mujeres : 74,0 años


Hombres : 67,0 años

Expectativa de Vida país 1995-2000: 75,2 años


Distribución de la población por quintil de ingreso
según percepción del estado de salud. 2000.

100% 7 3 6,1 7,5 8,6 9,4


17,4

27,5 25,3
80% 29,8 30,2
33,5

60%
Mala y muy mala
79,6
Regular
40%
65,5 68,6
62,7 61,2
Muy buena y buena
57,1

20%

0%
Total V IV III II I
Fuente: Mideplan 2001.
Tasa Mortalidad General Mayores19 años, según
escolaridad. S.S.V.S.A. 1992 - 1994

20
TASA POR 1000 HAB.

18
16
14
12

10
8
6
1992
4
1993
2
0 1994
SUPERIOR MEDIA INC. BASICA

ESCOLARIDAD

Fuente: “Inequidades en la muerte.El nivel educacional como factor determinante de


la salud”. Mc Coll, Fuentes y cols. XV Jornadas Chilenas de Salud Pública. 1995
Esperanza de vida a los 20
años de edad según nivel
educativo en Chile, años
seleccionados, 1985-96

Fuente: “Desafío a la falta de equidad en la


salud. De la ética a la acción”.OPS. 2002
Mortalidad Infantil, Mortalidad Neonatal, Mortalidad post NN
según escolaridad de la madre.

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0 Infantil
Post NN
Sin 1a3 4a6 Neonatal
7a9 10 a 13 y
12 más
Fuente: Vega J; Hollstein R; et a.l 1998
Riesgo de morir en la población ocupada de 15-64 años.
Riesgo de morir en la población ocupada de 15-64 años.
Chile 1995

Chile 1995
500.0

450.0

400.0

350.0
tasa por 1000000

300.0

250.0

200.0

150.0

100.0

50.0

0.0
Profesionales, Empleados y Agricultores Servicios Trabajadores
Tecnicos y vendedores manuales y
directivos conductores
Distribución de la población chilena según Subsistema
de Salud. 1999.

3%

23% 11%

63%

Fuente: Ministerio de Salud

FF.AA. Otros Fonasa Isapre


Ingresos según Subsistema de Salud. Chile 1999.
(Cifras en Millones de $ de 1999)

Ingresos Sistema Público Ingresos Sistema Isapre


(SNSS -APS)

2,7 % del PGB 3,1 % del PGB

11.487
13.474
64.791
68.472 112.520
327.639

500.011
276.100

Aporte Fiscal Cotizaciones (7%) Cotización 7% Cotiz.Adicional Voluntaria


Aporte Usuario (Copago MLE) Ingresos de Operación Cotización Adicional 2 % legal Aporte Adicional

Fuente: Ministerio de Salud


INFORME PNUD 2004

Chile 2001

Gasto Público en salud 2,9% PIB (41,5%)

Gasto Privado en salud 3,9% PIB (58,5%)

Gasto Total 6,8% PIB (100%)

Gasto Percápita 792 US$ (100%)

Gasto Percápita público 329 US$

Gasto Percápita privado 463 US$


Reaseguro en el sector público de Salud. Chile 1998.

90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Con. P. Morb. Espec. Hosp. I.Q. Urgencia

Beneficiarios SNSS Usuarios del SNSS (público + privado)

Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%)

Fuente: MINSAL (Dinred) 1998