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Sepsis: “Estado del arte”

Dr. Ramón Iván De Dios Pérez


Historia
• Egipto 1200 A.C.
• “Ukhedu” material que contenía
el intestino y que podía
contaminar el “ryt”
• Uso de miel en heridas para
evitar infecciones

Johan Sebastián Hernández Botero and María Cristina Florián Pérez ;The History of Sepsis from
Ancient Egypt to the XIX Century, Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge, Prof. Luciano
Azevedo . 2012
Historia
• Grecia 490 A.C.
• Surge el termino σηψις (sepsis)
que significa descomposicion
• Aparece por primera vez en la
Ilíada de Homero en el cantico 24

Johan Sebastián Hernández Botero and María Cristina Florián Pérez ;The History of Sepsis from
Ancient Egypt to the XIX Century, Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge, Prof. Luciano
Azevedo . 2012
Historia
• Hieronymus Brunschwig en 1497
comenta “intoxicación de la
sangre por pólvora”

• Dominic Jean Larrey (1766 -


1842) propuso amputacion para
evitar gangrenas

Johan Sebastián Hernández Botero and María Cristina Florián Pérez ;The History of Sepsis from
Ancient Egypt to the XIX Century, Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge, Prof. Luciano
Azevedo . 2012
Historia
• Girolamo Fracastoro (1478 –
1553) es quien regresa el termino
a la medicina en su texto De
“Contagione et Contagiosis
Morbis”

Johan Sebastián Hernández Botero and María Cristina Florián Pérez ;The History of Sepsis from
Ancient Egypt to the XIX Century, Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge, Prof. Luciano
Azevedo . 2012
Historia
• 2002 declaración de Barcelona
• Inician la “Surviving Sepsis
Campaign”
• Auspiciado por Ely Lilly
• 2004 aparecen las Guías de
manejo
• Promoción de Xigris
Magnitud
• Es la 11ª causa de muerte en USA

• Es la condición mas costosa para


los hospitales a nivel mundial

Chanu Rhee, M.D., Shruti Gohil, M.D., M.P.H., and Michael Klompas, M.D., M.P.H. Regulatory
Mandates for Sepsis Care — Reasons for Caution N Engl J Med 2014; 370:1673-1676
Magnitud

Chanu Rhee, M.D., Shruti Gohil, M.D., M.P.H., and Michael Klompas, M.D., M.P.H. Regulatory
Mandates for Sepsis Care — Reasons for Caution N Engl J Med 2014; 370:1673-1676
Magnitud
Magnitud
Magnitud
Magnitud
• En USA la sepsis severa es el 2%
y la mitad ingresa a UCI
• 750,000 casos por año
• Mundialmente 19’000,000 de
casos nuevos al año

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D. Severe Sepsis and Septic Shock;
n engl j med 369;9 august 29, 2013
Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D. Severe Sepsis and Septic
Shock n engl j med 369;9 august 29, 2013
Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D. Severe Sepsis and Septic
Shock n engl j med 369;9 august 29, 2013
Guías

Ultima
actualización en
2016
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Definiciones

Sepsis Grave
Definición actual
• Sepsis: Disfunción orgánica que pone en peligro la vida,
secundaria a una respuesta irregular del huésped ante una
infección

• Choque séptico: Sepsis con disfunción celular / metabólica y


circulatoria asociado con un mayor índice de mortalidad

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287


METAS 3 HORAS METAS 6 HORAS
• Medir los niveles de lactato sérico • (Grado 1C):
• Realizar cultivos antes de iniciar – PVC 8-12 mm Hg
antibióticos – PAM≥65 mm Hg
– DMH ≥0.5 mL/kg/h
• Administrar antibióticos de amplio
– Saturacion venosa central (vena
espectro cava superior) o venosa mixta 70%
• Administrar cristaloides 30 ml/kg en o 65%, respectivamente
caso de hipotensión o lactato
≥4mmol/L
Hydrocortisone in Septic Shock
(CORTICUS)

Sprung et al. N Engl J Med. 2008;358:111-124


Prone Position in ARDS

Guerin et al. N Engl J Med. 2013;268:2159-2168


Estudios
• ProMISe • SEPSISPAM
• ARAISE
• ProCESS

Donald M. Yealy, M.D., John A. Kellum, M.D., David T. Huang, M.D. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for
Early Septic Shock. Nejm March 18, 2014,
Delaney, Anthony P; Peake, Sandra L. The Australasian resuscitation in sepsis evaluation (ARISE) trial statistical analysis
plan. Critical Care and Resuscitation, Vol. 15, No. 3, Sept 2013
Power GS1, Harrison DA, Mouncey PR, Osborn TM, Harvey SE, Rowan KM. The Protocolised Management in Sepsis
(ProMISe) trial statistical analysis plan. Crit Care Resusc. 2013 Dec; 15(4):311-7
Estudio multicentrico internacional que aun se esta llevando a
cabo para diferenciar la mortalidad entre pacientes con
choque séptico y sepsis severa manejados con EGDT (early
goal-directed therapy) vs terapia convencional en los servicios
de urgencias

Delaney, Anthony P; Peake, Sandra L. The Australasian resuscitation in sepsis evaluation (ARISE) trial statistical analysis
plan. Critical Care and Resuscitation, Vol. 15, No. 3, Sept 2013
Donald M. Yealy, M.D., John A. Kellum, M.D., David T. Huang, M.D. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for
Early Septic Shock. Nejm March 18, 2014,
Donald M. Yealy, M.D., John A. Kellum, M.D., David T. Huang, M.D. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for
Early Septic Shock. Nejm March 18, 2014,
Donald M. Yealy, M.D., John A. Kellum, M.D., David T. Huang, M.D. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for
Early Septic Shock. Nejm March 18, 2014,
Recomendaciones Actuales
• Antibióticos intravenosos tan pronto se reconoce la patología o
dentro de la primera hora

• Antibióticos de amplio espectro uno o mas antimicrobianos


para cobertura de múltiples microorganismos.
Resucitación inicial
• Resucitacion hídrica con cristaloides a 30 ml/kg de peso dentro
de las primeras tres horas

• Continuar manejo de liquidos acorde al estado hemodinámico


del paciente

• Considerar albumina solo cuando se considere que el paciente


requerirá de grandes cantidades de volumen
Presión arterial
• Se recomienda mantener la Presión Arterial Media en 65
mmHg en pacientes con choque séptico que requieran
vasopresores
• Si el estado de choque no resuelve se recomienda hacer
evaluación hemodinámica y determinar el tipo de choque del
paciente

• Monitoreo constante del lactato sérico como marcador de


hipoperfusión tisular
• Iniciar insulina cuando mas de dos determinaciones de glucosa
sean >180 mg/dl.
• Mantener la glucosa >110 y < 180 mg/dl.
• Monitoreo de la glucosa cada hora o cada 2 horas hasta que se
logre control y mientras tenga insulina en infusión
posteriormente cada 4 horas.
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
Andrea Morelli, MD; Christian Ertmer, MD; MartinWestphal, MD; Effect of Heart Rate Control With Esmolol on
Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA. 2013;310(16):1683-1691.October 9,
2013
OBESITY AND ONE-YEAR OUTCOMES IN OLDER AMERICANS WITH
SEVERE
SEPSIS
• 1404 hospitalizaciones con sepsis
severa ancianos con medicare
• Separados en grupos según su
IMC
• Determinar mortalidad por grupo
de peso

Prescott, Hallie C.; Chang, Virginia W.; O’Brien, James M. Jr Obesity and 1-Year Outcomes in Older
Americans With Severe Sepsis Crit Care Med. 2014;42(8):1766-1774. August 2014
Los pacientes obesos y severamente obesos tenían una mortalidad
menor a los demás grupos (P<0.01) pero generaron mayores costos
(P<0.01)
Prescott, Hallie C.; Chang, Virginia W.; O’Brien, James M. Jr Obesity and 1-Year Outcomes in Older
Americans With Severe Sepsis Crit Care Med. 2014;42(8):1766-1774. August 2014
Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and
septic shock from the first hour

• Estudio de cohorte de 28,150 • Aumento en la probabilidad de


pacientes con sepsis severa y morir tiempo dependiente al
choque séptico retraso en terapia antibiótica

• Mortalidad total de 29,7%

Ferrer R1, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe
sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement
program. Crit Care Med. 2014 Aug;42(8):1749-55
Increased fluid administration in the first three hours of sepsis
resuscitation is associated with reduced mortality

• 594 pacientes sometidos a un • 2085 mL (940-4080) vs. 1600 mL


análisis la cantidad promedio de (600-3010), p=0.007. asociado a
liquidos administrados en las una disminucion de la mortalidad
primeras tres 3 horas para los hospitalaria [odds ratio 0.34 (95%
sobrevivientes egresados vs. los CI, 0.15 to 0.75), p=0.008].
que fallecieron fue

Sarah J. Lee, MD, MPH; Kannan Ramar, MBBS, MD Increased fluid administration in the first three hours of
sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a retrospective cohort study chest.13-2702.. 2014
May 22
Sarah J. Lee, MD, MPH; Kannan Ramar, MBBS, MD Increased fluid administration in the first three hours of
sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a retrospective cohort study chest.13-2702.. 2014
May 22
Pierre Asfar, M.D., Ph.D., Ferhat Meziani, M.D., Ph.D., High versus Low Blood-Pressure Target in Patients
with Septic Shock March 18, 2014,
Pierre Asfar, M.D., Ph.D., Ferhat Meziani, M.D., Ph.D., High versus Low Blood-Pressure Target in Patients
with Septic Shock March 18, 2014,
• 779 PACIENTES • LA UNICA DIFERENCIA
ALEATORIZADOS SIGNIFICATIVA FUE LA REDUCCION
• GRUPO VASOPRESINA DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN EL
• GRUPO NOREPINEFRINA GRUPO VASOPRESINA (P >0,0001)
• COMPARACION DE
EFECTOS
CARDIOPULMONARES

Anthony C. Gordon , MD ; Nan Wang , PhD ; Keith R. Walley The Cardiopulmonary Effects of Vasopressin
Compared With Norepinephrine in Septic Shock CHEST 2012; 142(3):593–605