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"AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA

CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD"

HISTORIA CLINICA : FILIACIÓN Y PERFIL DEL PACIENTE


 DOCENTE:
- Dr. VÁSQUEZ TIRADO, GUSTAVO

 INTEGRANTES:
- CAMPOS ASMAT, CESAR
- CARHUALLAY LOPEZ, LESLIE
- CARPIO SUÁREZ, ANDREA
- CARRION GARCIA, CIRO
- CASTAÑEDA PAREDES, VALERIA
- CASTAÑEDA TORRES, JULISA

 CICLO: Sexto
DOCUMENTO DOCUMENTO DOCUMENTO
MÉDICO CIENTIFICO LEGAL

DOCUMENTO DOCUMENTO
ECONÓMICO HUMANO
Es un acto coloquial en la cual se indaga por medio de
preguntas acerca de las características y antecedentes Es la parte más difícil de la historia clínica
del paciente

Debe tener un orden , en especial para evitar omisiones El lenguaje deberá adaptarse al del
u olvidos paciente , a su inteligencia y conocimientos

Y es la parte más importante de la HC ya


que permite hacer el diagnostico en más del
50% de los casos
Ambiente agradable Las preguntas serán sencillas y concretas

El paciente debe expresar libremente sus El médico debe saber escuchar , preguntar
molestias , observar e integrar

Los términos usados deberán tener el Lo más importe es que el médico y el


mismo significado para el médico y el paciente entablen confianza y respeto
paciente mutuo
• NOMBRE , APELLIDO Y DOCUMENTO
• Nos dice de quien se trata
• El N° de documento lo individualiza
aun mejor. (Ordenes de internación
p.ej)

• EDAD

• Deberemos consignar la edad real y la


aparente.
• Es importante por la existencia de patología
prevalentes en diferentes edades p.ej:
- Cardiopatias congénitas en los niños
- hipertensión arterial en adultos
- Enfermedades de transmisión sexual
en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..
SEXO

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DEPENDIENDO DEL


SEXO :
• Lupus eritematoso sistémico en mujeres
• Gota en hombre
ENFERMEDADES DEPENDIENTES DEL SEXO :
• Cáncer de próstata en los hombres
• Cáncer de cuello uterino en las mujeres

RAZA

• Existe incidencia racial de algunas enfermedades . P.ej


- Hemocromatosis : Prácticamente ausente en indios y
chinos ; la padece el 7.5% de los suecos
- Intolerancia a la lactosa : común en los europeos del
norte
- Hipertensión arterial : mayor incidencia en los negros
ESTADO CIVIL

• Interesa saber si es caso y si tiene hijos.


• En el medio familiar puede encontrarse el problema
derivado de preocupaciones propias del matrimonio.
• La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos
• La soltería en mujeres propende a trastornos neuróticos

RELIGIÓN

• Implicadas con el tratamiento. (cuando la medicina puede


curar pero la fe obliga a morir)
- Testigos de Jehová: están a favor de la donación y se
miegan al gtransplante entre personas vivas
- Gitanos se oponen a la donación de sangre y donación de
órganos
GRADO DE INSTRUCCION

• En este punto va de la mana con la situación socio


económica por la posibilidad de acceder a
diferentes medios de prevención , tratamiento y
rehabilitación
• También se relaciona con la compresión de su estado
mórbido

OCUPACION

• Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas


pueden causar enfermedades, ‘’Enfermedades Profesionales’’
-Algunas Zoonosis en veterinarios
- Patología respiratoria(Silicosis) en obreros de construcción
- Gases como el monóxido de carbono en los que trabajan en
lugares que existen combustión incompleta
• Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente.
- Las bibliotecas (polvillo) a los pacientes con alergia respiratoria
FECHA DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA

Lugar de residencia Actual y anteriores Interesa


por algunas patologías ligadas a ciertas zonas
( patología geográficas)
- Enfermedad de chagas
- Plaudismo
- la filariasis linfática

DOMICILIO

• Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee,


especialmente por las enfermedades transmisibles .
- Tipo de paredes
-Agua
- Luz eléctrica
- Desagüe
PERSONA RESPONSABLE

Tiene la función de tutor del paciente ya sea


los padres , pareja o alguien de la entera
confianza del paciente.

FECHA DE INGRESO

Es cuando el paciente acude al medico al presentar una


molestia.
- Paciente horizontal
- Paciente Vertical
Es conocer al paciente como un todo, como un ser humano.

DATOS
BIOGRÁFICOS

 Experiencias
 Ajustes emocionales
 Vida sexual
 Viajes
 Ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos.
 Historia emocional y ocupacional
MODO DE VIDA
ACTUAL

 Hogar familia
 Condiciones de vivienda
 Situación socioeconómica
 Ocupación y actividades que desempeña , grado de
adaptación hacia ellas.
 Actividades sociales.
 Hábitos alimenticios, sueño, adicciones.
 Descripción de un día rutinario