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HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE

JOEL MONTEZA
1. ANAMNESIS:
A. FILIACIÓN, ANTECEDENTES Y RELATO
CRONOLÓGICO POR PROBLEMAS
B. LÍNEA CRONOLÓGICA
D. EXAMENES AUXILIARES PREVIOS IMPORTANTES
2. PREGUNTAS DE ANAMNESIS
3. EVOLUCIÓN EN EMG
4. EXAMEN FÍSICO EN HOSPITALIZACIÓN
5. EXAMENES AUXILIARES
6. PROBLEMAS DE SALUD
7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
8. PREGUNTAS, DISCUSIÓN Y SUGERENCIAS
10. DIAGNÓSTICO FINAL
NOMBRE: EDAD: SEXO: RAZA:
• A.M.N • 75 AÑOS • FEMENINO • MESTIZA

FECHA DE INGRESO A
RELIGION: GRADO DE INTRUCCION: PROCEDENCIA: EMERGENCIA:
• CATÓLICA • SUPERIOR TUCUME 8 /11/18

FECHA DE INGRESO A ANAMNESIS: PERSONA RESPONSABLE :


HOSPITALIZACIÓN:. • DIRECTA hijos
GENERALES

RESIDENCIAS ANTERIORES Y VIAJES:

OCUPACIÓN : CASA

VIVIENDA: MATERIAL NOBLE - CUENTA LUZ, AGUA Y DESAGUE .

CRIANZA DE ANIMALES: NIEGA

ALIMENTACIÓN: VARIADA

HÁBITOS NOCIVOS: niega


PARTO : EUTÓCICO

DESARROLLO FISICO : NORMAL

DESARROLLO MENTAL : NORMAL

ENFERMEDADES ANTERIORES : NIEGA

HOSPITALIZACIONES PREVIAS : NIEGA

INTERVENCIONES QUIRÚGICAS : NIEGA

TRANSFUNSIONES SANGUINEAS : NINGUNA

ALERGIA /RAMS : NINGUNA

MEDICACIÓN HABITUAL :
PADRE : NIGUNA ENFERMEDADAD

MADRE : NINGUNA ENFERMEDAD

ABUELOS MATERNOS : NINGUNA ENFERMEDAD

ABUELOS PATERNOS: NINGUNA ENFERMEDAD

TIO MATERNO : NIEGA


4 Meses antes del ingreso ,paciente presenta dolor en
articulaciones de manos , de moderada intensidad 5 /5 EVA ,no
refiere signos inflamatorios ,refiere que se acentúa con el frio
,niega rigidez matutina , niega toma de antiinflamatorios.

4 semanas antes del ingreso, paciente refiere disnea a


moderados esfuerzos (sensación de falta de aire al caminar 10
metros ) ,cefalea occipital de moderada intensidad , además
dolor en epigastrio tipo ardor de moderada intensidad ,no
irradiado , que se presenta una hora antes de el horario de
toma de alimentos , asimismo refiere que calma con la ingesta
de estos , niega toma de medicamentos
.tres semanas antes del ingreso , sintomatología antes
mencionada persiste, dolor en epigastrio aumenta de
intensidad , siendo llevada a medico particular donde indica
toma de plidan compuesto (pargeverina mas clonixinato de
lisina ) vía oral, además simeticona en gotas , calmando ardor
epigástrico .

Dos semanas antes del ingreso ,a pesar de medicación dolor en


epigastrio aumenta de intensidad ,además refiere deposiciones
color marrón oscuro , el llevada a centro medico donde se
administra medicación vía endovenosa (no recuerda nombre de
medicamento ) calmando sintomatología.
7 días antes del ingreso sintomatología persiste además
presenta deposiciones liquidas 5 veces al día de color negro,
niega sensación de alza térmica .

4 días antes del ingreso sintomatología persiste , además


presenta edema en parpados y miembros inferiores .
Día del ingreso .-sintomatología persiste dolor epigástrico
aumenta intensidad 10 /10 ,asociado a nauseas ,no vómitos
TRATAMIENTO
T°: 36.6°C DIAGNÓSTICO : HIPOTENSION
EDA CON DESHIDRATACION INFUSION PARA EL DOLOR
HIDRATACIÓN

FC: 100 EXAMEN FISICO


MEG, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, NO LESIONES, CUELLO
MÓVIL
TÓRAX Y CV: MV(+) EN ACP RONCANTES Y CREPITANTES EN
FR: 20 ACP PREDOMINIO EN BASES. RCR SOPLO SITOLICO II/IV
PP(+)
ABDOMEN: LEVEMENTE GLOBULOSO, B/D, RHA
DISMINUIDOS. DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN
EPIGASTRIO.
SAT: 98% AP GENITOURINARIO: PRU(-) PRL(-) NO HEMATURIA
LOCOMOTOR: MOVILIZA 4 EXTREMIDADES. LIMITACIÓN
FUNCIONAL A LA DEAMBULACIÓN.
SIST. NERVIOSO: DESPIERTO, OTEP,PUPILAS I/F . ECG:15PTS
PA: 80/40 NO FOCALIZACIÓN.
APETITO SED

DISMINUIDO AUMENTADA

ORINA DEPOSICIONES

DISMINUIDA AUMENTADAS

VARIACIÓN
SUEÑO
PONDERAL

DISMINUIDO
Peso:
IMC: Kg/m2
Talla:

SIGNOS PA: 120/80 MMHG FR: 16X´ SATO2: 97%


VITALES FC: 95 Tº:36.2°C FIO2: 21
EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL REG, REN, sobrehidratada, ventila espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.

palidez ++/+++, lesiones eritematosas en plata del pie ,papulares con halo
PIEL
,lesiones en miembros inferiores hipopigmentada no violácea

MUCOSA ORAL erosión muc

OJOS Pupilas I/F,

TEJIDO CELULAR edemas en miembros inferiores ++/++++ ,edema en miembros superiores


SUBCUTÁNEO +/++++
SISTEMA LINFÁTICO Ganglios linfáticos no palpables

LOCOMOTOR Fuerza y tono muscular conservados, rango articular conservado, no sinovitis.


Amplexacion disminuida en hemitorax derecho , frecuencia respiratoria
regular en profundidad y ritmo ,no utilización de musculatura accesoria,
APARATO
vibraciones vocales disminuida en hemitorax izquierdo, Murmullo
RESPIRATORIO
pulmonar audible en ambos campos pulmonares, crepitantes en ambas
bases

APARATO choque de punta no evidenciable, Ruidos cardíacos arrítmicos , disminuidos


CARDIOVASCULAR en intensidad , soplo sistólico

globuloso , no circulación colateral, ruidos hidroaereos presentes, blando


ABDOMEN
depresible ,dolor a la palpación en epigastrio .
No masas ,no tumoraciones ,no impactacion de heces , heces color amarillo
TC
verdoso
- DESPIERTO ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y
PERSONA .
- Funciones cognitivas superiores: memoria corto plazo y
largo conservada
- Pares craneales: no alteraciones .
SISTEMA
- Función motora: fuerza y tono muscular
NERVIOSO
conservados. .
No babinski, no movimientos musculares anormales
- Función sensitiva: sin alteración.

- No signos meníngeos. No signos de focalización.


O+

FECHA 08/11 10/11 11/11 13/11 15/11 16/11 18/11 21/11 VALOR
Hemoglobina 4.20 6.50 6.30 7.20 7.10 9.10 9.30 8.90 REFERENCIAL
Hematocrito 15 21.70 21.40 22.50 21.70 28.50 29.30 28.60 13-18
- VCM 73.20 79.50 80.80 84 84.40 87.20 86.90 88.30
38-54
- HCM 20.50 23.80 23.80 26.90 27.60 27.80 27.60 27.50
80-96
- MCHV 28 30 29.40 32 31.70 31.90 31.70 31.10

Plaquetas 29000 4000 2000 4000 3000 4000 63000 125000 20-33
Glóbulos Blancos 5900 5400 4600 55300 31200 11800 5800 31000 32-36
- Abastonado
- 1 11 0 0 0 0 150 000-400
s
000
97% 94%
72% 88% 89% 59%
- Segmentados 85% 70% (30264 (11092 5000-1000
(3312) (48664) (5162) 1829
) )
0%
- Eosinofilos 0 0 2% 0 0 0 0 9
55-65%
- Basófilos 0 0 0 0 0 0 0 0
0,5-4%
- Monocitos 3% 3% 9% 1 0 1 3 3
0-1%
- Linfocitos 12% 27% 16% 0 3 5 8 29
4-8%
ELECTROLITOS SERICOS
PERFL HEPÁTICO
08/1 09/1 15/1
FECHA 10/11 14/11 18/11 21/11
15/1 18/1 21/1 1 1 1
FECHA 09/11 11/11
1 1 1
113. 124.
Na+ 130.4 134.8 131.4 132.7 133.5
BILIRRUBINA TOTAL 1.16 0.67 2 0
K+ 3.67 4.06 3.70 3.51 5.35 3.81 3.42
BILIRRUBINA
0.36 0.22 105.
DIRECTA Cl- 96.1 100.1 99.3 100.8 95.2 96.7
0
BILIRRUBINA
0.80 0.45 Ca++ 0.88 0.97 1.02 1.08 1.03 1.25 1.02
INDIRECTA
Mg++ 0.75 0.73 0.64 0.46
PROTEINAS TOTALES 6.12 6.10 6.28 5.96
PERFL DE COAGULACIÓN
ALBUMINA 2.13 2.22 2.18 2.22
FECHA 09/11 10/11 13/11

GLOBULINA 3.99 3.88 4.10 3.74 TIEMPO DE SANGRIA


TIEMPO DE
TGO 113 148 36 40 COAGULACIÓN
TIEMPO
TGP 123 115 72 75 15.5 13.3 15.20
DEPROTROMBINA
INR 1.35 1.10 1.32
GGTP 29 173 139 150
TTPA 26.3
FOSFATASA DIMERO D
101 238 153 127
ALCALINA
FIBRINOGENO
INGRESO V.R.

FECHA 08/11 09/11 11/11 12/11 15/11 18/11 21/11


GLUCOSA 94 202 181 129
UREA 128 56 87 56 53
CREATININA 1.61 0.78 1.16 0.70 0.46
LDH 363
SAT.
2.70
TRANSFERRINA
HIERRO SERICO 13.26

TRANSFERRINA 340.31

CA SERICO 7.30

FÓSFORO 1.84
09/11/18 EXAMEN DE ORINA 10/11/18
C3-C4(14/11/18) RECUENTO DE RETICULOCITOS: 3.70 PH 5.5
C3: 0.149 IPM=1.9 DENSIDAD 1.015
C4: 0.068 COOMBS DIRECTO(10/11/18): NEGATIVO SANGRE –
UROBILINOGENO, NITRITOS, PROTEINAS –
FACTOR REUMATOIDEO ELECTROFORESIS DE PROTEINAS EN GLUCOSA –
(13/11/18) : 4951.20 ORINA(20/11/18) : ALBUMINA 277.8 mg/24h LEU: >50/C
HEM 4-6/C
VSG (14/11/18): 65mm/h CEL EPIT ESTERASA LEUCOCITARIA +++
VSG( 18/11/18): 22 mm/h CETONA ++
09/11/18
LÁMINA PERIFERICA
PCR(17/11/18): 29.34 19/11/18
Serie Megacariocitica: Trombocitopenia
TSH: 2.43
severa. Recuento manual 3000 plaquetas. T4L: 0.98
Serie Granulocítica: Leucocitos sin
19/10/18
SIFILIS CUALITATIVA : NO REACTIVO
alteraciones en la morfología. No hay
presencia de blastos. 15/11/18
HEPATITIS B: NO REACTIVO MALARIA (GOTA GRUESA): NEGATIVO
HIV(1-2) 4TA GENERACIÓN : NO Serie Roja: Anisopoiquilocitosis severa.
BARTONELLA(FROTIS): POSITIVA
REACTIVO Hipocromía severa. No dianocitos, no
esquistocitos, no inclusiones
Observaciones: Estructuras
intraeritrocitarias. introeritrocitarias compatibles con
Bartonella baciliformes en fase
cocobacilar 1% y fase cocoide 2%
ANTI TIROPEROXIDASA (TPO MICROSOMAL): 18.1 IU/ml

ANTI ATG- ANTI TIROGLOBULINA: 10.0 UI/ml

HIV 1-2 (AC-AG 3RA/4TA GENERACIÓN): NO REACTIVO

ANA(19/11/18) : POSITIVO

AUTOANTICUERPOS SMITH(19/11/18) : 6.20

ANTI-CCP (PEPTIDO CICLICO CITRULINADO) IgG (17/11/18) : 5.40


Hígado de 142mm de altura, con ecogenicidad incrementada, en segmento VI se aprecia quiste simple de
14.9x 12.2 mm.
Vesicula biliar de 61mmx 33mm, paredes delgadas, presenta en su interior barro biliar.
Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas.
Riñones de morfología, dimensiones, arquitectura y motilidad conservadas, se aprecia incremento de la
ecogenicidad parenquimal sin masas sin formaciones nodulares sólidas ni quísticas. No litiasis no
hidronefrosis.
El bazo mide 89mm de altura, bordes regulares y ecotextura homogénea.
Páncreas de eco-estructura habitual. No se observa colecciones peri pancreáticas.
Los grandes vasos del retroperitoneo de características normales.
No hay líquido libre en cavidad abdominal.
CONCLUSIÓN:
-QUISTE Y ESTEATOSIS HEPÁTICA
-BARRO BILIAR
-NEFROPATÍA DIFUSA BILATERAL
CONCLUSIÓN:
-ESTENOSIS VALVULAR AORTICA MODERADA-SEVERA
-HTP MODERADA
-FEVI PRESERVADA
-HVI LEVE CONCENTRICA
DIAGNÓSTICO:

1. ESÓFAGO NORMAL
2. GASTRITIS EROSIVA CORPORO ANTRAL
D/C HELICOBACTER PYLORI
D/C METAPLASIA INTESTINAL
D/C PARASITARIA
3. DUODENITIS CRÓNICA
Glándula tiroides con ligero incremento de dimensiones, los bordes son lisos, definidos, la
textura sónica es hererogénea, apreciándose una imagen nodular solida hipoecogenica con
borde calcificado parcialmente, vascularización intranodular al doppler, que mide 16mm x
14mm, se ubica en tercio medio del lóbulo derecho.
No se definen imágenes nodulares sólidas ni quísticas en el lóbulo izquierdo ni en el itsmo.
La glándula mide:
Lóbulo derecho de 45 x 18 x 16mm, volumen: 5.7cc
Lóbulo izquierdo de 42x10x14 mm, volumen: 2.7cc
Itsmo: 3.4 mm
No se observan adenopatías cervicales
Las estructuras vasculares de calibre y trayecto habituables.

CONCLUSIÓN:
-NODULO SOLIDO EN LOBULO DERECHO DE LA TIROIDES CON PATRON DE SOSPECHA
- TIRADS 4
Aumento del espesor del plano subcutáneo de ambas regiones mamarias por la presencia de
edema, alcanza espesor de hasta 2mm, sin colecciones definidas.
Patrón glandular escaso, con predominancia de los lóbulos grasos, de aspecto sonográfico
heterogéneo, sin observarse imágenes nodulares sólidas ni quísticas, No se aprecia
distorciones de la arquitectura glandular.
No se observa dilatación de conductos retroareolares.
Piel, areola y pezón sin alteraciones.
Regiones axilares sin adenopatías.
CONCLUSIÓN:
-EDEMA SUBCUTANEO
-INVOLUCIÓN LIPOMATOSA MAMARIA.
P1 .BARTONELOSIS AGUDA GRAVE .
P2 LUPUS ERITEMATOSO SITEMICO (trombocitopenia menor 100 000,complemento bajo, aftas orales,
anticuerpos antinucleares positivo 1/320).
P4 . HDA.
P5 .-EDEMA GENRALIZADO ( injuria renal aguda ,hipoalbuminemia, ICC )
P6 FIBRILILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRIVULAR CONTROLADA .
P7 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA ( 66 %).
P 8 ESTENOSIS VALVULAR AORTICA MODERADA SEVERA .
P9 HIPERTENSION ARTERIAL.
P1 .BICITOPENIA ( ANEMIA MAS TROMBOCITOPENIA )
P2 HDA EN RESOLUCION
P3 FIBRILILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRIVULAR CONTROLADA
P5 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA ( 66 %)
P6 ESTENOSIS AORTICA
P7 SINDROME EDEMATOSO ( HIPOALBUMINEMIA , INJURIA RENAL AGUDA,
P8 LESIONES ALGODONOSAS EN MUCOSA ORAL (probable candidiasis )
P9. FACTOR REUMATOIDE ELEVADO
P10.FACTOR DE COMPLEMENTO BAJO .
P11.HTA
P12.-ITU COMPLICADA

HIPOTESIS

SINDROME MIELODISPLASICO
LUPUS
AR CON COMPROMISO SISTEMICO
SINDROME PARANEOPLASICO ( NM DE COLON, ESTOMAGO,…
ULCERA GASTRICA DUODENAL