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ICTUS ISQUÉMICO: MANEJO AGUDO MR Javier Lagos

Neurología
OBJETIVOS
1. Exponer una reseña historia de la enfermedad cerebro vascular
2. Definir que es un ECV isquémico y sus características generales principales
3. Exponer las recomendaciones actuales sobre el manejo agudo de ECV isquémico
4. Detallar los métodos diagnósticos disponibles de ECV isquémico
5. Abordar los diferentes métodos terapéuticos agudos de ECV isquémico
RESEÑA HISTÓRICA
RESEÑA HISTÓRICA
Hipócrates hace 2400 años fue el
primero en reconocer esta entidad
y le llamo “apoplejía” que viene
del griego apoplexia (tumbar,
abatir, golpeado con violencia) y
que se aplicaba a los “síntomas de
intensidad” (pérdida súbita del
conocimiento, pérdida del
movimiento o de la sensibilidad
RESEÑA HISTÓRICA
A mediados de los años 1600s
Jacob Wepfer descubrió que
loa pacientes que morían de
apoplejía morían de sangrados
intraparenquimatosos así como
descubrió que una obstrucción
en los vasos sanguíneos
producían apoplejía.
RESEÑA HISTÓRICA
Rudol Virchow a mediados del
siglo XIX expandiera la teoría de
una enfermedad vaso oclusiva con
la introducción de términos como “
trombosis” y “embolo” a la
literatura medica.
Reclasifico la apoplejía en
sanguínea y en ischaemia
RESEÑA HISTÓRICA
Charles Fiox , llamado el “primer
neurólogo moderno del ictus”
En 1920, contribuyo a la expansión y
nuevo interés de la enfermedad
cerebrovascular, haciendo estudios
detallados de síndromes clínicos y
correlacionados con las arterias
cerebrales ocluidas.
RESEÑA HISTÓRICA
En 1951 Charles Miller Fisher, llamo la
atención en la posibilidad de la
arteria carótida extracraneal como
causa de ictus
La examinación in vivo de la Arteria
Carótida se hizo posible por el
neurocirujano Egas Moniz que
demostró la técnica de la angiografía
cerebral .
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La enfermedad cerebrovascular es
un grupo heterogéneo de
condiciones patológicas cuya
carácterística común es la
disfunción focal del tejido cerebral
por un desequilibrio entre el
aporte y los requerimientos de
oxígeno y otros substratos. Incluye
tambien las condiciones en las
cuales el proceso primario es de
naturaleza hemorrágica.
85% *15% 1%
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
PRINCIPIOS DE MANEJO
PRINCIPIOS DE MANEJO
Llegar tempranamente a la recanalización de la
arteria ocluida y a la reperfusion del tejido isquémico

Optimizar el flujo sanguíneo colateral

Evitar daño cerebral secundario


PRINCIPIOS DE MANEJO
Recanalización y Reperfusion
En la mayoría de los casos el área esta
hipoperfundida pero aun no esta infartada
La TC de perfusión y la difusión de la IRM
pueden detectar tempranamente estas áreas de
penumbra
TC cerebral sin contraste es la mas rápida y mas
utilizada
La recanalización se hace mediante trombolisis
química con alteplasa o embolectomía mecánica
con stent
PRINCIPIOS DE MANEJO
Flujo Colateral
Es responsable por mantener el
área de penumbra viable
Sin la recanalización el área de
penumbra esta destinado a
progresar a infarto
El flujo colateral se puede
mantener evitando bajar la
presión arterial y con líquidos IV
PRINCIPIOS DE MANEJO
NEUROPROTECCION T: 36.5-37.3 C
Evitar hipoglicemia y la hiperglicemia Hb mayor a 7g/dl
GLC 80-130mg/dl PCO2 35-45mmHG
SO2 mayor de 94% INR menor a 1.7
PAM menor a 130mmHG Prueba de disfagia
Na entre 130-145mmol Alimentación temprana
OSM 310-320 mOSm/Kg
TRATAMIENTO DE REPERFUSION Trombolisis Intravenosa

AGUDA
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Es efectiva a las primeras 4.5 hrs
El abordaje inicial tras el ABCD, se debe guiar
hacia establecer si el paciente esta apto a la
terapia de reperfusion.
Debemos saber: la ultima vez que fue visto sin
déficit, comorbilidades, contraindicaciones,
NIHSS, glucometria, presión arterial, TC con o
sin angiograma
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Indicaciones
1. Ictus diagnosticado con déficit motor
medible
2. Inicio de los síntomas menor de 4.5hr
3. Edad mayor de 18 años
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
8. Sangrado interno activo
Contraindicaciones Absolutas 9. PAS mayor de 185 y PAD mayor a 110
mmHG
1. TCE severo en 3 meses
10. Diastesos hemorrágica
2. Ictus isquémico en 3 meses
11. Uso de heparina en las ultiomas 48 horas
3. Punción arterial en sitio no compresible
en los días 12. Conteo plaquetario menor de
100,000/mm3
4. Hemorragia intracraneal previa 13. Uso de nuevo ACO con test de coagulación
5. Sospecha de HSA anormal
6. Neoplasia intracraneal, MAV o 14. Glucosa menor a 50mg dl
aneurisma 15. Hipodensidad mayor de 1/3 del
7. Cirugía intracerebral o intraespinal hemisferio
reciente
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Contraindicaciones Relativas
1. Ictus leve NIHSS menor de 5 6. Cirugía gastrointestinal o
genitourinaria en los últimos 21 días
2. Mejora rápida de los síntomas*
7. IAM en los últimos 3 meses
3. Embarazo
4. Crisis convulsivas con efectos
residuales
5. TEC en los últimos 14 duas
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Contraindicaciones adicionales de 3 a
4.5
Edad mayor de 80 años
Uso de Warfarina
NIHSS mayor de 25
Ictus previo
Diabetes Mellitus
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
La infusión de rtPA en las primeras 3
horas aumenta la probabilidad de
independencia funcional en 3 meses por
un tercio.
Los pacientes ancianos y con ictus severo
tienen peor pronostico
El manejo entre las 3 a 4.5 horas es mas
reservado, pero sigue siendo beneficioso
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
La dosis standard es de 0.9mg/kg
10% se da en bolo y el resto en una
infusión de una hora
Máximo 90mg
Se han estudiado otros agentes
Desmoteplasa
Tenecteplasa
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
La complicación mas temida es la Factores que aumentan la probabilidad
hemorragia intracerebral sintomática de sICH
(sICH)
1. Edad avanzada
En su mayoría es por daño por
reperfusion y se da en ictus severos y ya 2. Hiperglicemia
destinados a dejar secuelas 3. Hipertension no controlada
La transformación hemorrágica se 4. Hipodensidad grandes en CT
relaciona con mayor mortalidad pero la
sICH raramente cambia el pronostico
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
Si hay deterioro súbito en el momento de la infusión , se debe de detener
Hacer TC cerebral inemditamente
Dar manejo con
1. Manejo de HTA
2. 10 u crioprecipitado
3. Agente antifibrinoliticos: Acido tranexamico o acido aminocaproico
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
El angioedema es una complicación rara pero
importante
Mayor riesgo en pacientes que toman IECAs
Asimétrico, compromete mas el lado
hemiapretico
Puede comprometer la vía área
Manejo
1. Ranitidina 50mg
2. Difenhidramian 50mg
3. Dexametasona 10mg
TROMBECTOMIA MECÁNICA
TROMBECTOMIA MECÁNICA
Oclusión de la arteria carótida o
porción proximal de ACM

Se utiliza Stent Retriever


Pacientes tratados con TM tuvieron mayor
índice de reperfusion y mayor mejoría
funcional en 90 días
TROMBECTOMIA MECÁNICA
Candidatos para terapia endovascular aguda del Ictus
Edad mayor de 80 años
NIHSS mayor o igual a 6pts
Estado prestroke sin déficit
ASPECT score mayor o igual de 6 en la
TC
Presencia de oclusión proximal
intracraneal
TROMBECTOMIA MECÁNICA
4.4% desarrolla sICH
El stent esta hecho para hecho para
extraer el coagulo
Se excluyen pacientes con ASPECT
menor de 6
Se requiere una AngioTC o IRM DWI o
TC con perfusión
SITUACIONES ESPECIALES
Pacientes que se despiertan con el
déficit
Pacientes tomando ACO
Deficit minimo y mejorando
Ictus de fosa posterior
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
GRACIAS

Soy un cerebro, Watson. El resto de mí es un mero apéndice.


Arthur Conan Doyle, La piedra de Mazarino