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Resultados de Aprendizaje

• Identificará su acción como kinesiólogo en la


evaluación de un sujeto.
• Porqué evaluar?

Objetivos de la evaluación
kinésica:

•Conocer la realidad actual del paciente en


relación con su enfermedad
•Conocer la historia del paciente, en
especial, lo relevante para su patología
•Establecer un plan de tratamiento
•Objetivar los avances del tratamiento
•Evaluar resultados de las intervenciones
kinésicas
Introducción

1 Entrevista con el Paciente


– De esta entrevista se obtiene
la historia clínica o anamnesis

2 Examen físico
– Complementa y objetiva los
datos obtenidos en la
entrevista

3 Registro como ficha clínica


– Incluye los datos obtenidos e
intervenciones hechas
La entrevista con el paciente
1
• Saludar, ocupar el nombre del paciente (no
su patología)
• El lugar debe tener comodidad, iluminación
y privacidad, para promover la apertura del
paciente
• La actitud del kinesiólogo debe ser de
servicio, sin dejar de tener el control de la
conversación
La entrevista con el paciente

• Saber escuchar, aunque no


indefinidamente, es recomendable
aumentar progresivamente el control

“El doc ni me escuchó!”…

“... conversé 40 min y


no sé por que viene!...”
La entrevista con el paciente

• Cómo preguntar?
– No inducir respuestas
– No cerrarse en probar una impresión
diagnóstica: “es lo que yo creo”
• Tener en cuenta el lenguaje no verbal
– Presentación personal
– Interés/desinterés
– Distracciones
B. Historia clínica o Anamnesis
Características generales
• Legales
• Éticas

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1 Identificación del paciente.


2 Problema principal o motivo de consulta.
3 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4 Antecedentes o anamnesis remota
5 Revisión por sistemas.
B. Historia clínica o Anamnesis
1 Identificación del paciente
– Fecha y hora.
– Nombre completo del paciente.
– Edad.

Eventualmente, se agrega:
– Teléfono o dirección.
– A quién avisar en caso de necesidad.
– Previsión.
– Actividad que desempeña.
B. Historia clínica o Anamnesis
2. Problema principal o motivo de consulta.

• Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo


por el que consulta el paciente.
• NO es un diagnóstico
• Debe ser escrito con las expresiones del paciente

• Por ejemplo:
"El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente
ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
B. Historia clínica o Anamnesis

3. Enfermedad actual o anamnesis


próxima

Se van narrando los hechos que al paciente le


ocurrió en los días, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se
exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que
realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
B. Historia clínica o Anamnesis

3. Enfermedad actual o
anamnesis próxima
Obs:
- La correlación en el tiempo debe ser clara
- Cuando se describe un síntoma se debe hablar todo acerca de él
Ej:
…”Paciente inicia SDL hace aprox 1 mes en relación a levantamiento
de carga, guarda reposo por 4 dias con lo aminora su
simtomatologia hasta 2 dias atrás donde aumenta su dolor y se
agrega irradiación glútea…”
B. Historia clínica o Anamnesis

4. Antecedentes o anamnesis remota

• En esta parte se mencionan


distintos antecedentes ordenados
según su naturaleza. Cada vez que
sea posible, conviene indicar
cuándo ocurrió
Ej:
– Fractura de cúpula radial a los 20
años
B. Historia clínica o Anamnesis

4. Antecedentes o anamnesis remota

• 4.1 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,


traumatismos).
– Ejemplos:
• HTA (+) detectada el 2002 en tto con propanolol
• DM tipo I
• Fx de cadera op 03/05 con PTC

• 4.2 Antecedentes ginecoobstétricos.


– FO = GPA
(G = número de embarazos; P = partos; A = abortos).
– Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos, 2 partos y 1 aborto.
B. Historia clínica o Anamnesis
4. Antecedentes o anamnesis remota
• 4.3 Hábitos.(tiempo y cantidad)
– Alcohol
– Drogas
– Tabaco
– Alimentación

• 4.4 Antecedentes sobre uso de


medicamentos.

• 4.5 Alergias.
– Alimentos
– Medicamentos
– Sustancias ambientales
B. Historia clínica o Anamnesis
4. Antecedentes o anamnesis remota
• 4.6 Antecedentes sociales y personales.
– Estado civil
– Casa en que habita
– Trabajo
– Actividad sexual

• 4.7 Antecedentes familiares.


– Se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como padres y hermanos, por la posibilidad que
algunas de ellas tengan transmisión por herencia
– Ejemplos
• Cáncer
• Enfermedades psiquiátricas
• Diabetes
• Enfermedades cardiovasculares
B. Historia clínica o Anamnesis

5. Revisión por sistemas


• Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
• Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de
costado, obstrucción bronquial.
• Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipación, melena.
• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,
nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
• Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
• Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias.
B. Historia clínica o Anamnesis
Anamnesis Remota
Motivo de Consulta

Anamnesis Próxima

Revisión por sistemas


Semiología del Dolor

A.L.I.C.I.A.
• Antigüedad
• Duración: Agudo, crónico, recidivante
• Velocidad de instalación

• Localización
• Somático o parietal Somático Viceral
• Viceral o profundo Bien localizado Mal localizado
• Referido Punzante o quemante Vago o atenuado
Limites precisos Limites imprecisos
En el sitio de estimulo A distancia del estimulo
No referido Referido
Semiología del Dolor
• Irradiación o propagación
• Carácter
– Palabras y/o gestos que caracterizan el dolor
Semiología del Dolor

• Intensidad

• Atenuación o agravamiento
Averiguar….
• Paroxístico?
• Idiopático?
• Patognomónico?
• Insidioso ?
• Capacidad funcional I-II-II?
La ficha clínica
 Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son
las siguientes:
 Anamnesis o historia clínica.
 Examen físico (general y segmentario).
 Diagnósticos.
 Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
 Evoluciones diarias de la situación del paciente.
 Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
 Exámenes efectuados con sus resultados.
 Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
2 • Examen físico general
PULSO ARTERIAL
• Indica el vaciamiento del ventrículo izquierdo
• TECNICA
Comprimir arteria hasta suprimir el pulso, para luego
disminuir la compresión y percibir la máxima amplitud.
• Radial
• Cubital
• Humeral
• Pedio
• Tibial Posterior
• Femoral

FASCIES
FASCIES
•Estado de ánimo

•Intoxicaciones

•Significación
diagnóstica

Acromegalia
Sindrome de Down
Parálisis facial
Estado Febril
Facies de origen nervioso
Facies parkinsoniana. Se caracteriza por inexpresión de la cara, fijeza de la mirada, falta de
parpadeo, supresión de la mímica, aspecto grasoso de la cara “cara de pomada” y la boca
entreabierta con sialorrea.
Facies en la enfermedad cerebrovascular. Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado
agitada por los movimientos respiratorios.
Facies por parálisis facial periférica. Hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la
frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura
labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la parálisis facial
central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso extremo de la lesión
bilateral del nervio facial de origen central
Facies de origen respiratorio
Facies adenoidea. Boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida, pómulos
aplanados, nariz y labio superior muy pequeños y prominencia de la dentadura superior. Es
a causa de hipertrofia de adenoides.
Facies de origen cardíaco
Facies por angina de pecho. Es pálida, refleja angustia, ansiedad y terror.
Facies por infarto del miocardio. Piel con un tinte gris plomizo “como ceniza”, se observa
una expresión de terror similar a la anterior.
Facies de la insuficiencia aórtica. Color pálido de suave tinte amarillento, con las arterias
temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera
coloración rosada intermitente y sincrónica con el pulso.
Facies por cardiopatía congénita. Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular
inyectada, y orejas puntiagudas.
Facies rubicunda. La facies rosada y aún rubicunda es habitual en el niño, a causa de su
piel fina con transparencia de la red capilar. También es normal en la emoción y en las
personas expuestas al calor “panaderos, herreros, maquinistas” o a la intemperie “mar,
montaña” por vasodilatación de la red capilar. Una causa importante de facies rosada,
también por vasodilatación capilar, son los procesos febriles en general, hay dos
importantes: facies neumónica, algo cianótica y con disnea, coloración rosada cianótica
a manera de mancha, más acentuada en una de las mejillas, correspondiente al lado del
pulmón enfermo por vasodilatación refleja simpática.
Facies de origen digestivo
Facies pancreática. Hay contracciones de la musculatura facial, palidez cianótica de las
mejillas y enoftalmos.
Facies peritoneal o hipocrática. Mejillas hundidas,
nariz afilada, enoftalmos y cianosis en los labios. Se ve en peritonitis aguda, con frecuencia
se acompaña de signos evidentes de deshidratación
Facies ulcerosa. Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y
midriasis.
Facies cirrótica. Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en la frente, pómulos y dorso
de la nariz.
Facies ictérica. Consiste en la coloración amarilla de la cara y de las escleróticas por
aumento de la bilirrubina en sangre; se ve en ictericias hemolíticas, por retención de la
bilirrubina y por obstáculo en su eliminación.
Facies de origen renal
Facies por nefritis. Se ve en la glomerulonefritis aguda por vasoconstricción y anemia, la
cara abotagada, pálida y con edema palpebral.
Facies por uremia crónica. Piel amarillenta por reducción
actínica de los cromógenos urinarios retenidos.
Facies endocrinas
Facies acromegálica. Gran desarrollo de la nariz, maxilar inferior, arcos superciliares y
cigomáticos, labios y lengua. Hay cejas pobladas y unidas por la parte interna.
Facies hipertiroidea. Mirada fija de verdadero terror, rigidez de la expresión, exoftalmos e
intensos cambios vasomotores de la piel de la cara.
Facies hipotiroidea. Facies redondeada, piel seca, pálida,
mirada triste de porcino y voz arrastrada.
Facies de Cushing. Cara de luna llena “abotagada y con papada”, cuello de toro y cianosis; la piel
delgada, con estrías cutáneas.
Facies virilizante. En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentón, a veces se puede
constituir una barba de varón; se encuentra en tumores corticosuprarrenales
y en el ovario.
Facies mongoloide. Ojos oblicuos, microcefalia, labios
grandes, macroglosia, hipertelorismo y epicanto.
Otras facies
Facies caquéctica. Con palidez y relieves óseos marcados, con cara triste y cansada, con un tinte
pardo-grisáceo.
Facies dolorosa. Rasgos desencajados, mirada vaga
por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura
muscular facial, sudoración, ceño fruncido, expresión de
angustia y midriasis.
Facies preagónica. Facies descompuesta, inanimada,
con mirada inmóvil y velada en los moribundos.
ESTADO DE LA PIEL

Lesiones primarias de la piel:


Mácula (no > 3 mm.)
Pápula (no > 5 mm.)
Nódulo (hasta 4 cm.)
Tumor (elevación de crecimiento contínuo)
Vesícula
Flictena o Ampolla
Pústula
Roncha
Piel, fanéreos y linfáticos
Se pueden presentar en la piel las siguientes lesiones elementales primarias:
Mácula: mancha localizada en general pequeña, blanca o rosácea. Por ejemplo,
las pecas o esfélides, también es frecuente la roseóla tífica. La petequia es un
capilar roto que causó una microhemorragia en la piel. En general una mácula
mide entre 3 a 5 mm.
Pápula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente. Hay pápulas
características como el prúrigo. El acné también posee pápulas.
Nódulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas más profundas de
la piel. Ejemplo: eritema nodoso.
Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo. Por
ejemplo el lipoma, el epitelioma vasocelular y espinocelular (aparecen en gente
mayor, en la cara. El vasocelular es local, y el espinocelular es común en
epitelios de transición, como en el labio.).
Vesícula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene líquido, que puede
ser cristalino (varicela) o purulento (pústula, en el acné). También las posee el
herpes zoster. Puede ser también hemático.
Bula o ampolla: se diferencia de la vesícula porque es más grande. Por ejemplo el
pénfigo.
Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión
variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente
de observar en la urticaria.
ESTADO DE LA PIEL
Alteraciones del color

Transitoria
Palidez
Persistente

Transitoria
Rubicundez

Persistente

Ictericia ( > 2 mg/dl)


Otras características a observar en la piel son:
Color-Humedad-Turgor-Temperatura-Fanéreos y linfáticos
Color: son notorias la siguientes alteraciones de la piel:
Palidez: es un signo importante y llamativo. Puede ser transitoria o permanente. Esta
última evoca primero la posibilidad de anemia. Hay que mirar la mucosa palpebral, aunque
puede llevar a error en los viejos. El lecho ungueal es relevante en este signo ya que si este
es blanco, puede haber anemia. También hay que ver la planta de la mano, que es blanca.
Rubicundez: al igual que la palidez, también puede ser transitoria o permanente. Se da
rubicundez transitoria en casos de foecromocitoma, síndrome carcinoide y en la
menopausia.
Ictericia: coloración amarilla de la piel. Puede tener coloración flavínica (amarillo pálido),
que se da en anemia hemolítica; coloración verdínica o rubínica, que se da en hepatitis
viral. Se evalúa primero en la esclerótica, luego en la piel y luego en la orina (coluria). La
orina posee color a té.
Cianosis: coloración azul a morada de la piel. Puede ser central o periférica. La primera se
produce por baja saturación de oxígeno en la sangre, por ejemplo por una cardiopatía o
insuficiencia en la función pulmonar. La periférica se produce por bajo nivel de circulación
local.
Temperatura y humedad de la piel
El análisis de ambas características en conjunto permite sacar mejores conclusiones
semiológicas. Así, una piel caliente y seca se observa en casos de fiebre en aumento,
una piel caliente y ligeramente húmeda en hipertiroidismo, piel caliente y mojada
cuando la fiebre disminuye, piel fría y seca en insuficiencia vascular y una piel fría, seca
y con fina descamación en casos de mixedema.
Inflamaciones poco aparentes de regiones subcutáneas pueden manifestarse por
aumento local de la temperatura de la piel, por lo cual es útil comparar regiones
simétricas, usando para esto el dorso de la mano.
Cicatrices
Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen
testimonios de patologías antiguas (operaciones, fístulas, heridas, etc.).
Periférica: perfusión deficiente
Cianosis
Central: Disminución SpO2

Cianosis Central Cianosis Periférica

Afecta piel y mucosas Piel (< Mucosas.)

Piel de Tª.
Piel fria/ sudorosa
normal/caliente
Insuficiencia
Insuf cardiaca / Shock.
Respiratoria
Afecta a conjuntivas, Afecta pies, dedos,
lengua nariz
Cara interna labios,
Cara externa labios
mejilla
No desaparece con el Desaparece con el
calor calor

Leucodermia
Despigmentación Vitiligo
Albinismo
Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulación de melanina en
una zona. Es normal en la areola, pezón, periné y zona genital. También toma
los pliegues.
Hemocromatosis: Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo.
Depigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia) o
invadir áreas más extensas (vitiligo por stress). En caso de albinismo
oculocutáneo afecta a la piel, el cabello y los ojos.
Alteraciones vasculares de la piel
Arañas vasculares o nevos aracniformes: son una variedad de telangiectasias
que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de
donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área aproximada de un cm de
diámetro. Comprimiendo el cuerpo central con un lápiz, queda exangüe el
conjunto. De preferencia se presenta en cara, cuello, miembro superior y
tórax, y son característicos pero no patognomónicos de la cirrosis hepática,
tanto alcohólica como postnecrótica. También pueden aparecer en embarazos,
tratamientos anticonceptivos, AR.
Púrpura: Acúmulos de petequias o hemorragias epidérmicas. También puede
formarse por equimosis. Sus causas pueden ser trombocitopenia, púrpura
senil, vasculitis secundaria a sepsis, endocarditis bacteriana subaguda.
Circulación colateral: desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que
aparece en relación con la dificultad de retorno venoso. Puede ocurrir en
obstrucciones de la vena cava superior o de la cava inferior por cirrosis o
embarazo.
3 • Registro de datos
¿Cómo se hace el registro de los datos
obtenidos?
Para un mejor ordenamiento de los datos de
sugiere utilizar el SOAP

• Subjective, subjetivo, apreciaciones del


evaluador como por ejemplo, el estado general
• Objective, objetivo, datos medibles y
cuantificables
• Assessment, valoración, análisis de los datos
obtenidos en los puntos anteriores
• Plan
S Historia clínica
(rev por sistemas)

O Ex Físico
Evaluaciones Kinésicas

A Conclusiones de “S” y “O”

P Técnicas de tratamiento, frecuencia, dosificación


Ejemplo:
• S: Paciente de 72 años portador de LCFA diagnosticado hace 10 años, con
antecedentes de DMII e HTA
actualmente en regulares condiciones generales, refiere sentirse mas
comprometido

• O: FC 85x´ FR 18x´ O2 2lts por naricera SpO2: 92%


Al ex:
MP(+) disminuido bibasal, sibilancias espiratorias
rocus bilaterales, crepitaciones en base derecha
Tos (+), poco eficiente
• A: Paciente hipoventila la base derecha y retiene secreciones

• P: Se realizan TTKK de drenaje bronquial, ejercicios respiratorios y tos


asistida. Se sugiere atención 3 veces al dia