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COMPLICACIONES CRONICAS DE

LA DIABETES MELLITUS

Hugo C. Arbañil Huamán

Hugo C. Arbañil 1
Relacion glucosa
complicaciones
• Pirart 1974 Bruselas. Muestra relación complicaciones
y Glucosa.
• DCCT 1993 en DM1 muestra relación entre buen control
y prevención de complicaciones microvasculares.
• UKPDS 1998 en DM2 muestra relación entre buen
control y prevención de complicaciones
microvasculares fundamentalmente.
• DCCT/EDIC 2005 muestra efectos beneficos a largo
plazo en F de R CV del tratamiento intensivo.

Hugo C. Arbañil 2
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA
DIABETES

• Introducción: tipos e importancia


• Patogénesis y factores de riesgo
• Hipertensión arterial
• Enfermedad vascular
• Nefropatía
• Retinopatía
• Neuropatía
• Pie diabético
• Cuando evaluar
Hugo C. Arbañil 3
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA
DIABETES

Enfermedad cardiovascular
• Macroangiopatía Enfermedad cérebro-vascular
Enfermedad vascular de miembros
inferiores
Retinopatía
• Microangiopatía
Nefropatía

Polineuropatía sensitiva simétrica


• Neuropatía Mononeuropatía
Neuropatía autónoma

• Pie diabético Hugo C. Arbañil 4


CAUSAS DE HOSPITALIZACION DIABETICOS
HNDM 2,002
7%
4%

7%
INFECCIONES

HIPERG/ CAD / EHO

55% HIPOGLICEMIA

AMPUTACIONES
27%
DEBUT

Hugo C. Arbañil 5
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PACIENTES
DIABETICOS HNDM 2,002 - 2,003

30
25
20
NUMERO 15
HTA
10
DCV
5
IMA
0
2,002 2,003 CARDIOPATIA CRONICA

AÑOS

Hugo C. Arbañil 6
PATOGÉNESIS DE LAS
COMPLICACIONES CRÓNICAS

Hiperglucemia crónica

Vía de Productos Proteína Kinasa C estrés de óxido


sorbitol finales de beta (PKC β ) oxidante nítrico
glucosilación
avanzada

Proliferación celular Permeabilidad Adhesión celular


vascular

Complicaciones
Hugo C. Arbañil 7
Crónicas
CONTROL GLUCÉMICO
ÓPTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES

• Control Intensivo en el UKPDS


0

12%
Porcentaje de Descenso

Menor 16%
Menor 21%
Riesgo
Evento Final Menor 24%
Relacionado
Riesgo
Menor 25%
Infarto
Diabetes * Miocardio Riesgo Menor
Retinopatía Riesgo
12 años * Extracción Riesgo
Catarata * Evento Final
Macrovasculares *

50 * Descenso con significancia estadística

Hugo C. Arbañil 8
UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853
CONTROL
CONTROL GLUCÉMICO
GLUCÉMICO Y
Y
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR (CV)
(CV)

MORTALIDAD CV TODOS LOS EVENTOS CV

25 25

20 20

Incidencia (%)
Incidencia (%)

15 15

10 10

5
5
0
<6.0 6.1-7.9 >8 0
<6.0 6.1-7.9 >8
HbA1c
HbA1c
Kumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, ArbañilKuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7 9
2000
Hugo C.
COMPLICACIONES CRÓNICAS:
FACTORES DE RIESGO EN DM2

• Predisposición genética

• Hiperglucemia
• Hipertensión arterial
• Resistencia Insulínica • Dislipidemia
• Obesidad

• Tabaquismo

Hugo C. Arbañil 10
UKPDS PRESIÓN ARTERIAL

1148 pacientes con DM2: control estricto de la presión arterial 144 / 82 mmHg
0
Porcentaje de Descenso

24%
Menor 32%
Menor 34%
Cualquier 37% Menor
Evento Final Menor
Relacionado Muerte
a la Diabetes * Relacionada 44% Progresión
a la Diabetes * Menor Enfermedad 56%
Retinopatía * 47%
Microvascular * Menor
Menor
50
ACV *
Insuficiencia Deterioro
* Descenso con significancia estadística Cardíaca * de la Visión *

BMJ. 1998 12;317:703-13. Hugo C. Arbañil 11


HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
TRATAMIENTO

Objetivo: 130/ 80 mmHg


Usualmente 2 o más medicamentos son necesarios

Ventajas Cuidados

Inhibidores de la ECA nefroprotección hipercalemia


Diuréticos PAS/volumen ácido úrico
Beta bloqueadores cardioprotección vasculopatía
periféricos
Inhibidores A II nefroprotección hipercalemia

Bloqueadores de los canales Pueden ser usados


de calcio no dihidropiridinas en combinación
Hugo C. Arbañil 12
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PRIMER
MUNDO

Infarto
AVC
Muerte Súbita
IRC
Infecciones
Coma

44% Cáncer
Otras

5% 8%

Hugo C. Arbañil 13
DIABETES MELLITUS Y
ATEROSCLEROSIS

• Es más precoz

• Se desarrolla más rápidamente

• El estrechamiento es
más extenso

• Compromete
más vasos sanguíneos
Hugo C. Arbañil 14
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
VASCULARES

hipertensión
dislipidemia
• intervención factores de hiperglucemia
riesgo obesidad
tabaquismo
• aspirina

• inhibidores de la enzima
convertidora
Hugo C. Arbañil 15
ESTUDIO HOPE

9.297 pacientes, desenlace: infarto, AVC, muerte cardiovascular


Porcentaje de Pacientes
0,20
Placebo
22
0,15 P<0.001 %

Ramipril
0,10

0,05

0,00
0 500 1000 1500
Dias de seguimiento

NEJM 342; 2000 Hugo C. Arbañil 16


CARE: EVENTOS CORONARIOS EN
PACIENTES CON DIABETES

4159 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo; 586 con DM


40
DM, placebo
35
30 27%
No DM, placebo
% con eventos

25 22%
20
15 DM, pravastatina
10
No DM, pravastatina
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Años
Hugo C. Arbañil 17
Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540.
SCANDINAVIAN SIMVASTATIN
SURVIVAL STUDY
202 pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica previa -
simvastatina vs. placebo

Hugo C. Arbañil 18
Pyörälä K et al., Diabetes Care, 20:614, 1997.
NEFROPATÍA DIABÉTICA

Aumento de la excreción urinaria de proteínas (> 500 mg/24 h)


en la presencia de retinopatía y sin otras causas

35
30

25
20
%
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30

0 tipo 1 tipo 2

Hugo
Duración deC.laArbañil
diabetes (años) 19
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

185 pacientes iniciando hemodiálisis en 18 centros del área


metropolitana de Porto Alegre

sobrevida cumulativa %
1,0
,9
,8 Sin
,7 DM
,6

26% ,5
,4
con DM ,3
,2 DM
,1
0,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Tiempo de acompañamiento (meses)

Hugo
Bruno R & Gross JL. Journal of Diabetes and C. Arbañil
its Complications 2000 20
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
ESTADIOS EVOLUTIVOS

Normoalbuminuria: EUA < 20 µg/min

Microalbuminuria: EUA 20 - 200 µg/min

Riesgo de
Macroalbuminuria: EUA > 200 µg/min
Muerte

Insuficiencia Renal Crónica


Hugo C. Arbañil 21
GRUPO ESPAÑOL DE ESTUDIO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Hugo C. Arbañil 22
TRATAMIENTO DE LA
MICROALBUMINURIA

94 pacientes DM2 microalbuminúricos enalapril vs. placebo por 5 años.


2 años de estudio abierto.

450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7

Enalapril Enalapril - Enalapril + Placebo


Hugo C. Arbañil 23
Ravid M et al. Arch Inter Med 156:239, 1996
ESTUDIO MICRO-HOPE

3577 pacientes diabéticos, con 55 años


o más con enfermedades
0
cardiovasculares y otro factor de riesgo
Reducción del riesgo (%)

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

-40
Combin Infart Muerte
Hugo C. Arbañil AVC Nefrop 24
Lancet 355:253; 2000
ado o CV atía
TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA

Ensayo clínico aleatorio Irbesartan vs. placebo en


pacientes DM2 con microalbuminuria e hipertensos

2
0 placeb
Diabética (%)
Incidencia de

o
Nefropatía

1 Irbesartan
0 150 mg

Irbesartan
0 300 mg
0 3 12 24
Meses de
Acompañamiento
Hugo C. Arbañil 25
Parving HH et al NEJM 345:870, 2001
MEDIDAS PARA PREVENIR EL PROGRESO DE
LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Obtener el mejor control glucémico posible (HbA 1c < 7,0-7,5%)

• Mantener la presión arterial ≈ 125/75 mmHg


• Reducir el nivel de proteinuria (< 1,0 a 0,3 g/24 h)
• Reducir el nivel de colesterol-LDL < 100 mg/dl
• Suspender el cigarrillo
• Restringir la ingestión proteica a < 0,8 g/kg

Rugenti Lancet 2001 Hugo C. Arbañil 26


RENAAL - REDUCTION OF ENDPOINTS IN
NIDDM WITH THE AII ANTAGONIST
LOSARTAN

1513 pacientes DM tipo 2 - de 31 a 70 años


proteinuria > 300 mg/g creatinina - creatinina: 1,5 a 3,0 mg/dl

Tratamiento Tratamiento
convencional convencional
+
Losartan 50 a 100 mg

Creatinina x 2, IRT, Muerte

Brenner B et al. NEJM 345:861, 2001 Hugo C. Arbañil 27


INCIDENCIA DE LOS RESULTADOS

Creat x 2 IRT IRT + Muerte Compuesto*

0
-5
Riesgo Relativo

-10
-15
-20
-25
-30

Compuesto*: creat. x 2, IRT o muerte


Brenner B et al. NEJM 345:861, 2001 Hugo C. Arbañil 28
RETINOPATÍA DIABÉTICA
FORMAS CLÍNICAS

• No-proliferativa

• Pre-proliferativa

• Proliferativa

Hugo C. Arbañil 29
RETINOPATÍA DIABÉTICA

No-Proliferativa Leve No-Proliferativa

Hugo C. Arbañil 30
No-Proliferativa Proliferativa
RETINOPATÍA DIABÉTICA
FACTORES DE RIESGO

• Tiempo de diabetes • Neuropatía autónoma

• Grado de • Nefropatía
hiperglucemia
• Presión intra-ocular
• Hipertensión arterial
• Miopía
• Dislipidemia
• Embarazo
Hugo C. Arbañil 31
NEUROPATÍA PERIFÉRICA

• Polineuropatía periférica distal y


simétrica

• Mononeuropatía

• Neuropatía autónoma

Hugo C. Arbañil 32
NEUROPATÍA PERIFÉRICA DISTAL Y
SIMÉTRICA

Síntomas Señales
• Asintomáticos • de sensibilidad
• Adormecimiento • Debilidad
• Parestesias • Atrofia
• Hiperestesía
• Dolor

Hugo C. Arbañil 33
MONONEUROPATÍA

Nervio Femoral - Amiotrofia

Pares Craneanos

Hugo C. Arbañil 34
NEUROPATÍA AUTÓNOMA

Sudoración gustativa Reflejo pupilar anormal

Parada respiratoria Disfunción del esófago


Hipotensión postural
Gastro paresia
Reflejo cardiovascular anormal
Diarrea
Disfunción de la
Disminución de respuesta a
vejiga
hipoglucemia
Impotencia
Edema

Artropatía Aumento del flujo


Hugo C. Arbañil sanguíneo periférico 35
NEUROPATÍA DIABÉTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Anamnesis del dolor y/o parastesias.


• Investigación de reflejos:
– Rotuliano, aquiliano.
• Investigación de sensibilidad:
– Vibratoria, algésica y térmica.
• Investigación de capacidad funcional:
– Atrofia musculares.
– Modificación de línea de fuerza del pie.
Hugo C. Arbañil 36
NEUROPATÍA DIABÉTICA:
TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Remover factores de riesgo: alcohol,


tabaco

• Mejorar el control metabólico

• Medicamentos:
• antidepresivos tricíclicos
• inhibidores selectivos de la serotonina
• anticonvulsivantes: tegretol y gabapentina
• antiarrítmicos: lidocaína y mexiletine

• Acupuntura Hugo C. Arbañil 37


PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

Control
Retina Riñones Nervios Vasos
de

Glucosa benéfico benéfico benéfico probable

Presión benéfico benéfico benéfico benéfico


arterial

Lípidos probable probable probable benéfico

Hugo C. Arbañil 38
CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR LA
DETECCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES
Cuándo Cómo
Retinopatía Al diagnóstico Fundoscopia
y anualmente
Nefropatía Al diagnóstico Proteinuria y/o
y anualmente Albuminuria

Hipertensión arterial En cada consulta Presión arterial

Examen de los pies En cada consulta Sensibilidad


Pulsos periféricos
Hugo C. Arbañil 39
PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces más frecuente que en


no-diabéticos.

Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,


sin rehabilitación. 20% de los enfermos
internados, lo son por lesiones del pie.

Pronóstico: 50% de mortalidad a los tres años


de la amputación.
Hugo C. Arbañil 40
PIE DIABÉTICO
IMPORTANCIA (2)

En pacientes con neuropatía periférica la incidencia


anual de lesiones del pie es del 7.2%.

Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,


30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.

Las lesiones están en relación con edad del paciente, el


control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.
Hugo C. Arbañil 41
PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

Neuropatía Sensitivo-Motora
de la sensibilidad
deformidad ósea

Limitación de la movilidad de las articulaciones

Hugo C. Arbañil 42
PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

Carga Biomecánica Anormal Traumatismos pequeños y repetidos

Isquemia

Hugo C. Arbañil 43
PIE DIABÉTICO - FACTORES DE RIESGO

• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.


• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
• Alteraciones ortopédicas:
• Dedos en martillo.
• Hallux valgus.
• Callosidades
• Atrofia de músculos propios del pie.
• Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.
• Antecedentes de úlcera previa.
Hugo C. Arbañil 44
PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

1 2 3

A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante


curada hasta tendón hasta hueso

B. Infección Infección Infección Infección

C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D. Infección e Infección e Infección e Infección e


isquemia isquemia isquemia isquemia

Texas Univ. Classif.


Diabetes Care 21,855-9.1998
Hugo C. Arbañil 45
PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO

Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.


Pálido en isquemia.

Temperatura: Caliente en neuropatía


Frío en isquemia.

Piel seca.
Atrofia de músculos intrínsecos del pie.
Limitación de la movilidad articular.
Presencia de callos.

Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.


Hugo C. Arbañil 46
PIE DIABÉTICO - EXAMEN INSTRUMENTAL

• Diapasón 128 mHz

• Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g

• Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y perfil

• Doppler

• Arteriografía previa a la cirugía


Hugo C. Arbañil 47
PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

Criterio Clínico 1

La lesión existente pone en PELIGRO:

El Miembro Afectado Sí o No

La Vida del Paciente Sí o No

Hugo C. Arbañil 48
PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

La lesión es de etiología diabética?

Es neuropática?
Esta infectada?
Es traumática?
Es vascular?

Debo atenderla o referirla ?

Hugo C. Arbañil Criterio Clínico 2 49


PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
CRITERIO DE TRATAMIENTO

¿Sin peligro para el mi embro afectado?


Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro.
Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para el miembro afectado?


Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control
glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para la vida del paciente?


Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.
Planteamiento de amputación
Hugo C. Arbañil 50
PIE DIABÉTICO
PROGRAMA DE PREVENCIÓN

Identificación de los pacientes de riesgo.

Exámen del pie en cada consulta médica.

Educación del paciente en los principios de autocuidado.

Calzado apropiado

Constitución del equipo interdisciplinario.

Hugo C. Arbañil 51
CONCLUSIONES

• Las complicaciones crónicas son frecuentes y están


asociadas a una elevada mortalidad y disminución
de calidad de vida

• Deben ser detectadas en etapas precoces y son


potencialmente reversibles

• Pueden ser retardadas o evitadas a través de


medidas de intervención dirigidas a los principales
factores de riesgo
Hugo C. Arbañil 52