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Cáncer gástrico.

Internos e internas de Cirugía.


01 de Marzo, 2019.
DEFINICIÓN

Tejido conectivo de la
Mucosa gástrica pared gástrica
Siendo el (adenocarcinoma), (tumores del estroma
El cáncer adenocarcinoma gastrointestinal),
gástrico se gástrico el más
refiere a frecuente de
tumores del todos los Tejido
Tejido linfoide
estomago canceres neuroendocrino
(linfomas).
(tumores carcinoides)
gástricos (90%).

Crovari, F. (2016) Manual de Patología Quirúrgica. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTOMAGO

Las 3 neoplasias malignas 4% 1%


gástricas más comunes son:
-Adenocarcinoma 95%.
-Linfoma 4%. ADENOCARCINOMA

-Tumor del estroma Linfoma


gastrointestinal maligno 1%.
95% GIST

Schwartz (2015), Principios de Cirugía, 10ª edición .


EPIDEMIOLOGÍA

Primera causa de muerte por tumores malignos en Chile.

A nivel mundial ocupa el segundo lugar en incidencia después del cáncer del
pulmón.
Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y
Singapur
La tasa de mortalidad reportada en Chile es del 26/ 100.000 en hombres y
12/100.000 en mujeres.
Más frecuente en agroregiones centrales del país

Crovari, F. (2016) Manual de Patología Quirúrgica. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
EPIDEMIOLOGÍA GEOGRÁFICA

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
Estudios en curso

Mayor prevalencia en las poblaciones que habitan el anillo de fuego, probablemente asociado a las
ultimas migraciones por el estrecho de Bering
Oñate L. (2012) Tratamiento quirúrgico del Cáncer Gástrico. Catedra de Oncología,
Actualización para Médicos Generales. UNAM. México.
ANATOMÍA
DRENAJE LINFÁTICO.

Agrupaciones de linfonodos (Barreras):


D1: grupos 3, 4, 5 y 6. D2: grupos 1, 2, 7, 8 y 11. D3: grupos 9, 10 y 12.

Schwartz (2015), Principios de Cirugía, 10ª edición .


ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Alimentación: ingesta de sal, alimentos Infección por Helicobacter pylori


ahumados, tocino, carnes rojas
Adenomas gástricos
Tabaquismo
Grupo sanguíneo A

Gen de la cadherina E ->25%


Anemia perniciosa

Gastritis atrófica autoinmune


Sexo masculino
Gastrectomía subtotal antigua por úlcera

Metaplasia intestinal
Nivel socioeconómico bajo
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAUREN

TIPO INTESTINAL (53%) TIPO DIFUSO (33%)

▪ Bien diferenciado. ▪ Poco o mod. diferenciado.


▪ Epidémico (factores ambientales). ▪ Endémico (factores individuales).
▪ Mayor relación con infección por H. pylori. ▪ Mayor relación con herencia genética.
▪ Pacientes añosos. ▪ Pacientes jóvenes.
▪ Menos agresivo. ▪ Más agresivo.
▪ Tiende a metástasis hematógena. ▪ Tiende a metástasis linfática y celómica.
▪ Más frecuentes tipo Borrmann I y II. ▪ Más frecuentes tipo Borrmann III y IV o
▪ Patogenia menos definida. linitis plástica.
▪ Patogenia más clarificada.

Schwartz (2015), Principios de Cirugía, 10ª edición .


PATOGENIA

TIPO INTESTINAL TIPO DIFUSO

Pérdida de expresión
de E-Cadherina

Pérdida de adhesión
celular

Cáncer

Schwartz (2015), Principios de Cirugía, 10ª edición .


Oñate, L et al(2007) Experience of surgical morbidity after palliative surgery in patients with gastric carcinoma. Gastric Cancer 10 241-250
HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO.

▪ La infección por H. pylori constituye, probablemente, la infección crónica más extensamente difundida
en la especie humana, afectando al 50% de la pob. mundial y a un 60-79% en Chile (MINSAL, 2013).
▪ Se reconoce a este germen como el desencadenante o gatillo de la inflamación de la mucosa gástrica
que lleva finalmente al cáncer (PUC, 2014).
▪ 36-47% de los cáncer gástrico son atribuibles solamente a H. pylori (Mansfield P. et al, 2017).
▪ Sin embargo, solo una minoría de los infectados llegan a desarrollar adenocarcinoma gástrico
(Mansfield P. et al, 2017).
Clasificación:
Según nivel de invasión en la pared gástrica
Relevancia terapéutica y quirúrgica

Cáncer gástrico incipiente o Cáncer gástrico avanzado


precoz

SM1 11.5%

SM2 16.5

SM3 29%

Oñate, L et al(2007) Experience of surgical morbidity after palliative surgery in patients with gastric carcinoma. Gastric Cancer 10 241-250
¿Cómo se define una etapa avanzada?

Precoz

Localmente avanzado

Avanzado

AICC. Cancer Starting Manual. Severenth Edition. 2011


Cáncer gástrico incipiente o precoz

▪ No compromete más allá de la


submucosa gástrica.
▪ Se distinguen los intramucosos
y submucosos
▪ Se clasifican según sus
características morfológicas
tipos I (elevado), II (plano) y III
(ulcerado)

Crovari, F. (2016) Manual de Patología Quirúrgica. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
Cáncer gástrico avanzado

▪ Tumor que infiltra hasta


la muscular propia o más
allá.
▪ Las formas difusas
obligan a ampliar los
márgenes de resección.

Crovari, F. (2016) Manual de Patología Quirúrgica. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
CLASIFICACIÓN: Según nivel de invasión

CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ O INCIPIENTE CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

▪ No compromete más allá de la ▪ Infiltra hasta muscular propia o más allá.


submucosa. ▪ Probabilidad de metástasis linfática de
▪ Prob. de mtt linfática de 3% (mucosa) y más de un 40%.
15-20% (sub). ▪ Tratamiento curativo más agresivo.
▪ Posibilidad de tto curativo poco invasivo. ▪ La mayoría de los tumores gástricos se
▪ Incidencia llega a 50% en Japón, mientras encuentran en esta etapa al momento del
que en occidente varía entre 15-21% (en diagnostico.
Chile no > 15%). ▪ En promedio, sobrevida de 6 meses desde
▪ Sobrevida en torno a 90% a los 5 años. diagnostico.

Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
CLÍNICA DEL CÁNCER GÁSTRICO

SINTOMATOLOGÍA EXAMEN FÍSICO

• Asintomático. • Disfagia. • Paciente • Ascitis.


enflaquecido. •
• Dispepsia. • Sd. pilórico. Ictericia.
• Dolor • Anorexia.
• Palidez. • Engrosamiento
epigástrico • Baja de peso.
• Masa abdominal del fondo de saco
leve. palpable. rectovesical o
• Anemia. rectovaginal al
• Plenitud • Adenopatía
precoz.
• HDA. (ganglio de tacto rectal.
Virchow).

Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer - UpToDate [Internet]. [cited 2019 Feb 19]. Available from: https://www-uptodate-com.utalca.idm.oclc.org/contents/clinical-features-
diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer?search=cancer gastrico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sospechar en paciente > de 40 años que presenta dolor epigástrico, que


aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por más de 15 días y no
responde a medidas terapeuticas no farmacologicas.

Dolor epigástrico: •Baja de peso


–Leve -Recurrente •Anorexia
•Pirosis •Sensación de plenitud precoz
•Náuseas, vómitos
•Anemia ferropénica
•Dolor abdominal
•Masa abdominal •Antecedentes familiares

•Disfagia •Asociación de factores de riesgo

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síndrome de extensión metastásica

Adenopatía Supraclavicular Izquierda


Ganglio de Virchow

Adenopatía Axilar Izquierda


Ganglio de Irish

Infiltración Tumoral Umbilical


Nódulo de Sister Mary Joseph

Masa Tumoral palpable al Tacto Rectal en Fondo de Saco


Signo de Blumer

Ovarios aumentados de tamaño en la exploración pélvica


Tumor de Krukenberg
ABORDAJE DEL CÁNCER GÁSTRICO

1. Prevención.
2. Screening.
3. Diagnóstico.
4. Etapificación.
5. Tratamiento.
6. Seguimiento.
1. PREVENCIÓN

¿Erradicación de Helicobacter Pylori?


• SÍ, pero solo si se asocia a presencia de lesiones de
mucosa gástrica como úlceras, gastritis atrófica (favorece
regresión) o metaplasia (detiene progreso).
Guía MINSAL Cáncer Gástrico (2014), Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer - UpToDate [Internet]. [cited 2019 Feb 19]. Available from: https://www-
uptodate-com.utalca.idm.oclc.org/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer
2. SCREENING

Tamizaje
Tamizaje
poblacional
selectivo
masivo

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
Diagnóstico: prevalencia en etapas

Revista Gastroenteral (1999) Frecuencias relativas por etapas. México 1999;64:114


COMPARACIÓN SCREENING CHILE V/S JAPÓN

Tamizaje poblacional masivo Tamizaje selectivo en


pacientes sintomáticos:
Reducción de la mortalidad

Detección de 1 caso de cáncer por cada 40-


En Japón: 1 caso por cada 800 pacientes 50 endoscopías.
examinados, la mitad de ellos en etapa
temprana En adultos (>40 años) sintomáticos,
20% de los cánceres detectados de esta
En Chile requirió 230 endoscopías por cada cáncer forma son incipientes y el 60% son
detectado en el grupo masivo, de los cuales
resecables.
alrededor del 15% se encontraba en estadio precoz.

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
TAMIZAJE SELECTIVO: ¿A QUIEN?

Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:


1. Mayor de 40 años, y
2. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
• Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
• Anemia de causa no precisada.
• Baja de peso no aclarada.
• Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
• Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
• Disfagia.
3. Gastrectomía hace más de 15 años.
4. Familiar directo con historia de cáncer digestivo

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
¿Quién y cuando deben ser evaluados por tamizaje?

1- Todo los individuos por encima de los 40 años en países de alto y moderado riesgo.
- Alto riesgo >20/100.000 hbts
- Moderado riesgo
- Bajo riesgo: < 10/100.000 hbts.
2. Todas las personas con factores de riesgo relacionado con CG con alta, media o baja riesgo.
- Grupo sanguíneo A
- Anemia perniciosa.
- Historia familiar.
- Cáncer gástrico difuso familiar.
- Síndromes genéticos.
- Cirugía gástricas previas.

Csendes A et al (2017). Rev Chil Cir; 69; 502-7


Peñalosa-Ramirez et al (2018). Seminario de medicina interna III
FUCS. 284-9
Estudio no invasivo: Pepsinogeno

▪ Proenzima de pepsina
▪ Células principales
▪ Dos tipos
PG I: fúndicas y cuerpo
PG II: fúndicas, piloricas, Brunner
Xian-zhe, Cheng (2018) Chinese Medical Journal (131). ABC Method for Gastric Cancer Screening.
Pepsinogeno

▪ 99% cavidad gástrica.


▪ 1% circulación
▪ Representa funcionalidad de la mucosa gástrica.

Alteración esta directamente relacionada con atrofia


gástrica e infección por Helicobacter Pylori
Xian-zhe, Cheng (2018) Chinese Medical Journal (131). ABC Method for Gastric Cancer Screening.
Pepsinogeno

▪ PG I y PG II ↑ severidad de infección por Helicobacter:


gastritis crónica

▪ Atrofia de cuerpo ↓PG I y ↑PGII

▪ Relación PGI:PGII baja asociada a atrofia y metaplasia


Xian-zhe, Cheng (2018) Chinese Medical Journal (131). ABC Method for Gastric Cancer Screening.
Pepsinogeno

Marcadores de gastritis crónica, atrofia y metaplasia.


PG I< 70ng/ml
PGI:PGII <3.0
S 70% E 97%

Critica: seguimientos endoscópicos y no histológicos


Xian-zhe, Cheng (2018) Chinese Medical Journal (131). ABC Method for Gastric Cancer Screening.
NUEVO MÉTODO DE SCREENING
GRUPO B
GRUPO A:
AcHb(+) PGI(-)
AcHb(-) PGI(-)
Riesgo incrementado
Bajo riesgo ca difuso

GRUPO C GRUPO D
AcHb(+) PGI(+) AcHb(-) PGI(+)
Alto riesgo ca intestinal Alto riesgo de
metaplasia y ca
intestinal

1. Títulos de anticuerpos Helicobacter pylori IgG


-Hp negativo <10 U/ml -Hp positivo >10 U/ml

-
2. Niveles de pepsinógeno sérico
PG negativo: PGI > 70ng/ml o I/II >3 -PG positivo: PG I <70 ng/ml o I/II <3
GRUPO B
GRUPO A:
AcHb(+) PGI(-)
AcHb(-) PGI(-)
Riesgo incrementado ca difuso
Bajo riesgo
Erradicación HB
Excluidos de EDA
EDA cada 3 años

GRUPO C
GRUPO D
AcHb(+) PGI(+)
AcHb(-) PGI(+)
Alto riesgo ca intestinal
Alto riesgo de metaplasia y ca
Erradicación inmediata
intestinal
EDA cada 2 años
EDA anual
Erradicación HB?

Xian-zhe, Cheng (2018) Chinese Medical Journal (131). ABC Method for Gastric Cancer Screening.
3. ESTUDIO DIAGNÓSTICO

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. SerieCITAR


de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
BIBLIOGRAFÍ
DIAGNÓSTICO

EDA que
Diagnostico
muestra Biopsia
de cáncer
lesión positiva
gástrico
tumoral

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. SerieCITAR


de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
BIBLIOGRAFÍ
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Gastritis Gastroenteritis
• Aguda • Bacteriana Estenosis
Cáncer de esófago
• Crónica • Viral esofágica
• Atrófica

Neoplasias Linfoma No-


Esofagitis malignas del Hodgkin Ulcera péptica
intestino delgado

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Version 3.2016. NCCN. Available
4. ETAPIFICACIÓN

Se utiliza la clasificación TNM desarrollada por la American Joint Committee on Cancer


(AJCC)

Su ultima edición (8º, 2017) incluye estadios pronósticos separados: Estadío Clínico,
Estadío Patologico y Estadío Post-terapia Neoadyuvante.

Desde el 2010, se hace una diferenciación específica para tumores de la Unión Gastro-
Esofágica (UGE):

Tumores ubicados a no más de 2 cm de la UGE en el estómago proximal → Cáncer


esofágico.

Tumores ubicados a más de 2 cm de la UGE en el estómago proximal → Cáncer


gástrico.

Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
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Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
ETAPIFICACIÓN CLÍNICA

Los pacientes que parecen tener una


enfermedad locorregional (estadios I a III)
después de las pruebas preoperatorias son
potencialmente curables.
Aunque la estadificación se determina con
mayor precisión a través de la patología
quirúrgica, la estadificación clínica dirige el
enfoque inicial de la terapia.
Los pacientes con enfermedad avanzada
en estadios IV generalmente son remitidos
para terapia paliativa dependiendo de sus
síntomas y estado funcional.

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ETAPIFICACIÓN CLÍNICA

Metástasis a distancia
Aorta, oclusión de la arteria
hepática o del eje celíaco /
arteria esplénica proximal.
Invasión de una estructura
vascular importante
Arteria esplénica distal
puede resecarse.
Criterios de
Irresecabilidad Nódulos grandes en relación Alto riesgo de metástasis
a la cabeza del páncreas que oculta, se recomienda Lap
Metástasis en nódulos requieran un Whipple Exploratoria.
locorregionales no
necesariamente indica
irresecabilidad. Excepto: Ganglios linfáticos detrás o inferiores al
páncreas, región aortocava, en el mediastino o
en el hilio hepático.
Linitis plástica.

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ETAPIFICACIÓN CLÍNICA:
TC de Abdomen y Pelvis

Las metástasis peritoneales y las metástasis


hematógenas menores de 5 mm con frecuencia no se
Ideal para evaluar Especialmente metástasis identifican en TC.
enfermedades hepáticas o anexas, ascitis o
metastásicas en diseminación ganglionar
general distante En 20-30% de los pacientes con una TC negativa, la
enfermedad intraperitoneal se encontrará en laparoscopia
de estadificación o en la exploración abierta.

Una limitación de la TC es su incapacidad para evaluar


con precisión la profundidad de la invasión del tumor
Los pacientes con primario y la presencia de afectación de los ganglios
enfermedad metastásica Aunque se recomienda la
confirmación de la biopsia linfáticos.
visceral definida por TC debido al riesgo de resultados
pueden evitar una cirugía falsos positivos.
innecesaria La TC evalúa con precisión el estadio T del tumor primario
en solo alrededor del 50 al 70 % de los casos.

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ETAPIFICACIÓN CLÍNICA:
Ultrasonografía Endoscópia (EUS)

Método no quirúrgico más


confiable disponible para
evaluar la profundidad de La USE se recomienda para la evaluación previa
Sensibilidad 85%
la invasión de los cánceres al tratamiento del cáncer gástrico en pacientes
Especificidad 90%
gástricos primarios, en que no tienen evidencia de enfermedad
particular para las lesiones metastásica (M1), según las pautas de la NCCN.
tempranas (T1).

Sin embargo, la USE no puede considerarse


El uso rutinario de la estadificación EUS óptima para distinguir el estado de ganglio
puede alterar el plan terapéutico debido al linfático positivo y negativo.
hallazgo de metástasis distantes que de
otra manera serían ocultas.

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ETAPIFICACIÓN CLÍNICA:
TC de Tórax y Marcadores serológicos

Se recomienda una tomografía computarizada del tórax, especialmente para


pacientes con un cáncer gástrico proximal, si la detección de enfermedad
intratorácica alteraría el plan de tratamiento.

Los marcadores tumorales séricos (incluidos CEA y CA 125) tienen una utilidad
limitada, y no los analizamos de forma rutinaria, a menos que un paciente esté
recibiendo terapia neoadyuvante.

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ETAPIFICACIÓN CLÍNICA:
Laparoscopía exploratoria

Si bien es más invasivo que la TC o la EUS, tiene la ventaja de visualizar


directamente la superficie del hígado, el peritoneo y los ganglios
linfáticos locales.
La laparoscopia de estadificación está
• Se encontrará que entre el 20 y el 30 % de los pacientes indicada en:
que tienen una enfermedad que está más allá de la etapa
Todos los pacientes médicamente aptos
T1 en la EUS tienen metástasis peritoneal a pesar de tener
que parecen tener una lesión > T1 en la
una tomografía computarizada negativa.
USE
La realización de una laparoscopia diagnóstica puede alterar el Sin confirmación histológica de estadio IV
tratamiento en hasta la mitad de los pacientes, por lo general, evitando
una laparotomía innecesaria. Y que de otro modo no requerirían una
gastrectomía paliativa debido a los
síntomas
Otra ventaja es la oportunidad de realizar citología peritoneal en
pacientes que no tienen evidencia visible de diseminación peritoneal.

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RECOMENDACIONES MINSAL SOBRE ESTADIFICACIÓN.

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
CLASIFICACIÓN TNM (AJCC Y UICC)

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CLASIFICACIÓN TNM (AJCC Y UICC)

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CLASIFICACIÓN TNM (AJCC Y UICC)

Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer
CLASIFICACIÓN TNM (AJCC Y UICC)

Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer
CLASIFICACIÓN TNM (AJCC Y UICC)

Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-features-
diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer
DISEMINACIÓN

Crovari, F. (2016) Manual de Patología Quirúrgica. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile.
Con intención curativa:
TRATAMIENTO
Resección endoscópica

Gastrectomía parcial o total

El objetivo es la erradicación QMT – RT


completa de la enfermedad o
tratamiento curativo ante la
enfermedad localizada. Paliativo
Cirugía paliativa

Depende del grado de avance o Tratamiento endoscópico


estadio del CG al momento del
diagnóstico. QMT – RT

Analgesia

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
Cáncer Gástrico Incipiente: Tratamiento endoscópico

Disección submucosa
endoscópica o
Mucosectomía

• Pacientes con riesgo mínimo o


inexistente de metástasis linfonodal.
• Disección del plano submucoso bajo
la lesión que permite la resección del
tumor en una sola pieza o en bloque.

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
56
Pronóstico DSE vs Tratamiento Quirúrgico en cáncer gástrico
incipiente

DSE Tto. Quirúrgico

Supervivencia a 5 años > 90% 81-98%

Recurrencia 1-10% 1-14%

Morbilidad 5-22% 12-80%

Mortalidad 0-2% 1-22%

Katan M, Apuntes Cirugía Universidad de Chile. Cáncer Gástrico


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Tumores
resecables

Tumor distal  Gastrectomía subtotal

Tumor proximal (cuerpo y/o fondo)  Gastrectomía total


Objetivo: Resección
completa con Tumor incipiente  margen 2 cm
márgenes negativos
(R0) Tumor avanzado Bormann I-II  margen 5 cm

Tumor avanzado Bormann III-IV  margen 6 cm

Tumor histológicamente difuso  margen 8 cm

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
• Mayor supervivencia global en
DISECCIÓN GANGLIONAR linfadenectomía D2 vs D1 en paciente
sin esplenectomía y/o
pancreatectomía.
Existe beneficio significativo de la • D2: resección de 25 o mas linfonodos
linfadenectomía extendida (D2) en (min 16) de N1 y N2.
términos de recidiva locorregional y
supervivencia.

1. Katan M, Apuntes Cirugía Universidad de Chile. Cáncer Gástrico


2. 2. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
INDICACIONES DE GASTRECTOMÍA SUBTOTAL

■ Cáncer incipiente: Antral, medio o


superior (margen proximal libre de
al menos 2 cm).
■ Cáncer avanzado: Antral de
crecimiento lento, Borman I-III
localizado (margen proximal de 5
cm).
■ En todos los casos se debe
efectuar biopsia contemporánea
de los bordes de resección.
Se prefiere reconstitución de tránsito
con Gastroyeyunoanastómosis en Y de
Roux.
1. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
2. MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
INDICACIONES DE GASTRECTOMÍA TOTAL

 Cáncer incipiente alto o multifocal.


 Cáncer avanzado: que no permita un
margen libre de 5 cm entre borde
superior y cardias.
 La reconstitución más usada es la
esofagoyeyunoanastómosis en Y de
Roux.

1. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
2. MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
TRATAMIENTO ADYUVANTE Y
NEOADYUVANTE

La neoadyuvancia tiene por objeto reducir en el preoperatorio la carga


tumoral, facilitando la operación de carácter R0 y puede complementarse
con quimioterapia en el postoperatorio.

Tumores avanzados resecados también puede beneficiarse con


quimioterapia o combinación de quimio y radioterapia.

Tumores de menor estadio: indicación primaria de resección y eventual


adyuvancia postoperatoria.
Tumores avanzados: distintos esquemas de neoadyuvancia para aumentar la
probabilidad de R0.

Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
Analgesia epidural vs analgesia general / flujo de caso
TRATAMIENTO PALIATIVO

Considerar el potencial beneficio contra el deterioro en la


calidad de vida.
Pueden incluir una intervención quirúrgica sin pretensión
curativa.
Manejo multidisciplinario: oncólogos, manejo del dolor,
geriatras, médicos generales, entre otros.

Su buena indicación puede prolongar y aliviar la sobrevida.

1. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
2. MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
RESECCIONES PALIATIVAS

Indicaciones:
• Obstrucción gástrica
• Hemorragia digestiva recurrente

Alternativas disponibles:
• Paliación endoscópica.
• Cirugía derivativa.
• Resección gástrica paliativa.
García C. Actualización Del Diagnóstico Y Tratamiento Del Cáncer Gástrico. Rev Med Clin Las Condes (2013).
RESUMEN TRATAMIENTO

Tratamiento Terapia adyuvante o


Tratamiento quirúrgico
endoscópico neoadyuvante
Gastrectomía subtotal o
Enfermedad Localizada: Pacientes seleccionados
total (según localización)
Estadios 0 – IA – IB (solo según los criterios No requiere
+ Linfadenectomía D1+ o
T2N0) clásicos o extendidos
D2
QT preoperatoria
Enfermedad Localmente Gastrectomía subtotal o (neoadyuvante)
Avanzada: - total + Linfadenectomía O
Estadios IB (T1N1) / II / III D2 QT + RT postoperatoria
(adyuvante)
Enfermedad Diseminada Cirugía resectiva o
QT paliativa (cisplatino +
(Metástasis) - derivativa (sangrado u
5-FU)
Estadio IV obstrucción)

MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014. Gobierno de Chile.
PRONÓSTICO

 En EEUU la sobrevida promedio a 5 años del cáncer gástrico es de un


22%.
 En Chile en cirugías con intención curativa la sobrevida promedio a 5
años es de un 30%.
Sobrevida según
estadío:
Estadío Sobrevida Estadío I II III
IA 91,5% Sobrevida 75% 50% 25%
IB 72,5% Fuente: Schwartz

II 61%
III 25%
IV 4%
Fuente: PUC

1. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer Gástrico.
2. Schwartz, Principios De Cirugía, 9ª edición, McGraw-Hill, 2011.
Preguntas EUNACOM
1) El principal factor pronóstico del cáncer gástrico es: 3) ¿Cuáles son las alteraciones morfológicas que preceden al cáncer 5) Neoplasia gástrica más frecuente::
gástrico?
a) El tamaño del tumor a) Adenocarcinoma
a) Atrofia
b) La localización del tumor b) Carcinoma indiferenciado
b) Metaplasia
c) El grado de diferenciación histológica c) Linfoma
c) Displasia de bajo grado
d) La presencia de adenopatías d) Leiomiosarcoma
d) Displasia de alto grado
e) El grado de invasión transmural e) Carcinoma anaplásico
e) Todas las anteriores

2) Un paciente de 64 años, sin antecedentes de importancia, 4) ¿Cómo se hace el diagnóstico precoz de cáncer gástrico en Chile?
consulta por dolor epigástricos urente, que inició hace 3 meses
y que lo despierta en la noche. Además ha bajado 6 kg de peso. a) Tamizaje poblacional con EDA
Al examen físico no se encuentran alteraciones. La conducta
más adecuada es: b) Tamizaje selectivo con EDA

a) Observar evolución c) TAC a grupo de riesgo

d) Ecografía a grupo de riesgo.


b) Solicitar pHmetría
e) Todas las anteriores
c) Solicitar endoscopía digestiva alta.

d) Solicitar TAC abdomen

e) Solicitar ecografía abdominal


Preguntas EUNACOM
1) El principal factor pronóstico del cáncer gástrico es: 3) ¿Cuáles son las alteraciones morfológicas que preceden al cáncer 5) Neoplasia gástrica más frecuente::
gástrico?
a) El tamaño del tumor a) Adenocarcinoma
a) Atrofia
b) La localización del tumor b) Carcinoma indiferenciado
b) Metaplasia
c) El grado de diferenciación histológica c) Linfoma
c) Displasia de bajo grado
d) La presencia de adenopatías d) Leiomiosarcoma
d) Displasia de alto grado
e) El grado de invasión transmural e) Carcinoma anaplásico
e) Todas las anteriores

2) Un paciente de 64 años, sin antecedentes de importancia, 4) ¿Cómo se hace el diagnóstico precoz de cáncer gástrico en Chile?
consulta por dolor epigástricos urente, que inició hace 3 meses
y que lo despierta en la noche. Además ha bajado 6 kg de peso. a) Tamizaje poblacional con EDA
Al examen físico no se encuentran alteraciones. La conducta
más adecuada es: b) Tamizaje selectivo con EDA

a) Observar evolución c) TAC a grupo de riesgo

d) Ecografía a grupo de riesgo.


b) Solicitar pHmetría
e) Todas las anteriores
c) Solicitar endoscopía digestiva alta.

d) Solicitar TAC abdomen

e) Solicitar ecografía abdominal


Referencias

1. Mansfield, P., Tanabe, K. (2017). Clinical features, diagnosis, and staging of gastric
cancer UpToDate. Retrieved February 27, 2019, from https://www-uptodate-com/contents/clinical-
features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer.
Version 3.2016. NCCN. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf.
Version 2.2018 — May 22, 2018; Accessed: February 27, 2019.
3. MINSAL, Subsecretaría de Salud Pública. Serie de Guías Clínicas AUGE: Cáncer Gástrico. 2014.
Gobierno de Chile.
4. Crovari F, Sergio Guzmán B, Manual de Patología Quirúrgica Universidad Católica. Cáncer
Gástrico.
5. Katan M, Apuntes Cirugía Universidad de Chile. Cáncer Gástrico
6. Schwartz, Principios De Cirugía, 9ª edición, McGraw-Hill, 2011.
7. García C. Actualización Del Diagnóstico Y Tratamiento Del Cáncer Gástrico. Rev Med Clin Las Condes
(2013).