ACTUALIZACION EN RIESGO

CARDIOVASCULAR
EDUARDO MEJIA VELÁSQUEZ
MÉDICO CARDIÓLOGO
HOSPITAL III CHIMBOTE
 ARTERIOSCLEROSIS

• La arteriosclerosis es un proceso inflamatorio

crónico.
• Afecta a las arterias de diferentes lechos
vasculares
• Se caracteriza por engrosamiento de la capa
íntima y media con pérdida de la elasticidad.
• Su lesión básica es la PLACA DE ATEROMA
 ARTERIOSCLEROSIS

• Es una enfermedad sistémica

• Afecta a arterias de diferentes localizaciones
simultáneamente
• Arterias Coronarias (SICA, IAM, muerte
súbita)
• Arterias Cerebrales: ACV, AIT
• Arterias Periféricas: Claudicación
intermitente, isquemia aguda.
Dislipidemia y aterosclerosis
Effects of T-Cell Activation on Plaque Inflammation.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Porcentaje de Crecimiento Poblacional por
grupos de edad y años. Peru 1950-2050
 Población Total e índice de
envejecimiento. Perú 1950 - 2050

INEI 2005
Primeras Causas de Mortalidad en el Perú
entre los años 1995-2002
Diez primeras causas de mortalidad en
el adulto mayor. Perú 1999 - 2002

FUENTE: HIS – OGEI MINSA

 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

• Cualquier hábito o característica biológica

que sirve para predecir la probabilidad de un
individuo para desarrollar una Enfermedad
Cardiovascular.
• No implica obligatoriamente un relación
causa- efecto con la enfermedad.
• Varios FR en un mismo individuo multiplica
su riesgo en forma importante.
 ATEROSCLEROSIS :
Múltiples factores de riesgo

Diabetes
Dislipidemia
Tabaco

Aterosclerosis

Hipertensión Vida Sedentaria Obesidad

 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO CAUSALES

• Tabaco
• Hipertensión arterial
• Aumento del colesterol total (o
cLDL)
• cHDL bajo
• Diabetes
• Edad avanzada
Circulation 1999;100:1481-92
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO CONDICIONALES
• Hipertrigliceridemia
• Partículas de LDL pequeñas y densas
• Homocisteína sérica elevada
• Lipoproteína (a) sérica elevada
• Factores protrombóticos (fibrinógeno,
PAI-I)
• Marcadores inflamatorios (proteína C
reactiva)
Circulation 1999;100:1481-92
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES
• Obesidad (IMC > 30)
• Inactividad física
• Insulinorresistencia
• Obesidad abdominal (diámetro cintura > 102 cm en
varones y > 88 cm en mujeres
• Historia familiar de cardiopatía isquémica
prematura
• Características étnicas
• Factores psicosociales
• Factores socioeconómicos
Circulation 1999;100:1481-92
 Estilo de Vida y Aterosclerosis

Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21

Subsistencia Alimentos
procesados
Casa colectiva

Grasa animales
Fibras dietéticas

Alto nivel de Vida sedentaria

actividad física

Genotipo estable Genotipo susceptible

 El Síndrome Metabólico
Disminución a la
tolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Hipertensión

Desorden en la Desorden en los lípidos

Obesidad visceral hemostasia * Trigliceridos elevados

* LDL - colesterol normal o

levemente elevado

* HDL – C disminuido
 HIPERCOLESTEROLEMIA

• La relación entre el Colesterol y la cardiopatía

Isquémica es contínua gradual y muy intensa.
• El Riesgo atribuido a la Hipercolesterolemia
es debido al cLDL.
• El descenso del cLDL mediante fármacos
hipolipemiantes produce reducción
significativa en la morbilidad cardiovascular.
Relación entre el CT la mortalidad por
CI en varones de 35-57 años

MRFIT Study. JAMA. 1986;256:2823-8

 HIPERCOLESTEROLEMIA

• Existe una correlación inversa e independiente

entre cHDL y el riesgo de presentar CI.
• La protección ejercida por el cHDL, es
independiente de las cifras del cLDL.
• Un descenso del cHDL del 1% se asocia con un
aumento del riesgo de CI de un 3 a 4% a los 6
años.
 Riesgo de CI para un nivel de cLDL,
según diversas concentraciones de cHDL

Framingham Study. Ann Intern Med. 1971;74:1-12.

 HIPERTENSION ARTERIAL

• Las cifras de PA sistólicas y diastólicas, se

correlacionan con la incidencia de CI y ACV.
• El descenso de la Presión Arterial se asocia
con reducciones significativas en la tasa de
Ictus, y en menor medida de eventos
coronarios.
• Reducciones de 5 mmHg en la PAD reducen
un 34% la incidencia de Ictus, 19% la CI y un
23% la mortalidad CV en 5 años.

MacMahon S, Lancet. 1990;335:765-74.

Relación entre la PAS y la mortalidad
total tras 11 años de seguimiento

Stamler et al. Arch Intern Med. 1993;153:598-615

 TABAQUISMO

• El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo

de EC, Ictus, EAP y muerte súbita.
• Los fumadores pasivos tienen aumentado su
riesgo de EC entre un 10-30%.
• Cuando se abandona el hábito tabáquico, el
riesgo de EC decrece en un 50% el primer
año, y se aproxima al de los no fumadores a
los 2 años.

Rosenberg L. N Engl J Med. 1985;313:1511-14.

 TABAQUISMO

• Los mecanismos que favorecen la

aterotrombosis son múltiples:
Lesión del endotelio por el Monóxido de
Carbono.
Aumento del Fibrinógeno y del factor VII
Aumento de la adherencia y agregabilidad de las
plaquetas
Aumenta la oxidación de las cLDL
Descenso de la concentración de cHDL.
 Riesgo relativo de evento coronario
según el Nº de cigarrillos consumidos

Willet et al. N Engl J Med. 1987;317:1303-9.

 DIABETES MELLITUS

• La DM, se asocia con un elevado riesgo de CI

y EAP.
• Esta asociación es más estrecha en las
mujeres.
• Las ECV son la primera causa de muerte en
los diabéticos.
• Hay un a relación directa entre los años de
duración de la Diabetes y el riesgo de CI.
Riesgo de muerte por EC según los años de
duración de la DM, comparado con el de la
población general con y sin CI

Hu et al. Arch Intern Med. 2001;161:1717-23.

 Incidencia de IM a 7 años
en una Población Finlandesa

50 45.0

40 P < 0.001

30
18.8 20.2
20 P < 0.001

10 3.5
0
IM Previo Sin IM IM Previo Sin IM
Sujetos no diabéticos Sujetos diabéticos
(n=1373) (n=1059)
 DIABETES MELLITUS

• Los paciente con DM II tiene un Riesgo CV elevado,

que en ocasiones es similar a sujetos no Diabéticos
que ya han presentado un evento coronario.
• Las guías consideran a los diabéticos como sujetos
de alto riesgo cardiovascular.
• Se debe aplicar un tratamiento igual al de los
pacientes que han presentado un episodio
cardiovascular previo

NCEP- ATP III. JAMA. 2001;285:2486-97.

 DIABETES MELLITUS

• La DM favorece la aterotrombosis por distintos

mecanismos:
Perfil lipídico desfavorable
Presencia de cLDL modificadas
Hiperinsulinismo
Hipercoagulabilidad
Aumento de marcadores inflamatorios
 EDAD

• La incidencia de las ECV aumenta con la edad.

• Es excepcional la aparición de ECV por debajo
de los 40 años.
• NCEP-ATP III : factor Riesgo:
Varones > 45 años
Mujeres > 55 años

NCEP- ATP III. JAMA. 2001;285:2486-97

 EDAD

• El riesgo de CI es aproximadamente 4 veces

superior en el varón que en la mujer, para una
misma concentración de colesterol sérico.
• La CI se retrasa entre 10 a 15 años en las
mujeres respecto a los varones.
• Con la menopausia aumenta la incidencia de
CI en las mujeres, pero sin llegar a alcanzar la
de los varones.
 TABLAS DE RIESGO
• La estimación del Riesgo CV, es una
aproximación indirecta a la carga aterosclerótica
de un sujeto.
• Se han desarrollado varias tablas y ecuaciones,
basadas en estudios de cohortes.
• Las dos tablas más utilizadas son:
NCEP- ATP III (National Cholesterol Education
Program-Adult Tratment Panel III)
Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation)
 NCEP- ATP III

• Basadas en la ecuación de Framingham modificada

por Wilson.
• Estima el Riesgo de presentar un Infarto Agudo de
Miocardio en los próximos 10 años.
• Considera:
Riesgo Alto: >20%
Riesgo Intermedio: 10-20%
Riesgo Bajo: <10%

Circulation 2004;110:227-239
DETERMINACION DEL RIESGO ESTIMADO
A 10 AÑOS PARA HOMBRES
(Framingham Point Scores)
DETERMINACION DEL RIESGO ESTIMADO A 10 AÑOS
PARA HOMBRES
(Framingham Point Scores)
DETERMINACION DEL RIESGO ESTIMADO
A 10 AÑOSPARA MUJERES
(Framingham Point Scores)
DETERMINACION DEL RIESGO ESTIMADO
A 10 AÑOS PARA MUJERES
(Framingham Point Scores)
 Distribución del riesgo coronario en 11611
pacientes (20-79 años) sin enfermedad
cardiovascular conocida. Estudio NHANES III

3% alto
riesgo(>20
%)

El 16% riesgo
intermedio
(10-20% de
riesgo a los
10 años)

El 82% bajo riesgo (<10% a los

Low risk
10 años)

Ford et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1791

 PROYECTO SCORE

• Propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología

• Estima el Riesgo de muerte por causa vascular en los próximos
10 años.
• Consideran:
Riesgo Bajo: <1%
Riesgo Moderado: 1-4%
Riesgo Alto: 5-9%
Riesgo Marcadamente
Alto: >=10%

European Heart Journal (2007) 28, 2375–2414

PROYECTO SCORE

European Heart Journal (2007) 28, 2375–2414

PROYECTO SCORE

European Heart Journal (2007) 28, 2375–2414

PROYECTO SCORE
¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA
DISMINUIR EL RIESGO
CARDIOVASCULAR?
 EVALUACION CARDIOVASCULAR
ANAMNESIS Y EXAMEN CV

•Edad •Talla/Peso •Estilo de vida

•Sexo •Circunferencia de la Alimentación diaria
Cintura. Grasas saturadas
Obesidad abdominal  Colesterol
>88 cm en mujeres  CHO
>102cm en varones Calorias
Tabaquismo
Actividad física
 30-60min o > 3xsem
Ejercicio aeróbico
Tipo de ocupación
(sedentarismo)
 EXAMEN CARDIOVASCULAR
• Lipidos • HTA •Cardiopatía isquémica •DM • Uso de
 C-LDL alto /aterosclerosis Hipergli- medicamentos
 C-HDL bajo IM cemia  AntiHTA

 TG altos Angina Farmacos

Derivación Ao- que causan
dislipidemias
coronaria secundarias
PTCA  Otros
Arteriopatia periferica
Aneurisma aorto-
abdominal
Arteriopatia carotidea
Familiar
 <55 a en varones
 <65 a en mujeres
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

•Presión • Lipidos •Glucosa • Bioquímica • Factores de

arterial Lipidograma plasmatica clínica riesgo
en ayunas en ayunas emergentes

 CT  Función
 C-LDL Hepática  Lipoproteína
 Función a
 C-HDL
renal  Homocisteina
 TG
Función  factores
Colesterol No Tiroidea protrombóticos
HDL (C-LDL +
C-VLDL) en Factores
pacientes con proinflamatorios
TG>200
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

HTA Dislipidemia Glucosa Anomalias Anomalías

>140/90 • LDL alto y/o elevada Bioquímicas • Pueden
> 130/85 • HDL bajo • 111-125 • Pueden orientar la
(SM) y/o (alteración indicar causa decisión
Glucemia en de dislipidemia terapeútica
• TG altos ayunas secundaria que .
• >126 (DM) requiera
tratamiento
antes de tratar
la dislipidemia
 VALORACION DEL RIESGO DEL
PACIENTE
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES
Hábito de Fumar cigarrillos
HTA ( >140/90mmHg) o uso de AntiHTA
HDL bajo (<40mg/dl)
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica
prematura
• < 55 años en hombres
• > 65 años en mujeres
Edad (>45 a en hombres,>55 a en mujeres)
 VALORACION DEL RIESGO DEL
PACIENTE
CONSIDERAR
Factores de riesgo relativo a la
costumbre del paciente
• Obesidad
• Inactividad Física
• Alimentación aterogénica
Factores de riesgo emergentes
• Lipoproteína a
• Homocisteína
• Factores protrombóticos /
Proinflamatorios
• Alteración de la Glucemia en ayunas
• Aterosclerosis subclínica
Identificar factores de riesgo
para el Sindrome Metabólico
(Objetivo terapéutico
secundario)
• Obesidad abdominal
• TG > 150mg/dl
• HDL <40mg/dl (H) <50mh/dl
(M)
• Presión arterial >130/85
mmHg
• Glucosa plasmática en
ayunas >100 mg/dl
 VALORACION DEL RIESGO DEL
PACIENTE
DETERMINACION DEL RIESGO DE
CARDIOPATIA ISQUEMICA A 10 AÑOS

En pacientes con ≥ 2 Factores de Riesgo, pero sin:

• Cardiopatía isquémica
• Otros tipos de aterosclerosis
• Diabetes

PUNTUACION DE FRAMINGHAM
 VALORACION DEL RIESGO DEL
PACIENTE

DETERMINAR EQUIVALENTES DE RIESGO DE CARDIOPATIA

ISQUEMICA
Aterosclerosis
• Arteriopatía periférica
• Aneurisma aortoabdominal
• Arteriopatía carotídea (sintomática)
Diabetes
≥ 2 factores de riesgo con un riesgo de cardiopatía
isquémica a 10 años > 20%
 VALORACION DEL RIESGO DEL
PACIENTE
UBICAR AL PACIENTE EN UNA CATEGORIA DE RIESGO
1. Cardiopatía isquémica o equivalente de riesgo de
cardiopatía isquémica.
2. ≥ 2 factores de riesgo con un riesgo de cardiopatía
isquémica a 10 años ≤ 20%.
3. 0 – 1 factor de riesgo con un riesgo de cardiopatía
isquemica a 10 años <10%.
 ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS DEL ATP
III

• LDL menos de 70 mg/dL para los pacientes de riesgo

muy elevado:
IM reciente,
Enfermedad CV+ DM,
Factores de riesgo severos o mal controlados (tales
como fumar continuado)
síndrome metabólico

Circulation 2004;110:227-239
 OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Identificar valores límite en el C-LDL y concentraciones para alcanzar con el
tratamiento
Categoría de riesgo LDL-Goal Cambios Farmacoterapia
estilo de
vida
Alto riesgo < 100 ≥ 100 ≥100
CHD, equivalente CHD, (opcional <70) (<100 opcional)
riesgo 10 años >20%)
Moderadamente Alto <130 ≥130 ≥130
Riesgo(2 o + FR y Riesgo
10 años 10-20%) (100-129,opcional)

Moderado Riesgo (2 o + FR <130 ≥130 ≥160

y Riesgo 10 años <10%)
Bajo Riesgo (0- 1 FR) <160 ≥160 ≥190
(160-189,opcional)

Circulation 2004;110:227-239
 CAMBIOS TERAPEUTICOS EN EL ESTILO
DE VIDA (CTEV)

Iniciar CTEV (6 sem)

Verificar la respuesta del LDL/ insistir en el cumplimiento (6 sem)
• Adicionar estanoles y esteroles vegetales.
•Aumentar el consumo de fibra
• Remitir a terapia nutricional médica
Verificar la respuesta del LDL/ insistir en el cumplimiento (4-6
sem)
según necesidad:
• Considerar farmacoterapia
• Tratar el Sd metabólico (adelgazamiento, actividad física).
• remitir a terapia nutricional médica
Verificar la respuesta del LDL/ insistir en el cumplimiento
CAMBIOS TERAPEUTICOS EN EL
ESTILO DE VIDA
~10% Pérdida de Peso = ~30% Pérdida de
Tejido Adiposo Visceral

Tejido Adiposo
Subcutáneo
Dieta
Tejido
Adiposo Actividad Física
Viseral
Terapia Médica

Deteriorado Perfil Lípido Mejorado

Sensibilidad a la Insulina
Dañado Mejorado
Insulinemia
Glicemia

Susceptible a la Trombosis

Síntomas de Inflamación

Dañado Función Endotelial Mejorado

Obesidad Obesidad
Alto Riesgo-CHD Bajo
Abdominal Reducida
Cintura grande Cintura chica
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Iniciar tratamiento ( según necesidad) (6 Sem)

• Estatina
• Resina (secuestrador de acidos biliares)
• Fibrato
• Ac. Nicotínico
Verificar respuesta/ insistir en el cumplimiento (6sem)
• Aumentar dosis
• Adicionar otro fármaco
Verificar respuesta/ insistir en el cumplimiento (4 a 6 sem)
• Intensificar tratamiento
• Remitir a un especialista en lípidos
• Tratar otros factores de riesgo lipídico
Verificar respuesta/ insistir en el cumplimiento
PREVENCIÓN PRIMARIA CON ESTATINAS
PREVENCIÓN SECUNDARIA CON
ESTATINAS
ESTUDIOS CON FIBRATOS
 RELACIÓN ENTRE MODIFICACIÓN DE LÍPIDOS Y
EPISODIOS CARDIOVASCULARES

• Los Fibratos logran entre 5% y 15% de cambio

de LDL y HDL, fundamentalmente por
aumento de HDL, y una reducción de eventos
de 20%.
• Los estudios con Estatinas demuestra un
cambio de LDL y HDL cercano al 30%,
principalmente por una reducción de LDL,
con una reducción de la mortalidad, mayor
que en los estudios realizados con fibratos,
del orden del 25-30%.
• Las estatinas son mejores que los fibratos
para reducir eventos cardiovasculares y
mortalidad.
REDUCCIÓN DE EPISODIOS CORONARIOS
AL DISMINUIR EL COLESTEROL LDL
EUROPEAN GUIDELINES ON
CARDIOVASCULAR DISEASE
PREVENTION IN CLINICAL
PRACTICE
European Heart Journal (2007) 28,
2375–2414
FACTORES QUE INFLUENCIAN EN EL
PRONOSTICO EN LA HTA
FACTORES QUE INFLUENCIAN EN EL
PRONOSTICO EN LA HTA
Tratamiento objetivo en los pacientes
con DM II
MUCHAS
GRACIAS