PACIENTES COMPROMETIDOS

SISTÉMICAMENTE

Diabetes
 ¿QUÉ ES LA DIABETES?

• La diabetes mellitus son un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas

por niveles de azúcar (glucosa) en sangre elevados.

• A la glucosa que circula por la sangre se le llama glucemia.

• El aumento de glucemia es el resultado de defectos en la secreción de insulina,

en su acción o en ambas. La insulina es una hormona que fabrica el páncreas y
que permite que las células utilicen la glucosa de la sangre como fuente de
energía.
 INSULINA

Muchas de las diversas funciones que realiza el cuerpo se

encuentran controladas por hormonas. La insulina es una
hormona que se produce en el páncreas dentro de unas células
especiales llamadas células beta. La insulina actúa como una llave
que “abre la puerta” de las diferentes células del cuerpo para que
la glucosa entre en ellas y así las células tengan energía para poder
realizar sus funciones.
 DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas infantiles más frecuentes. Ocurre
porque el páncreas no fabrica suficiente cantidad de insulina.

La forma de desarrollar la enfermedad sería la siguiente:

• Una persona hereda la predisposición a padecer diabetes.
• Esta tendencia puede permitir a un virus o a otro factor lesivo dañar a las células beta.
• Las células beta dañadas al cambiar no son reconocidas y el cuerpo reacciona
produciendo anticuerpos contra parte de esas células.
• Se activan los glóbulos blancos que se dirigen al páncreas y lesionan más células beta.
 DIABETES TIPO 2

• La diabetes tipo 2 es la forma de diabetes más frecuente en personas

mayores de 40 años. Se la conoce también como diabetes del adulto,
aunque está aumentando mucho su incidencia en adolescentes e
incluso preadolescentes con obesidad. En este tipo de diabetes la
capacidad de producir insulina no desaparece pero el cuerpo presenta
una resistencia a esta hormona.
 OTROS TIPOS DE DIABETES

• Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young).

• Diabetes Relacionada con Fibrosis Quística (DRFQ).
• Diabetes secundaria a medicamentos.
• Diabetes gestacional
 El tratamiento tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2
consiste en nutrición, actividad y medicamentos para controlar el
nivel de azúcar en la sangre.

 No hay cura para la diabetes tipo 1 (excepto por un trasplante de

páncreas o de células insulares).

 La diabetes tipo 2 se puede algunas veces contrarrestar con

cambios en el estilo de vida, especialmente bajando de peso
con ejercicio y comiendo alimentos más saludables.
 ANTIDIABETICO: Controla la cantidad de azúcar
(glucosa) en la sangre.

 ANTICOAGULANTE: Ayudan a prevenir la

formación de coágulos o a disolver los coágulos
existentes.

 ESTATINAS: Disminuyen la producción hepática

de colesterol dañino.

 INSULINA: Ayuda a controlar la cantidad de

azúcar (glucosa) en el torrente sanguíneo.
 METFORMINA: Pertenece al grupo de las biguanidas y es
el más utilizado por su efectividad y seguridad. La
metformina cumple su función incrementando la sensibilidad
del cuerpo a la insulina, es decir, estimulando al hígado para
que almacene el exceso de glucosa de la sangre. Además,
interrumpe la producción de glucosa adicional por parte del
hígado. La diarrea, las nauseas y otros síntomas
gastrointestinales, son los principales efectos secundario de
la metformina.

 GLIBENCLAMIDA: Pertenece a un grupo de

medicamentos llamados sulfonilureas, que estimulan las
células del páncreas para que aumenten su producción de
insulina (también aumentan la sensibilidad de las células a la
insulina). Aunque probablemente sean los agentes más
eficaces para disminuir la glicemia, su efecto es muy corto.
La glibenclamida es un medicamento generalmente bien
tolerado, cuyo principal efecto secundario es - a diferencia
de la metformina que rara vez la produce-, la hipoglicemia,
es decir, que disminuye en exceso los niveles de azúcar en la
sangre, lo cual puede también ser peligroso.
 Derivados de la meglitinida: Medicamentos como la repaglinida y
la nateglinida, actúan igual que las sulfonilureas: aumentando la
producción de insulina. Sin embargo, la acción de estos medicamentos
es aún más corta. En cuanto a eficacia, pero su mayor costo hace que
sean menos utilizadas, a pesar de que provocan menos hipoglicemia.

 Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Los inhibidores de la alfa-

glucosidasa retrasan la absorción de carbohidratos y por consiguiente,
la absorción de azúcar en el sistema digestivo, reduciendo los picos de
glucosa en sangre después de las comidas. Producen flatulencia, por lo
que su dosis debe ser cuidadosamente establecida para reducir al
mínimo la intolerancia gastrointestinal.

 Tiazolidinedionas: Son los únicos agentes que han demostrado

enlentecer la progresión de la diabetes. Ejercen su acción
sensibilizando las células del cuerpo a la insulina, pero uno de los
inconvenientes con ellos es que pueden tardar hasta cuatro meses
para ejercer su efecto máximo. El edema (acumulación de líquido en
los tejidos) y el aumento de peso son los principales efectos adversos
de las tiazolidinedionas.
 La insulina se caracteriza por actuar rápidamente
y durante un período corto. Se prepara en
solución cristalina, que puede ser inyectada por
cualquier vía, incluida la intravenosa.

 Iniciar el tratamiento con un fármaco oral,

ajustando progresivamente la dosis hasta
conseguir los niveles de glucemia deseados. Puede
comenzarse con sulfonilureas y metformina,
siendo este último el fármaco de elección en
casos de sobrepeso.

 Cuando no se consigue el control de los niveles

de glucemia, es necesario un tratamiento
insulínico completo.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
• Si tiene diabetes, el nivel de azúcar en su
sangre está muy elevado. Con el paso del
tiempo, eso puede causar problemas en
ciertas partes del cuerpo, tales como los
riñones, los nervios, los pies y los ojos.
Tener diabetes también puede aumentar
el riesgo de tener enfermedades
cardíacas y trastornos óseos y
articulares. Otras complicaciones a largo
plazo de la diabetes incluyen problemas
con la piel, problemas en el aparato
digestivo, disfunción sexual y problemas
en los dientes y las encías.
 COMPLICACIONES DE LOS PIES

• Incluso los problemas normales pueden empeorar y llevar a complicaciones severas. Los
problemas de los pies generalmente se producen cuando hay daño a los nervios, lo que se
denomina neuropatía, que resulta en la pérdida de sensación en los pies. La mala circulación y
cambios en la forma de los pies o dedos también pueden causar problemas.
 NEUROPATÍA CAMBIOS EN LA PIEL

• Aunque puede causar dolor, el daño • La diabetes puede causar cambios en la

a los nervios debido a la diabetes piel de los pies. A veces se le puede secar
también puede disminuirle la mucho. Es posible que se pele o agriete.
El problema es que los nervios que
sensibilidad al dolor, calor o frío. La
controlan la grasa y humedad de los pies
pérdida de sensación a menudo
ya no funcionan.
significa que es posible que no sienta
una lesión en los pies. Tal vez tenga
una tachuela o piedra en el zapato y
camine todo el día con ella sin darse
cuenta. Puede que le salga una
ampolla y no lo sepa.
• Quizá no note una lesión en el pie
hasta que tenga una lesión e
infección de la piel.
 CALLOS
• A las personas con diabetes les salen
callos con más frecuencia y les crecen
más rápido. Esto se debe a que hay
puntos de mucha presión en la planta.
MALA CIRCULACIÓN
• La mala circulación (flujo sanguíneo)
puede hacer que disminuya la
capacidad del pie de combatir la
infección y de que sane. La diabetes
hace que los vasos sanguíneos del pie
y la pierna se vuelvan más angostos y
duros.
ULCERAS EN LOS PIES
• Las llagas suelen ocurrir en la parte anterior de
la planta del pie o la planta del pulgar. Las llagas
en los lados del pie generalmente se deben a
zapatos que no quedan bien. Recuerde que su
proveedor de atención médica debe examinarle
toda llaga de inmediato, incluso las que no
causan dolor. Las llagas que se descuidan pueden
infectarse, lo que a su vez puede resultar en la
pérdida de la extremidad.
 ENFERMEDAD RENAL (NEFROPATÍA)

• La diabetes puede causar daño a los riñones y hacer que fallen. Cuando los riñones fallan,
pierden su capacidad de filtrar los productos de desecho, lo que resulta en nefropatía.
• La diabetes puede dañar este sistema. Un alto nivel de glucosa en la sangre hace que los
riñones filtren demasiada sangre. Todo este trabajo adicional afecta los filtros. Después de
muchos años, empiezan a tener fugas y se pierde proteína útil en la orina. La presencia de
una pequeña cantidad de proteína en la orina se denomina microalbuminuria.
• Con el tiempo, el estrés del funcionamiento excesivo hace que los riñones pierdan su
capacidad de filtración. Luego se comienzan a acumular productos de desecho en la sangre.
Finalmente se produce el fallo renal o ESRD, que es muy grave. Una persona con ESRD
necesita un trasplante de riñón o que se le filtre la sangre con una máquina (diálisis).
 RETINOPATÍA DIABÉTICA

• Es una causa importante de ceguera y discapacidad visual. Está causada por el daño de los
vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que ocasiona una pérdida
progresiva de la vista, que a veces llega a ser ceguera.
 ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

• La hiperglucemia daña los vasos sanguíneos

mediante el proceso conocido como
ateroesclerosis o endurecimiento y obstrucción de
las arterias. Este estrechamiento de las arterias
puede reducir el flujo de sangre al músculo
cardiaco (infarto del miocardio), del encéfalo
(accidente cerebrovascular) o de los miembros
(dolor y curación tórpida de las heridas
infectadas).
• Las manifestaciones clínicas son diversas: van desde
dolor de pecho hasta dolor de piernas, confusión y
parálisis.
 MANEJO
CLÍNICO DEL
PACIENTE
DIABÉTICO EN
LA CONSULTA
DENTAL
• Realizar una buena historia clínica.
• Tener en cuenta que existen hallazgos bucales que nos pueden orientar hacia la patología
diabética.

 Excesiva sed y hambre

 Poliuria
 Perdida de peso rápida y significativa

En la cavidad bucal:
 Xerostomía inexplicable
 Candidiasis crónica o severa
 Sensación de quemazón en la mucosa bucal y presencia de liquen plano
 Caries agresivas
 Abscesos periodontales múltiples o recurrentes
 Periodontitis rápidamente progresiva
• Antes de practicar un acto operatorio quirúrgico o cualquier tratamiento odontológico es necesario
realizar un control exhaustivo del diabético diagnosticado.

 Conocer el tipo de diabetes y edad del comienzo.

 Medicación que toma y modo de administración.
 Historia de complicaciones diabéticas.
 Resultados de laboratorio recientes.
 La comunicación con el médico que lo controla.

Si el paciente no está bien controlado se deberán tener presentes una serie de condicionantes tanto antes como
durante el tratamiento a aplicar.
• Cuando el tratamiento dental conlleve un cierto grado de agresión, como pueden ser
una extracción complicada o una intervención quirúrgica bucal, deberemos esperar que
se regularice el nivel de glucosa sanguínea.

• Se deberá́ constatar exactamente su situación actual y disponer de un análisis reciente

de glucosa plasmática en ayunas y de tolerancia a la glucosa.

 100-170 mg/dl

• El riesgo de episodios hipoglucémicos se evitan con el control de los niveles de

azúcar en sangre antes de proceder al tratamiento del paciente.
 PROCEDIMIENTO

• Los procedimientos deben ser cortos, atraumáticos y sin

estrés.
• Es recomendable reducir el estrés del paciente mediante la
pre medicación ansiolítica con benzodiacepinas un día ante
de la intervención y antes de la visita.

• Realizar el procedimiento después de una comida y con una

baja actividad de la insulina.

• La elección del antibiótico, dosis y vía de administración

normalmente son los mismos que para un individuo no
diabético.
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• En todos los casos en los que en el paciente sano se prescribe profilaxis antibiótica, si existe
una infección, si el paciente está mal equilibrado o cuando se practiquen procedimientos
quirúrgicos o procedimientos invasivos periodontales se impone la profilaxis.
 Penicilina semisintética de largo espectro (amoxicilina, ampicilina) y los macrólidos (eritromicina).
• Algunos autores afirman que conviene someter al paciente diabético a una profilaxis antibiótica
24 horas antes de cualquier extracción y 4-5 días sucesivos a ésta ya que se evitarían las
infecciones post operatorias y el retraso de la cicatrización de la herida.
 Sin embargo, es importante tener en cuenta que cuando se prescribe una profilaxis antibiótica no se
debe mantener mucho tiempo por el riesgo de que aparezcan infecciones secundarias.
 ANESTESIA

• En el paciente bien controlado se debe incorporar un vasoconstrictor en la anestesia local para

asegurar una anestesia profunda.
 se deben evitar excesivas cantidades de epinefrina para prevenir la elevación de los niveles de
glucosa sanguínea ya que la adrenalina asociada al anestésico local provoca un aumento de la
producción hepática de glucosa, estimula la secreción de glucagón, reduce el aclaramiento renal de
glucosa y, por lo tanto, produce hiperglucemia.
 CIRUGÍA

• En cirugía bucal se deben evitar los despegamientos periósticos, la

manipulación excesiva y la tracción del colgajo.
• Es importante sustituir las osteotomías siempre que sea posible
por la odontosección de los dientes, irrigando y limpiando el
campo con abundante suero fisiológico y evitar la sutura de las
heridas con una tensión excesiva.
• No es recomendable utilizar materiales hemostáticos locales post
extracción ya que pueden ser un su trato para las bacterias de la
cavidad oral y propiciar la infección.
 CUIDADOS:
*El conocimiento de los problemas endocrino-metabólicos es de primordial importancia en el área
de la salud. Los cuidados que requieren estos pacientes, ya que el comportamiento clínico a seguir
difiere del común.

*En el sistema estomatognático se debe tener una especial dedicación para controlar y tratar las
manifestaciones orales en pacientes con estas alteraciones sistémicas ya que tienen una gran
repercusión en el manejo clínico.

*El profesional de la salud, en este caso, el odontólogo general, debe tener las condiciones necesarias
de manejar médica y farmacológicamente a este tipo de pacientes, además de ser capaz de
implementar un esquema terapéutico adecuado para cada caso.

*Estados hiperglicémicos mantenidos y diabetes de larga duración, traen consigo complicaciones al

organismo,Además de cambios generales de salud, como cetoacidosis, infecciones, tendencia al
sangrado y respuesta cicatrizal deficiente , que a nivel bucal produce una mayor cantidad de
trastornos tales como lesiones periodontales, candidiásicas, xerostomía y caries.
 PASOS ANTES DE
PROCEDIMIENTOS PARA
DIABETICO:
*Establecer niveles de glicemia en pacientes diabéticos previa cirugía oral

*Identificar que tipo de pacientes diabéticos (tipo I v/s tipo II) son más susceptibles a sufrir
complicaciones luego de una cirugía bucal.

*Asociar las complicaciones más frecuentes en la diabetes mellitus en relación a las demás variables.

* Determinar la efectividad del protocolo utilizado.

*Crear un protocolo de atención de pacientes diabéticos sometidos a cirugía bucal.

PROCEDIMIENTOS INTRAORALES
MENORES:

*Los procedimientos menores quirúrgicos incluyen: ex- tracciones simples, biopsias, y colocación de
implan- tes con anestesia local exclusivamente o con sedación y analgesia, puede ser realizada en una
unidad quirúrgica menor, para pacientes bien controlados en su DM, con dietas controladas, o que usen
hipoglucemiantes orales o Insulina.
*Sin embargo, si el paciente diabético es sintomático y o ha tenido niveles de glucosa por encima de
140 mg/dl es mejor diferir el procedimiento (si es electivo) hasta cuando la condición metabólica sea
optima. Los pacientes que se controlan con Dieta balanceada, hipoglicemiantes orales, o los pacientes
que usan insulina, pueden ingerir sus alimentos y cantidades usuales, en la mañana, así como también la
dosis usual del hipoglicemiante oral o de la insulina que emplean
 PROCEDIMIENTOS INTRAORALES
MODERADOS:

*Requieren sedación intravenosa o anestesia general ambulatoria, no son siempre bien asumidos por
el paciente. Los anestésicos pueden alterar el metabolismo de los carbohidratos, y cuando se
combinan con el stress quirúrgico, la anestesia tiene definitivamente un efecto hiperglucemiante. No
hay un agente específicamente contraindicado para pacientes con Diabetes Mellitus ni tampoco un
agente específicamente benéfico para ellos.
La Neuropatía Autonómica, puede causar hipotensión ortostática, riesgo alto de arritmia, retención
urinaria, y gastroparesis. Las complicaciones renales pueden manifestarse como alteraciones de
líquidos y electrolitos, hipokalemia, esta última durante la intubación para la anestesia puede ser un
factor mayor responsable del desarrollo de arritmias cardiacas. Puede ser difícil para el cirujano
manejar las necesidades quirúrgicas y fisiológicas simultáneamente. Debe considerarse el manejo de
los requerimientos de insulina del paciente con DM en el quirófano como un procedimiento de
cirugía mayor.
ANESTESIA AGRESION
QUIRURGICA

PACIENTE
DIABÉTICO
50% posibilidad de sufrir
alguna cirugía

Respuesta metabólica de estrés:

HIPERGLUCEMIA SEVERA CON
CETOSIS
 FACTORES A TENER CUIDADO:

1. Historia médica: Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y evaluar el
control glicémico en la primera cita. Se debería preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de
glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de
administración deberían ser determinadas.
2.Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas, pueden alterar el
control de la glucosa a través de interferencias de la insulina o del metabolismo de los
carbohidratos. Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos pueden requerir ajuste
de las dosis de insulina o del régimen de las drogas antidiabéticos orales, y para ello el Odontólogo
debería consultar con el médico tratante del paciente
3. Horario de Consulta: En general, las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles
endógenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los
niveles de azúcar en sangre).En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener
en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicación.

4.Dieta: Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el paciente haya comido

normalmente y aplicado o tomado su medicación usual. Si el paciente no se desayunó antes de su
cita odontológica, pero si se aplicó su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio
hipoglicémico está incrementado.

5.Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia médica del

paciente, régimen de medicación y procedimiento a ser ejecutado, el Odontólogo puede necesitar
medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado
a cabo usando un aparato electrónico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en
sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisión.
6.Durante el tratamiento: La complicación más común de la terapia de DM que puede ocurrir en el
consultorio odontológico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas
antidiabéticas exceden las necesidades fisiológicas, el paciente puede experimentar una severa
declinación en sus niveles de azúcar en sangre.

7.Después del tratamiento: Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo de
desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas. Las infecciones agudas
pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez
puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se
les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.