PRINCIPIOS DE VENTILACION

MECANICA
 Presiones que originan el movimiento de entrada y
salida de aire de los pulmones
• Presión negativa entre la superficie
visceral del pulmón y la superficie pleural
parietal de la cavidad torácica

Los pulmones están

Entre ambas hay un recubiertos por una
líquido lubricante, membrana doble:
el líquido pleural. pleura parietal y
pleura visceral.

Presión pleural normal: -5cm H2O

•Es la presión del líquido que esta en el

Presión pleural espacio que hay entre la pleura pulmonar
y la pleura de la pared torácica

•Es la presión del aire que hay en el

Presión alveolar interior de los alveolos pulmonares

Presión •Diferencia entre la presión alveolar y la

transpulmonar presión pleural
 Distensibilidad de los pulmones

Volumen que se expande los pulmones por cada aumento unitario de la presión transpulmonar
 Cada vez que la presión transpulmonar aumente 1cm H2O, el vol. Pulmonar,
después de 10 a 20 s, se expande 200ml

• Diagrama de distensibilidad de los pulmones Fuerzas elásticas de los pulmones

• Fuerzas elásticas del tejido pulmonar
• Fuerzas elásticas producidas por la tensión superficial del
líquido que tapiza las paredes internas de los alveolos y de
otros espacios aéreos pulmonares

Tensión superficial en los alveolos:

• Cada alveolo se encuentra recubierto de una delgada capa de líquido por lo que puede ser considerado
como una burbuja
• En la interfase aire-liquido de la burbuja se genera una tensión (presión) que tiende a que esta tome el
mínimo volumen posible debido a que la presión tiende a colapsar la burbuja
• Una película de agua en la superficie interna alveolar produce una tensión superficial
colapsante.

• Ley de Laplace 2 𝑥 𝑇𝑒𝑛𝑠𝑖ó𝑛 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑙

𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 =
𝑅𝑎𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑎𝑙𝑣é𝑜𝑙𝑜

• Los alvéolos con un radio grande requieren menor presión para mantenerlos abiertos y
viceversa
• Al ocurrir una espiración el radio disminuye con lo que aumente su tendencia al colapso

Secretado por células epiteliales alveolares de tipo II

Fosfolípido dipalmitoifosfatidilcolina (DPPC), las Agua pura:

apoproteínas y los iones calcio 72 dinas/cm

Líquidos que tapizan alvéolos sin surfactante:

DPPC forma superficie hidrófoba expuesta al aire que 50 dinas/cm
tiene tensión superficial 1/12 a ½ de la TS del agua pura
Líquidos que tapizan alvéolos con surfactante:
5-30 dinas/cm
Volúmenes pulmonares

Volumen corriente: 500ml

Volumen de reserva inspiratoria:

3000 ml

Volumen de reserva espiratoria:

1100 ml

Volumen residual:
1200 ml
 Capacidades
pulmonares
Dos o más de los volúmenes
combinados

Capacidad Capacidad residual Capacidad

Capacidad vital
inspiratoria funcional pulmonar total
•Volumen corriente más •Volumen de reserva •Volumen de reserva •Capacidad vital más
volumen de reserva espiratoria más el inspiratoria más el vol. volumen residual
inspiratoria (3,500 ml) volumen residual corriente más el vol. De (5,800 ml)
(2,300 ml) reserva espiratoria
(4,600 ml)
 DISTENSIBILIDAD

La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP = Vt
Pi max - PEEP
Relación entre VCC y CRF

VCC=CRF VCC > CRF

VCC > CRF

 H
CI
G

S
P

VE
C

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manómetro de presión;
VE=sensor flujo (medición volumen espirado);
C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

 PARAMETROS DE VM
 Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que
constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo
de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación:
mandatoria, asistida, soporte y espontánea.
 Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen
determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.
 Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen
corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba
tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min.
 Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo
en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la
demanda del paciente.
 Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre
cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene
determinado por la tasa de flujo.

 Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E): El

tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo
el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un
tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la
espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

 Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de

detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-
1.5 cm/H2O.

 FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire

que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2
posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.
 PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir
alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión
media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más
beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes
con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo
inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice
cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de
provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías
como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación
dinámica,neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.

 PAUSA INSPIRATORIA: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria

cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio
es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede
mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede
producir aumento de la presión intratorácica.
 Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más
respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de
presión alveolar que se produce.
 Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen
corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición,
existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las
tubuladuras en cada embolada).
 Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes
presiones:
 Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en
las vías aéreas.
 Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa
inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar
 P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración,
normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.
 AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no
visualizada en el respirador.
 FASES DE EL VM

1.Insuflación.
El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza
insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un
gradiente de presión. La presión máxima se llama
presión de insuflación o presión pico (Ppico).

2.Meseta.
El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria)
durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta
pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones
estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión
meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar
máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La
compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición
a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja
torácica).
3. Deflación.

El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de

la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado.
Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una
presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso
pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory
Pressure).
INDICACIONES DE LA ENTUBACION Y
VENTILACIÓN MECÁNICA
PRINCIPIO 1.
La indicación para la intubación y la ventilación
mecánica es pensar en ello.
 PRINCIPIO 2
La intubación no es un acto de debilidad
personal.

Hay que tener una sólida convicción y

determinación clínica!!
 PRINCIPIO 3
Iniciar la ventilación mecánica no es el “beso de
la muerte”.

“una vez que se conecta a

alguien a un ventilador, estará
siempre conectado a él”

EVITAR LAS FALACIAS

• Ventilación.
• Entrada y salida
de aire de los
pulmones.

• Ventilación mecánica. O2
• Es el producto de
CO2
la interacción
entre un
ventilador y un
paciente
– Volumen. O2 CO2

– Flujo.
– Presión.
– Tiempo.
 INDICACIÓN DE VM

Cuando la IRA hipóxica o

hipercárbica no puede ser
tratada con otros medios no-
invasivos se debe proceder a
intubar y ventilar
mecánicamente al paciente
 INDICACIÓN DE VM.1

– Apnea
– Hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuada
– Hipercapnia
– Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
– Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza
inspiratoria < 25 cm de H2O
– Fatiga m respiratorios; agotamiento
– Deterioro de nivel de conciencia
 INDICACIÓN DE VM.2
– Ventilación:
• Disfunción de músculos respiratorios
– Fatiga de músculos respiratorios
– Alteraciones de la pared torácica
• Enfermedad neuromuscular
• Disminución del impulso ventilatorio
• Aumento de R de la vía aéra y/o
obstrucción
– Oxigenación:
• Hipoxia refractaria
• Precisión de PEEP
• Trabajo respiratorio excesivo
 INDICACIÓN DE VM. Otras

– Para permitir sedación y bloqueo

neuromuscular
– Para disminuir el consumo de oxígeno
miocárdico
– Para reducir la PIC
– Para prevenir atelectasias
 Objetivos fisiológicos de la VM

• Mantener, normalizar o manipular el

intercambio gaseoso
– Proporcionar VA adecuada o al nivel
elegido
– Mejorar la oxigenación arterial
• Incrementar el volumen pulmonar
– Abrir y distender vía aérea y alveolos
– Aumentar la CRF
• Reducir el trabajo respiratorio
 Objetivos clínicos de la VM
– Mejorar la hipoxemia
– Corregir la acidosis respiratoria
– Aliviar la disnea y el disconfort
– Prevenir o quitar atelectasias
– Revertir la fatiga de los músculos
respiratorios
– Permitir la sedación y el bloqueo n-m
– Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
– Reducir la PIC
– Estabilizar la pared torácica
 Principios físicos de la VM
(ecuación de movimiento)
• Un respirador es un generador de
presión positiva en la vía aérea
durante la inspiración para suplir la
fase activa del ciclo respiratorio.
• A esta fuerza se le opone otra que
depende de la resistencia al flujo del
árbol traqueobronquial y de la
resistencia elástica del parénquima
pulmonar
• En los primeros días de la
ventilación mecánica con
presión positiva se
recomienda la inhalación
de grandes volúmenes
para evitar el colapso
lesiones pulmonares
inducidas por el
ventilador

5 ml/kg a 7 ml/kg (peso

corporal ideal)
 los volúmenes de insuflación se
distribuyen preferentemente hacia
PULMÓN DAÑADO
regiones con función pulmonar
normal.

Esto ocasiona una

hiperdistención de las
regiones normales de
los pulmones enfermos. Neumomediastino
Y fomenta el riesgo de Neumotórax
microfracturas. biotraumatismo.
• (barotraumatismo)
• traumatismo por
volumen)
• Actualmente se recomienda la ventilación con
VOLUMEN BAJO o ventilación de protección
pulmonar para todos los pacientes con
síndrome de distress respiratorio agudo

VENTILACIÓN CON PROTECCIÓN

PULMONAR
 “PERO …. ?”
Los volúmenes corrientes bajos
pueden causar colapso de las vías
respiratorias, sobre todo al final de la
espiración.

“Esto se puede evitar añadiendo

presión teleespiratoria Positiva” (PEEP).