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Harrison 18ª.

Edición
OBJETIVOS
ANALIZAR LA ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA,
CUADRO CLÍNICO, EXAMENES DE
GABINETE, LABORATORIO Y TRATAMIENTO
DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES HA
DIAGNOSTICADO DIABETES MELLITUS TIPO
1 Y 2.
DIABETES MELLITUS (DM)
• Comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia.
• Tipos diferentes de DM: Resultado de una interacción compleja entre
genética y factores ambientales.
• Factores que contribuyen a la hiperglucemia:
a. Deficiencia de la secreción de insulina,
b. Disminución de la utilización de glucosa
c. Aumento de la producción de glucosa
El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca
alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y
supone una pesada carga para el paciente y para el sistema sanitario.
En EUA, DM es la primera causa de :
• Nefropatía en etapa terminal
• Amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores
• Ceguera en adultos
• Predispone a enfermedades cardiovasculares
• Una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.
Espectro de homeostasis de glucosa y la diabetes mellitus (DM)
• Espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa
hasta las DM tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos de
diabetes y diabetes gestacional.
• En la mayor parte de los tipos, el individuo atraviesa fases
que van desde tolerancia normal a la glucosa, pasando por
alteración de la tolerancia a la glucosa, hasta diabetes
manifiesta
• En algunos tipos de diabetes las variaciones en la tolerancia
a la glucosa pueden ser bidireccionales.
• Los individuos con diabetes tipo 2 pueden volver a la
categoría de alteración de la tolerancia a la glucosa con la
pérdida de peso; en la diabetes gestacional, la diabetes
puede pasar a una alteración de la tolerancia a la glucosa o
incluso a tolerancia normal a la glucosa después del parto.
• Parte inferior : La glucosa plasmática en ayunas (FPG), la
glucosa plasmática (PG) a las 2 h de una sobrecarga de
glucosa y la A1C en los distintos grupos de tolerancia a la
glucosa
• Estos valores no son válidos para el diagnóstico de
diabetes gestacional.
• La Organización Mundial de la Salud utiliza una FPG DE 110
a 125 mg/100 ml para la categoría de prediabetes.
• Algunos tipos de diabetes pueden o no requerir insulina
para la supervivencia.
• *Algunos utilizan el término “riesgo aumentado de
diabetes” (ADA) o “hiperglucemia intermedia (WHO).
(Adaptada de American Diabetes Association, 2007.)
Tipos de diabetes
• Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2
• Los dos tipos de diabetes son antecedidos por una fase de metabolismo anormal
de glucosa, conforme evolucionan los procesos patógenos.
• Diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina,
• Diabetes tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por grados
variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una
mayor producción de glucosa.

Diversos defectos genéticos y metabólicos en la acción, secreción o ambas funciones


de la insulina causan el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo 2 y tienen
grandes posibilidades terapéuticas en la época actual, en que se dispone de fármacos
para corregir o modificar trastornos metabólicos específicos.
DM tipo 2 es precedida por un período de homeostasis anormal de la glucosa clasifi -
cado como intolerancia a la glucosa en ayuno (IFG, impaired fasting glucose) o
intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance).
Diabetes 1 y 2
• DM tipo 1: Proceso de destrucción
autoinmunitaria de las células beta , se desarrolla
con mayor frecuencia antes de los 30 años, puede
producirse un a cualquier edad. (5 a 10% de las
personas con DM después de 30 años tiene DM
tipo 1)
• Es típico el desarrollo de DM tipo 2 con el paso de
los años, también se da en niños y adultos
jóvenes, en especial en adolescentes obesos
Diabetes hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY,
maturity onset diabetes of the young
• Se transmite por herencia autosómica dominante, inicio precoz de la
hiperglucemia (por lo común antes de los 25 anos de edad) y trastorno de
la secreción de insulina
• Las mutaciones del receptor de insulina causan un grupo de trastornos
poco frecuentes caracterizados por resistencia grave a la misma.
• DM puede resultar de enfermedad del páncreas exocrino cuando se
destruye gran parte de los islotes pancreáticos. Ej: Fibrosis quística
• Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina causan DM. Es una
manifestación endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing
• La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones
virales, pero son una causa muy poco común de DM.
• En Japón hay una forma de diabetes tipo 1 de inicio agudo llamada
fulminante y pudiera vincularse con una infección de los islotesde
Langerhans por un virus
Diabetes gestacional
• La intolerancia a la glucosa que se desarrolla durante el embarazo
• La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones
metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de
insulina y puede provocar IGT o diabetes.
• Se presenta en alrededor de 7% (rango de 2 a 10%) de los
embarazos en Estados Unidos
• La mayoria de las mujeres recupera una tolerancia a la glucosa
normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (35 a
60%) de padecer DM en los siguientes 10 a 20 años.
• International Diabetes and Pregnancy Study Groups recomiendan
que la diabetes diagnosticada en la visita prenatal inicial, debe
clasificarse como diabetes “manifiesta” mas que diabetes
gestacional
Prevalencia
Tolerancia a la glucosa
Se clasifica en :
• Homeostasis normal de la glucosa,
• Homeostasis alterada de la glucosa.
• Diabetes mellitus
Tolerancia a la glucosa
Se puede valorar utilizando :
• Glucosa plasmática en ayunas (FPG, fasting plasma
glucose),
• Respuesta a una carga oral de glucosa Hemoglobina
A1C (A1C)

Tolerancia normal a la glucosa :


• FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100 ml),
• Glucosa en plasma <140 mg/100 ml (11.1 mmol/L)
después de una reacción a una carga oral de glucosa
• Hemoglobina AIC <5.6%.
Detección
• Se recomienda el empleo generalizado de la prueba de
tolerancia a la glucosa y de la A1C como pruebas de
detección de DM tipo 2 porque:
1) Gran número de los individuos que satisfacen los criterios
actuales de DM son asintomáticos y no se percatan de
que la padecen,
2) Estudios epidemiológicos sugieren que puede existir DM
tipo 2 hasta por un decenio antes del diagnóstico
3) Algunos individuos con DM tipo 2 tienen una o más
complicaciones específicas de la diabetes al momento de
su diagnóstico
4) Tratamiento de la DM tipo 2 puede alterar
favorablemente la historia natural de la enfermedad.
Detección
La ADA recomienda practicar estudios de
detección inicial a:
• Toda persona >45 años, cada tres años,
• Cada 3 años en sujetos en fase mas temprana
de la vida si tienen sobrepeso [indice de masa
corporal (BMI, body mass index) >25 kg/m2]
• Cada 3 años en sujetos con factor de riesgo
para mostrar diabetes
Insulina
• Producida por las células beta de los islotes pancreáticos.
• Se sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoacidos, la
preproinsulina.
• El procesamiento proteolítico posterior elimina el péptido señalizador amino terminal,
generando la proinsulina, la cual esta emparentada de modo estructural con los factores de
crecimiento similares a las insulinas I y II, que se unen débilmente al receptor de la hormona.
• La escisión de un fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el péptido C y las
cadenas A (de 21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de la insulina, unidas entre si por puentes
disulfuro.
• La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se segregan de forma
simultanea desde los gránulos secretores de las células beta.
• Péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, es un marcador util de la
secreción de insulina y permite diferenciar a las insulinas de origen endógeno y exógeno en el
estudio de la hipoglucemia
• Las células beta del páncreas secretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular (islet
amyloid polypeptide, IAPP) o amilina, un péptido de 37 aminoácidos, junto con la insulina,
componente principal de las fibrillas de amiloide en los islotes de sujetos con diabetes tipo 2
Secreción de Insulina
• La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por las
células beta pancreáticas, aunque también ejercen su influencia
aminoacidos , cetonas, diversos nutrientes, péptidos gastrointestinales y
neurotransmisores.
• Las concentraciones de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70 mg/100 ml)
estimulan la síntesis de insulina primordialmente al intensifi car la
traducción y el procesamiento de la proteína.
• La glucosa comienza a estimular la secrecion de insulina cuando aquella
es introducida en la célula beta por un transportador facilitador de
glucosa.
• La fosforilacion de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la
velocidad que controla la secreción de insulina regulada por glucosa.
Secreción Insulina
• El metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucolisis genera trifosfato de
adenosina (ATP) que inhibe la actividad de un conducto de K+ sensible a ATP.
• Este canal consiste en dos proteínas separadas: una es el receptor de ciertos hipoglucemiantes
orales (p. ej., sulfonilureas, meglitinidas), y el otro es una proteina de conducto de K+ rectificadora
hacia el interior (Kir6.2).
• La inhibición de este conducto de K+ induce la despolarización de la membrana de la célula beta, lo
que abre conductos de calcio dependientes de voltaje (con entrada consecuente de calcio en la
célula) y estimula la secreción de insulina.
• Secrecion de insulina es pulsatil de descarga de la hormona, con ráfagas secretoras pequeñas
aproximadamente cada 10 min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min.
• Las células neuroendocrinas de las vias gastrointestinales después de la ingestión de alimentos
liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de
glucagon.
• El péptido glucagonoide 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1), que es la incretina mas potente, es
liberado de las células L en el intestino delgado y estimula la secreción de insulina solo cuando la
glucemia rebasa el nivel del ayuno.
• Los análogos de incretina intensifican la secreción de insulina endógena
Acción de la Insulina
• Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% es
removida y degradada en el hígado.
• La insulina que no extrae del hígado llega a la circulación general, donde se fija en
receptores de sus sitios blanco.
• La insulina que se fija a su receptor estimula la actividad intrínseca de tirocina
cinasa, lo que da por resultado autofosforilación del receptor y reclutamiento de
moleculas de senalizacion intracelulares, como los sustratos del receptor de
insulina (IRS, insulin receptor substrates)
• Estas proteinas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de
fosforilación y desfosforilación, que provocan amplios los efectos metabólicos y
mitógenos de la insulina.
• Activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3′ estimula la transposición de
los transportadores facilitadores de glucosa (p. ej., GLUT4) a la superficie celular,
un suceso crucial para la captacion de glucosa por el musculo y el tejido adiposo.
• Activación de otras vías de señalización del receptor de insulina inducen la síntesis
de glucógeno, la síntesis de proteínas, la lipogénesis y la regulación de diversos
genes en células que reaccionan a la insulina.
Homeostasis de la glucosa
• Refleja un equilibrio preciso entre la
producción hepática de glucosa y la captación
y su utilización periféricas .
• La insulina es el regulador mas importante de
este equilibrio metabólico, pero los efectos de
otras vías, como aferencias nerviosas, señales
metabólicas y hormonas (p. ej., el glucagón)
generan un control integrado del aporte y la
utilización de glucosa
Ayuno
• Concentraciones bajas de insulina intensifican la
producción de glucosa al estimular la gluconeogénesis
y la glucogenólisis en el hígado y disminuir la captación
de glucosa por tejidos sensibles a la insulina (musculo
esquelético y grasa), con lo cual se estimula la
movilización de precursores almacenados, como
aminoácidos y ácidos grasos libres (lipólisis)
• Cuando disminuyen las concentraciones de glucosa o
insulina en sangre, el glucagón secretado por las
celulas alfa del páncreas, estimula la glucogenólisis y la
gluconeogénesis en el hígado y la medula del riñón.
Fase posprandial
• La carga de glucosa hace que aumente la concentración
de insulina y disminuya la de glucagón, y se invierten
los procesos.
• La insulina, hormona anabolica, estimula el
almacenamiento de carbohidratos y grasas y la sintesis
de proteínas.
• La mayor parte de la glucosa posprandial se utiliza por
el musculo esquelético, efecto que se debe a la
captación de glucosa estimulada por insulina.
• El tejido cerebral, utiliza la glucosa de una manera
independiente de la insulina
Patogénesis DM tipo 1
• La diabetes mellitus tipo 1 es consecuencia de interacciones de
factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en
la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de
insulina.
• Muchos diabéticos tipo 1 (no todos) expresan manifestaciones de
autoinmunidad dirigida contra islotes.
• Algunos sujetos que presentan el fenotipo clínico de DM tipo 1 no
tienen marcadores inmunológicos que denoten la presencia de un
fenómeno autoinmunitario que afecte a las células beta y carecen
de marcadores genéticos de DM tipo 1.
• Tales pacientes terminan por mostrar deficiencia de insulina por
mecanismos no inmunitarios desconocidos y fácilmente presentan
cetosis; muchos de ellos son descendientes de estadounidenses de
raza negra o asiáticos.
Genética en DM tipo 1
• El principal gen de predisposición a la DM tipo 1 se
localiza en la región HLA del cromosoma 6.
• Los polimorfismos en el complejo HLA parecen
representar 40 a 50% del riesgo genético de padecer
DM tipo 1. La mayoría de los pacientes con DM tipo 1
tienen el haplotipo HLA DR3, el HLA DR4, o ambos
• Esta región contiene genes que codifican las moléculas
del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC,
major histocompatibility complex) clase II, que
presentan el antígeno a los linfocitos T colaboradores y
por tanto participan en el inicio de la reacción
inmunitaria
Genética en DM tipo 1
El peligro de que aparezca DM tipo 1 aumenta 10
veces en parientes de personas DM tipo , pero el
riesgo es relativamente pequeño:
3 a 4% si el progenitor tiene diabetes tipo 1 y 5 a
15% en un hermano (según los haplotipos de HLA
compartidos).
Muchos pacientes con DM tipo 1 no tienen un
pariente de primer grado con el trastorno.
Genética en DM tipo 1
Entre las moléculas del islote pancreatico que
constituyen objetivos del proceso autoinmunitario
se cuentan:
• Insulina
• Acido glutamico descarboxilasa , enzima
biosintetica del neurotransmisor del acido
aminobutirico gamma (GABA)
• ICA-512/IA-2 (con homología con las tirosina
fosfatasas)
• Transportador de cinc especifico de las células
beta (ZnT-8).
Inmunomarcadores
• Los autoanticuerpos contra las celulas de los islotes (ICA, islet cell
autoantibodies) son una combinacion de varios anticuerpos diferentes
dirigidos contra moléculas del islote como GAD, insulina, IA-2/ICA-512,
y Znt8
• Son marcadores del proceso autoinmunitario de la DM tipo 1.
• Disponibles en el comercio pruebas de autoanticuerpos contra GAD-65.
• La determinación de los ICA es util para clasificar el tipo de diabetes
como 1 e identificar individuos no diabéticos con riesgo de padecerla.
• Los ICA estan presentes en la mayoria (>85%) de los individuos con
diagnostico reciente de DM tipo 1, en una minoria significativa de
diabeticos tipo 2 recién diagnosticados (5 a 10%) y, en ocasiones, en
GDM (<5%).
• 3 a 4% de los familiares de primer grado de diabeticos tipo 1 existen
ICA.
• Unido a la presencia de un trastorno de la secrecion de insulina en la
prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa, predicen un riesgo >50%
de padecer DM tipo 1 en los cinco años siguientes.
Factores ambientales en DM tipo 1
• Hipotéticos se cuentan virus (en
especial coxsackie y de la rubéola)
• Proteínas de la leche de vaca y
• Nitrosoureas.
Diabetes mellitus tipo 2
• La resistencia a la insulina y la secreción anormal de
esta son aspectos centrales del desarrollo de DM tipo
2.
• La diabetes se desarrolla solo si la secrecion de insulina
se torna inadecuada.
• Abarca un espectro de enfermedades con el fenotipo
común de hiperglucemia.
• Cada vez es mas aparente que la DM en otros grupos
étnicos (asiáticos, africanos y latinoamericanos) tiene
una fisiopatologia diferente, son propensos a cetosis
(con frecuencia en obesos) o resistentes a la cetosis
(con frecuencia en delgados)
Genética en DM tipo 2
• Fuerte componente genético.
• Concordancia en gemelos idénticos entre 70 y 90%.
• Los individuos con un progenitor con DM tipo 2tienen mayor
riesgo de padecer diabetes; si ambos progenitores tienen DM
tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%.
• En muchos familiares en primer grado no diabéticos de
sujetos con DM tipo 2 existe resistencia a la insulina,
demostrada por un menor uso de glucosa por el musculo
esqueletico.
• La enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además
de la susceptibilidad genética, factores ambientales
(obesidad, nutrición y actividad física) modulan el fenotipo.
Fisiopatología DM tipo 2
Se caracteriza por:
• Menor secreción de insulina,
• Resistencia a la insulina,
• Producción excesiva de glucosa por el hígado
• Metabolismo anormal de grasa.

• La obesidad, en particular la visceral o central


(razón cadera/abdomen) es muy frecuente en la
DM tipo 2 (80% o mas son obesos).
Fisiopatología DM tipo 2
• Etapas iniciales : Tolerancia a la glucosa casi normal, a pesar
de la resistencia a la insulina, porque las células beta del
páncreas logran la compensación al incrementar la
producción de la hormona
• Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir
hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos no
pueden conservar el estado hiperinsulinemico y en ese
momento surge: IGT, incrementos en la concentración de
glucemia posprandial.
• La disminución ulterior en la secreción de insulina y el
incremento de la producción de glucosa por el hígado
culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno.
• Por ultimo surge insuficiencia de las células beta.
Anomalías metabólicas
Metabolismo anormal de músculo y grasa
• Resistencia a la insulina : Menor capacidad de la insulina para actuar
eficazmente en los tejidos blanco (en particular músculo, hígado y grasa) ,
consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y obesidad.
• Resistencia es relativa, concentraciones supranormales de insulina circulante
normalizan la glucemia
• Curvas dosis-respuesta de la insulina : Desplazada a la derecha, menor
sensibilidad y respuesta máxima reducida, disminución global del empleo de
glucosa (30 a 60% inferior a sujetos normales).
• Resistencia a la insulina :
a. Altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina
b. Aumenta la producción hepática de glucosa;
Ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes
Obesidad visceral y DM tipo 2
• Mayor masa de adipocitos hace que aumenten las concentraciones de acidos grasos
libres circulantes, y de otros productos de los adipocitos (acidos grasos libres no
esterificados, proteína 4 que se une a retinol; leptina, TNF-α, resistina, y
adiponectina).
• Las adipocinas, ademas de regular el peso corporal, el apetito, y el gasto de energía,
también modulan la sensibilidad a la insulina.
• La mayor producción de ácidos grasos libres y de algunas adipocinas puede causar
resistencia a la insulina en musculo esquelético y en el higado.
• Los acidos grasos libres disminuyen la utilizacion de glucosa por parte del musculo
esqueletico estimulan la produccion de glucosa por el higado y alteran la funcion de
las celulas beta.
• Disminuye la produccion de adiponectina por parte de los adipocitos, que es un
peptido insulinosensibilizante, y ello podria contribuir a la resistencia a la insulina, por
parte del higado.
• Estado infl amatorio : Marcadores de inflamacion IL-6 y la proteina C reactiva
Trastorno de la secreción de insulina
en DM tipo 2
• Secreción de insulina y la sensibilidad a la misma estan
relacionadas entre si
• Secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la
insulinorresistencia, para mantener una tolerancia normal a la
glucosa. El defecto de la secreción de insulina es leve y afecta
selectivamente la secreción de insulina estimulada por
glucosa.
• Las alteraciones en el procesamiento de la proinsulina se
reflejan en un incremento de la secrecion de proinsulina en la
diabetes tipo 2.
• Defecto de la secreción de insulina avanza a un estado de
secreción de insulina inadecuado.
Aumento de la producción hepática de glucosa y
lípidos en DM tipo 2
• La resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de
suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución
del almacenamiento de glucógeno en el hígado en el periodo posprandial.
• El aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de la
evolución de la diabetes, aunque posterior al inicio de las alteraciones de la
secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el musculo esquelético.
• Resultados de la resistencia a la insulina en tejido adiposo,
• Aumento de lipolisis y el flujo de acidos grasos libres (FFA, free fatty acid) desde los
adipocitos
• Aumento de la síntesis de lípidos (lipoproteinas de muy baja densidad) y de
triglicéridos]en los hepatocitos.
• Esteatosis del hígado y hepatopatía grasa no alcoholica y anomalías en las pruebas
de funcion hepatica.
• Dislipidemia [incremento de la concentracion de triglicéridos, disminución de la
lipoproteina de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) e incremento del
numero de particulas densas pequeñas de lipoproteina de baja densidad (LDL)
Prevención de la DM tipo 2
• Diabetes Prevention Program (DPP) : Cambios intensivos en el estilo de
vida (dieta y ejercicio por 30 min/día cinco veces a la semana) de los
individuos con IGT evitaron o retrasaron el desarrollo de la DM tipo 2 en
58% de los casos en comparación con grupo placebo.
• Individuos con antecedentes familiares importantes de DM tipo 2 y las
personas con IFG o IGT, deben ser alentados a conservar un indice de
masa corporal (BMI) normal y realizar actividad fisica con regularidad.
• ADA ha sugerido que podria utilizarse metformina en sujetos con IFG e IGT
que tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta presentar diabetes (<60
años, BMI ≥35 kg/m2, antecedente familiar de diabetes en un pariente de
primer grado, incremento de la concentracion de trigliceridos y
disminucion de HDL, hipertension o A1C >6.0%).
• Los individuos con IFG, IGT o una A1C de 5.7 a 6.4% deben vigilarse
anualmente para determinar si estan presentes los criterios diagnósticos
de diabetes.
Complicaciones Agudas de DM
1. Cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) y
2. Estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS, hyperglycemic
hyperosmolar state)
• DKA : Ocurre sobre todo DM tipo 1, pero también en personas que carecen de las
manifestaciones inmunitarias de la DM tipo 1 y que pueden tratarse de manera
subsecuente con fármacos orales para reducir la glucemia (estos individuos obesos
con DM tipo 2 a menudo son de origen hispano o estadounidenses de raza negra).
• HHS se observa de manera primordial en individuos con DM tipo 2.

Se acompañan de:
• Deficiencia de insulina absoluta o relativa,
• Depleción de volumen intravascular y
• Anomalías del equilibrio acidobásico.

DKA y HHS existen a lo largo de un continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Manifestaciones
Clínicas
Fisiopatología de la DKA
• Déficit relativo o absoluto de insulina combinado con exceso de hormonas
antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento).
• Es necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagón.
• Descenso de la proporción entre insulina y glucagón incrementa la gluconeogénesis,
glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el higado, e incrementa el
suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos
libres, aminoácidos).
• Marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva) elevados
• Combinación de déficit de insulina e hiperglucemia disminuye las concentraciones de
fructosa-2,6-fosfato en el hígado, lo que altera la actividad de la fosfofructocinasa y de
la fructosa-1,6-bisfosfatasa.
• Exceso de glucagón disminuye la actividad de piruvato cinasa, mientras que el déficit
de insulina aumenta la actividad de fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
• Las alteraciones hepáticas desplazan la manipulación del piruvato hacia la síntesis de
glucosa y lo apartan de la glucolisis.
• Las concentraciones aumentadas de glucagón y catecolaminas en concentraciones
bajas de insulina promueven la glucogenólisis.
Fisiopatología DKA
• La cetosis resulta del incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los
adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la síntesis hepática de los cuerpos
cetónicos.
• El descenso de los valores de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y
hormona del crecimiento, aumenta la lipolisis y la liberación de ácidos grasos libres.
Normalmente, estos ácidos grasos libres son biotransformados en triglicéridos y VLDL en el
hígado, pero en la DKA la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo la
formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima carnitina
palmitoiltransferasa I.
• Esta enzima es crucial para la regulación del transporte de ácidos grasos al interior de las
mitocondrias, donde ocurre la oxidación beta y la conversión en cuerpos cetónicos. En el pH
fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son neutralizados por
bicarbonato.
• Al agotarse los depósitos de bicarbonato sobreviene la acidosis metabólica. Hay aumento de
la producción de acido láctico.
• El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la producción hepática de VLDL.
• La eliminación de VLDL se encuentra disminuida por la menor actividad de la lipasa de
lipoproteína sensible a insulina.
• La intensidad de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis.
Manifestaciones clínicas
• El paciente prototípico en estado hiperosmolar hiperglucemico (HHS) es un
anciano con DM tipo 2 con antecedentes de varias semanas de duracion con
poliuria, perdida de peso y disminucion del consumo oral que culminan en
confusion mental, letargo o coma.

Exploración física refleja deshidratación grave e hiperosmolalidad asi como


hipotensión, taquicardia y trastorno del estado mental.
Es notable la ausencia de síntomas como náusea, vomito, dolor abdominal y la
respiración de Kussmaul característica de la DKA.

Precipitado por enfermedades graves :


• Infarto del miocardio o
• Apoplejía.
• Septicemia
• Neumonía y otras infecciones, y se debe investigar su presencia.
• Transtornos debilitantes (apoplejía previa o demencia) o
• Situaciones sociales que obstaculizan el consumo de agua.
Fisiopatología HHS
Causas que subyacen al HHS:
• Déficit relativo de insulina y
• Aporte insuficiente de líquidos

• Déficit de insulina aumenta la producción hepática de glucosa (a


través de la glucogenólisis y gluconeogénesis) y altera la utilizacion
de glucosa en el musculo esqueletico .
• La hiperglucemia induce una diuresis osmotica que provoca
disminución del volumen intravascular, exacerbada por el aporte
insuficiente de liquidos.
• No se comprende por completo la ausencia de cetosis en el HHS. Es
posible que el deficit insulinico sea solo relativo y menos grave que
en el caso de la DKA. Se han encontrado concentraciones mas bajas
de hormonas contrarreguladoras y de acidos grasos libres en el HHS
que en la DKA.
Tratamiento HHS
• Al principio, la reposición de volumen debe estabilizar el estado
• hemodinámico del paciente (1 a 3 L de solución salina normal a 0.9% en el
transcurso de las primeras 2 a 3 h)
• La rapidez de la corrección del estado hiperosmolar debe equilibrar la necesidad
de reponer agua libre y el riesgo de que una correccion excesivamente rápida
empeore el estado neurológico.
• Si el sodio serico es mayor de 150 mmol/L (150 meq/L) se debe emplear solucion
salina a 0.45%.
• Una vez lograda la estabilidad hemodinamica, la administracion de liquidos
intravenosos se orienta a compensar el deficit de agua libre empleando liquidos
hipotonicos (inicialmente solucion salina a 0.45% y despues dextrosa al 5% en
agua [D5W, 5% dextrose in water]).
• El deficit de agua libre calculado (que en promedio es de 9 a 10 L) debe corregirse
por uno a dos dias (velocidades de infusion de soluciones hipotonicas de 200 a 300
ml/h).
• Reponer potasio, guiandose por determinaciones sericas repetidas.
• Hipomagnesemia, mejora con el uso de KPO4 y la instauración de medidas de
nutricion.
Tratamiento HHS
• Insulina endovenosa rápida (en bolo) de 0.1 unidades/kg seguidas
por goteo endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 unidades/
kg/h.
• Si no hay disminución de la hiperglucemia se aumenta al doble la
velocidad de goteo de la solución con insulina.
• Al igual que ocurre en DKA, se agrega glucosa a la solucion IV si la
glucemia disminuye a 13.9 a 16.7 mmol/L (250 a 300 mg/100 ml) y
se reduce la velocidad de goteo de la insulina a 0.05 a 0.1
unidades/kg/h.
• La infusión de insulina se continua hasta que el paciente reinicia la
dieta y puede recibir un regimen de insulina subcutánea.
• El paciente debe ser dado de alta con tratamiento insulínico, en
algunos casos se puede intentar mas tarde la administración de
antidiabéticos orales
Mecanismos Complicaciones Crónicas:
Hiperglicemia
• Productos avanzados terminales de la vía de glucosilacion no enzimática AGE.
Los AGE aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfuncion glomerular, reducen
la síntesis de oxido nítrico, inducen disfunción endotelial y alteran la composicion y
estructura de la matriz extracelular.
• Sorbitol. La glucosa intracelular se metaboliza por fosforilacion y glucolisis
subsecuente, cuando la glucosa intracelular esta aumentada, parte de ella se
biotransforma en sorbitol por accion de la aldosa reductasa. El aumento de
sorbitol altera el potencial oxidorreductor, incrementa la osmolalidad celular,
genera especies reactivas de oxigeno y disfuncion celular.
• Formacion de diacilglicerol, lo que activa a la proteina cinasa C (PKC, protein kinase
C), que modifica la transcripción de los genes de fibronectina, el colageno de tipo
IV, proteínas contráctiles y de matriz extracelular de las celulas endoteliales y las
neuronas.
• Via de la hexosamina con generacion de glucosa- 6-fosfato, sustrato para la
glucosilacion ligada a O y la produccion de proteoglucano. La via glucosila
proteinas como sintasa endotelial del oxido nitrico o al cambiar la expresion
genica del factor transformador del crecimiento beta (TGF-β, transforming growth
factor-beta) o el inhibidor del activador de plasminogeno 1 (PAI-1, plasminogen
activator inhibitor-1).
Control de la glicemia y
Complicaciones

La mejora del control glucémico reduce:


• Retinopatía no proliferativa y proliferativa
(47%)
• Microalbuminuria (39% de reduccion),
• Nefropatía clínica (54% de reduccion)
• Neuropatía (60% de reducción).
COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
DE LA DIABETES MELLITUS
• DM es primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años en EUA
• 25 veces mas probabilidad de convertirse en ciegos que quienes no padecen DM.
• Retinopatía diabética progresiva y edema macular
• Se clasifica en 2 fases:
1. Proliferativa: Ocurre en el primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se
caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrágicas y exudados
algodonosos
2. No proliferativa que avanza a una enfermedad mas amplia, que incluye alteraciones del
calibre de las venas, alteraciones microvasculares intrarretinianas y microaneurismas y
hemorragias numerosos.
Mecanismos fisiopatologicos retinopatía no proliferativa comprenden:
• Pérdida de pericitos retinianos,
• Aumento de la permeabilidad vascular retiniana,
• Alteraciones del flujo sanguineo retiniano y microvasculatura retiniana anormal,
Todos pueden provocar isquemia de la retina.
• La neo vascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopatia
proliferativa diabética
• Vasos neoformados aparecen en el nervio optico, la macula, o ambos, y se rompen con
facilidad, provocando hemorragia vitrea, fibrosis y desprendimiento de retina.
• Tratamiento : Control glicemico , fotocoagulación
Nefropatía diabética
• 1ª. Causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD),
• Primera causa de morbimortalidad relacionada con la DM.
• La microalbuminuria y la macroalbuminuria en DM se acompañan
de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular.
• Casi siempre tienen retinopatía
Nefropatía Diabética
• La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere
de la de tipo 1 en
1) puede haber microalbuminuria o macroalbuminuria
en el momento en que se diagnostica la DM tipo 2, lo
que refleja su largo periodo asintomatico;
2) Es mas frecuente que la microalbuminuria o la
macroalbuminuria vaya acompañada de hipertensión
en la DM tipo 2, y
3) Microalbuminuria puede ser menos predictiva de la
nefropatia diabetica y de la progresión a
macroalbuminuria en la DM tipo 2.
ADA sugiere una
pequeña
disminución del
consumo de
proteinas
en los diabéticos
con
microalbuminuria
(0.8 a 1.0 g/kg al
dia)
o con
macroalbuminuria
(<0.8 g/kg al día).

Uso de IECA o ARB


Neuropatía Diabética
• 50% de las personas en DM de larga evolucion.
• Formas : Polineuropatia y mononeuropatia, neuropatia autonomica o
ambas.
• Correlaciona con la duración de la enfermedad y el control de la glucemia.
• Factores adicionales de riesgo son el índice de masa y el tabaquismo,
presencia de enfermedad cardiovascular, incremento de triglicéridos y HTA
• Se pierden las fibras nerviosas mielinicas y amielínicas.
• Signos clínicos : similares a los de otras neuropatías
• Diagnóstico: Por exclusión de otras causas posibles
• Tratamiento neuropatia dolorosa : Antidepresivos (triciclicos como
amitriptilina, desipramina, nortriptilina, imipramina o inhibidoresde la
recaptacion selectiva de noradrenalina y serotonina como la duloxetina) o
anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamazepina o lamotrigina).
• En EEUU, la FDA aprobó el uso de dos fármacos, duloxetina y pregabalina,
contra el dolor en la neuropatía diabética
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL

• DM afecta motilidad y funcionamiento del


tubo digestivo
• Sintomas digestivos : Retraso del vaciamiento
gástrico (gastroparesia) y alteraciones de la
motilidad del intestino delgado y colon
(estreñimiento o diarrea) , gastroparesia
(anorexia, nausea, vomito, saciedad precoz y
distensión abdomen) y disfunción esofágica
DISFUNCIÓN GENITOURINARIA y
AUTONOMICA
• Disfunción eréctil
• Eyaculación retrógrada
• Cistopatía,
• Disfunción eréctil y
• Disfunción sexual femenina (descenso del
deseo sexual, dispareunia, disminucion de la
lubricación vaginal
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN DM
Factores de riesgo Cardiovascular
1. Dislipidemia: ADA y AHA recomiendan las concentraciones de lipidos asumidas como objetivos en:
• Diabéticos (>40 anos) sin enfermedad cardiovascular son: LDL <2.6 mmol/L (100 mg/100 ml); HDL
>1 mmol/L (40 mg/100 ml) en varones, y >1.3 mmol/L (50 mg/100 ml) en mujeres; y trigliceridos
<1.7 mmol/L (150 mg/100 ml).
• En pacientes >40 años, la ADA recomienda agregar una estatina, independientemente de la
concentracion de LDL en los sujetos con CHD y en aquellos sin CHD, pero que tienen factores de
riesgo para esta
• Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son los farmacos preferidos para disminuir las LDL.

2. Hipertensión:
Los inhibidores de la ACE (o el ARB) son beneficiosos en personas con DM tipo 2 y otros factores de
riesgo (tabaquismo, dislipidemia, antecedente de enfermedad cardiovascular, microalbuminuria).
El tratamiento antiagregante plaquetario disminuye los acontecimientos cardiovasculares en los
diabéticos con CHD. ADA recomienda acido acetilsalicilico como prevención secundaria de otros
acontecimientos coronarios y en diabeticos con riesgo cardiovascular (hipertension, tabaquismo,
antecedentes familiares, albuminuria o dislipidemia).
COMPLICACIONES EN MIEMBROS INFERIORES

• 1ª. Causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. (Ulceras e infecciones


del pie)
• Factores patogenicos: neuropatia, biomecanica anormal del pie, enfermedad vascular
periferica (PAD) y cicatrizacion deficiente de las heridas.
• Neuropatia sensitiva periferica interfiere en los mecanismos normales de protección y
traumatismos importantes o leves repetidos inadvertidos. Sensibilidad propioceptiva alterada
causan soporte anormal del peso durante la marcha, con formacion de callosidades o ulceras.
• Neuropatia motora y sensitiva conduce a una mecánica anormal de los músculos del pie y
alteraciones estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra,
prominencia de las cabezas de los metatarsianos, articulación de Charcot).
• Neuropatia vegetativa provoca anhidrosis y altera el flujo sanguineo superficial del pie, lo que
promueve la desecación de la piel y la formación de fisuras.
• Enfermedad vascular periferica y cicatrizacion deficiente impiden la resolución de pequeñas
heridas de la piel, que aumentan y se infectan
• Factores de riesgo de ulceras en el pie o de amputación : Sexo masculino, diabetes >10 años
de duracion, neuropatia periferica, estructura anormal del pie (alteraciones óseas, callo,
engrosamiento de las uñas), enfermedad vascular periférica, tabaquismo, antecedentes de
úlcera o amputación y control de la glucemia deficiente.
COMPLICACIONES EN MIEMBROS INFERIORES

Recomendaciones Seis intervenciones de eficacia


1) Selección cuidadosa del calzado; demostrada en las heridas del pie
2) Inspección diaria de los pies para diabetico:
detectar signos incipientes de ajuste 1. Descarga
deficiente del calzado o 2. Desbridamiento,
traumatismos menores; 3. Apositos de heridas,
3) Higiene diaria de los pies para 4. Empleo adecuado de
mantener la piel limpia e hidratada; antibioticos,
4) Evitar el autotratamiento de las 5. Revascularizacion y
alteraciones de los pies y las 6. Amputacion limitada
conductas de alto riesgo (p. Ej.,
Caminar descalzo), y
5) Consulta rapida con un profesional
de la salud en caso de cualquier
anomalia.
Estudio paciente con DM: Anamnesis
• Peso, antecedentes familiares de diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular, ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol.
• Síntomas de hiperglucemia : Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, cansancio, debilidad, visión
borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, micosis cutáneas) y cicatrización lenta
de las lesiones cutáneas tras pequeños traumatismos.
• Alteraciones metabólicas: relacionadas con la hiperglucemia (diuresis osmótica) y con el
estado catabólico del paciente (pérdida de glucosa y de calorías por la orina, destrucción
muscular por la degradación de proteínas y disminución de la síntesis proteínica).
• La visión borrosa es consecuencia de variaciones en el contenido de agua del cristalino y se
resuelve una vez controlada la hiperglucemia.
• En diabetes establecida : atención previa a la diabetes, tipo de tratamiento, concentraciones
anteriores de A1C, resultados de la autovigilancia de glucosa, frecuencia de hipoglucemia,
presencia de complicaciones específicas de la diabetes y valoración de los conocimientos del
paciente sobre su enfermedad, ejercicio y nutrición.
• Complicaciones crónicas
• Comorbilidad relacionada con la diabetes (enfermedad cardiovascular, hipertensión,
dislipidemia)
EXPLORACIÓN FÍSICA en DM
• Peso corporal o indice de masa corporal,
• Exploración de la retina,
• Presión arterial ortostática,
• Exploración del pie, pulsos periféricos y lugares de inyección de insulina.
• La presion arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos diabéticos se
considera hipertensión.
• La exploracion cuidadosa de las extremidades inferiores debe buscar indicios de
enfermedad arterial periférica (pulsos pedios), neuropatia periférica, callos,
micosis superficiales, afeccion ungueal y deformidades del pie, como dedos en
martillo o en garra y pie de Charcot, identificar los lugares de posible ulceración.
• La sensibilidad vibratoria (con un diapasón a 128 MHz en la base del dedo gordo
del pie) y la capacidad de detectar el contacto con un monofilamento (de 5.07, 10-
g), la sensibilidad al pinchazo con un alfiler, la valoracion de reflejos aquilianos y el
umbral de percepción de la vibración (utilizando un biotesiometro)son utiles para
detectar una neuropatía diabética moderadamente avanzada.
• Como en la diabetes son frecuentes los trastornos periodontales, también se
deben explorar los dientes y las encías.
Clasificación del Paciente
• Los pacientes con DM tipo 1 tienden a presentar las siguientes caracteristicas:
1) Comienzo de la enfermedad antes de los 30 años de edad;
2) Habito corporal delgado;
3) Necesidad de insulina como tratamiento inicial;
4) Propension al desarrollo de cetoacidosis,
5) Aumento del riesgo de otros trastornos autoinmunitarios como enfermedad
tiroidea autoinmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa y vitiligo.
• Los pacientes con DM tipo 2 a menudo presentan los siguientes rasgos:
1) desarrollo de la diabetes después de los 30 años de edad;
2) Habitualmente son obesas (80% son obesas, pero los ancianos pueden ser
delgados);
3) Tal vez no precisen de insulina al comienzo,
4) Pueden tener trastornos asociados como resistencia a la insulina, hipertension,
enfermedad cardiovascular, dislipidemia o sindrome del ovario poliquistico. En la
DM tipo 2, la resistencia a la insulina a menudo se asocia a obesidad abdominal
(en contraposicion con la obesidad de caderas y de muslos) e
hipertrigliceridemia
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Evaluar si cumple los criterios diagnosticos de DM y despues el
grado de control glucémico (A1C)
• Pruebas de detección sistemática de procesos asociados a la DM (p.
ej., microalbuminuria, dislipidemia, disfunción tiroidea).
• Pruebas de detección sistemática de cardiopatía isquemica
asintomatica con las pruebas de esfuerzo (ergometrias) cardiacas
apropiadas, si estan indicadas.
• Clasificación del tipo de DM : La insulina sérica o las
determinaciones de péptido C no siempre distinguen la DM tipo 1
de la 2, pero un peptido C bajo confirma que el paciente necesita
insulina.
• La determinación de anticuerpos contra las células de los islotes al
momento del comienzo de la diabetes puede ser útil si el tipo no
esta claro con base en las características antes descritas
Tratamiento
• Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1
o 2 son:
1) Eliminar sintomas relacionados con la
hiperglucemia,
2) Eliminar o reducir las complicaciones de
microangiopatia o macroangiopatia a largo
plazo y
3) Permitir al paciente un estilo de vida tan
normal como sea posible.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL MÉDICO
• Coordinación optima del consumo calorico con
otros aspectos del tratamiento de la diabetes
(insulina, ejercicio, adelgazamiento).
• Prevención primaria orienta a evitar o retrasar el
inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo
(obesos o con prediabetes), al alentar el
adelgazamiento.
• En individuos con diabetes y nefropatía crónica se
limita el consumo de proteínas a 0.8 g/kg de peso
corporal al día.
Ejercicio
• Útil para disminuir la glucosa plasmatica
(durante el ejercicio y después de el) y
aumentar la sensibilidad a la insulina.
• En los diabeticos, la ADA recomienda cada
semana 150 min (distribuidos como minimo
en tres dias) de ejercicios aerobicos.
• Regimen ergométrico tambien debe incluir
ejercicios contra resistencia.
Preparaciones de Insulina
• Hoy los preparados de insulina son producidos
por tecnología de DNA recombinante y su
secuencia de aminoacidos es la de la insulina
humana o sus variantes.
• En Estados Unidos, casi toda la insulina se
formula como U-100 (100 unidades/ ml).
Tambien se encuentra disponible la insulina
regular en formula de U-500 (500
unidades/ml) en resistencia grave a la insulina.
Regímenes de Insulina
Insulinoterapia en la DM tipo 2
• Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo en sujetos
delgados o en los que sufrieron una perdida de peso intensa, en personas con nefropatia o
hepatopatia de base, que impiden el empleo de antidiabeticos orales, en sujetos
hospitalizados o en pacientes con enfermedad aguda
• La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabeticos tipo 2
por la naturaleza progresiva del trastorno y el deficit relativo de insulina que se desarrolla en
la DM de larga evolucion.
• Mejora el control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se ha
alcanzado el objetivo glucemico.
• Como la secrecion endogena de insulina continúa y esta puede ofrecer aun cierta cobertura
del consumo calórico durante las comidas, la administracion de insulina exógena suele
iniciarse con una dosis unica de preparados insulinicos de accion prolongada (0.3 a 0.4
U/kg/dia) administrados antes del desayuno (NPH) y en la cena, o inmediatamente antes de
acostarse (NPH, glargina, detemir).
• Como la hiperglucemia en ayunas y la produccion hepatica incrementada de glucosa son
aspectos prominentes de la DM tipo 2, enlos estudios clinicos la insulina administrada a la
hora de dormir ha tenido mas eficacia que la dosis matutina unica.
• La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la NPH.
Ventajas y Desventajas
Hipoglicemiantes
1) Secretagogos de insulina, biguanidas, agonistas del receptor GLP-1 y
tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado similar (reducción de
la A1C de 1 a 2%) y son mas eficaces que los inhibidores de la glucosidasa α y los
inhibidores DPP-IV;
2) No se ha demostrado que un grupo de fármacos concreto tenga ventajas, y
cualquier tratamiento que mejore el control de la glucemia es beneficioso;
3) Los segretagogos de insulina, los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores DPP-
IV y los inhibidores de la glucosidasa α comienzan a disminuir la glucemia de
inmediato, mientras que los efectos hipoglucemiantes de biguanidas y
tiazolidinedionas se retrasan varias semanas;
4) No todos los fármacos son eficaces en todos los pacientescon DM tipo 2 (fracaso
primario);
5) Biguanidas, inhibidores de la glucosidasa α, agonistas del receptor GLP-1,
inhibidores de DPP-IV y tiazolidinedionas no provocan hipoglucemia directamente
6) La mayoria de los pacientes terminara por necesitar mas de un grupo de
antidiabeticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresiva de la DM tipo 2;
7) La duracion del control glucemico es discretamente menor con gliburida en
comparacion con metformina o rosiglitazona.