Jorge A. García S.

Medico Interno

Neumología
C.H.M.Dr.A.A.M
TBC: Definición

“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y

extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la
estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas
que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium
tuberculosis); se caracteriza por períodos de
infección temprana (a menudo asintomática),
latencia y potencial recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

TUBERCULOSIS
Etiología
Micobacterias
Clasificación

 No tuberculosas o Atípicas.

 Complejo tuberculoso
Micobacterias Atípicas
Clasificación

 Fotocromógenas:  No Fotocromógenas:
 M. kansasii  M. xenopi
 M. marinum  M. avium
 M. simiae  M. intracellulare
 M. asiaciticum  M. gastri
 Escotocromógenas:  M. Crecimiento Lento:
 M. scrofulaceum  M. fortuitum
 M. aquae  M. chelonnae
 M. gordonae  M. abscessus
 M. smegmatis
Urrutia, Adolfo. Micobacterias Atípicas. Recopilaciones II. 1er. Curso Integral de TBC, 1eras.
Jornadas de Funcionalismo Pulmonar. Homenaje al Dr. Dimas Morales.
Micobacterias
Clasificación

 Complejo Micobacterium tuberculoso:

 M. tuberculosis
 M. bovis
 M. africanum
 M. microti
 M. canetti

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
 Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

 Bacteria intracelular aerobio

estricto.
 Forma bastoncillo.
 Mide: 0,5µm x 0,3 µm.
 Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.

Observación extendido de expectoración

teñido con Ziehl- Nielsen.
TUBERCULOSIS
Epidemiología
Tuberculosis
Epidemiología

 Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo.

 Es la primera causa de muerte por enfermedades
infecciosas en el mundo.
 Cada año ocurren 8 millones de casos nuevos y 3
millones de personas mueren de la enfermedad.
 95% de los casos ocurren en países en desarrollo.
 Entre el 19 y 43% de la población mundial esta infectada
con Micobacterium tuberculosis.

World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 1996
Sudre, P el al. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull World
Health Org. 70:149-159. 1992
Tuberculosis
Epidemiología

 Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000,

con una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes.
 9% fue atribuible a infección por VIH (26% en USA).
 1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a
infección por VIH.
 La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH(1).
 Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada año(2).

(1) Corbatt el al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the
HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
(2) World Health Organization. WHO Summary report of Tuberculosis. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 2003
Tuberculosis
Epidemiología

En Panamá…
 Mil 500 casos nuevos de tuberculosis al año, con

mayor prevalencia en varones entre los 20 y 45

años de edad.
 30% de pacientes con doble infección por VIH/sida

y tuberculosis.

Programa Nacional para el Control de la Tuberculosis

del ministerio de Salud, (MINSA).
TUBERCULOSIS
Transmisión
Tuberculosis
Transmisión

 Inhalada: 95% de los casos.

 Ingestión: Consumo de alimentos contaminados.
 Contacto directo: Ocupacional.
 Congénito: Poco conocido.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º

Edición, 1992
Tuberculosis
Transmisión de M. tuberculosis

 Se propaga de persona a persona a través del aire.

 Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet
nuclei) de Pflüger y llega a la parte mas periférica del
pulmón(1).
 Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y
contiene dos o tres bacilos(1,2).
 Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2).
 Puede mantenerse en el aire por largos períodos de
tiempo(3).
(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71.
1986
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
(3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 1974
TBC: Factores Predisponentes.
 Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
 Del ambiente: hacinamiento.
 Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
 Edad: en los extremos de la vida.
 Raza: menor en europeos, mayor en negros.
TUBERCULOSIS
Patogénesis
 Tuberculosis
Patogénesis

• Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.

• Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos
alveolares.
• Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del
macrófago.
• No hay respuesta inmediata del huésped por carecer
de endotoxinas.
• Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares,
y luego vía sanguínea a otros sitios.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
Tuberculosis
Patogénesis

 Macrófagos y Linfocitos T activados forman

granulomas que limitan la propagación. Liberación
de mediadores.
 Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12
semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.
 Bacilos en centro del granuloma (necrótico).
Pequeño número puede permanecer viable.
 Presencia de complejo primario de Ghon o
inaparente.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
Tuberculosis
Prognosis de la Infección

 10% de las pacientes que adquieren infección

tuberculosa desarrollan tuberculosis activa.
 El riesgo es mayor en los primeros 2 años.
 En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en
mas del 20%.
 Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan
tuberculosis activa en un 50%.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
TUBERCULOSIS
Historia Natural
Tuberculosis
Historia Natural de la Enfermedad

 Tuberculoso bacilífero.
 Inhalación de bacilos.
 Inflamación pulmonar inespecífica.
 Fagocitosis de bacilos por macrófagos.
 Transporte a ganglios hiliares.
 Bacteriemia.
 Siembras orgánicas posprimarias.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º

Edición, 1992
Tuberculosis
Evolución de la Infección Tuberculosa

Bacilo tuberculoso

Macrófagos

Curación sin Progresión local

Infección y diseminación
Desarrollo de inmunidad celular e
hipersensibilidad retardada

Control de la Progresión a enfermedad

infección (90%) precoz o tardía (10%)
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º
Edición, 1992
Tuberculosis
De la Infección a la Enfermedad

 Factores dependientes del bacilo.

 Virulencia.
 Factores dependientes del ambiente.
 Cantidad de bacilos.
 Factores dependientes del huésped.
 Edad y sexo.
 Genéticos.
 Desnutrición, alcoholismo.
 Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades.
 Tratamientos inmunosupresores.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º
Edición, 1992
Tuberculosis e Inmunidad
Historia Natural de la Enfermedad

 Fagocitosis por macrófagos alvolares.

 Presentación de antígenos microbianos a linfocitos
T.
 Transformación blástica de linfocitos CD4.
 Liberación de linfoquinas.
 Activación de macrófagos alveolares.
 Destrucción de bacilos intracelulares.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.

2º Edición, 1992
Tuberculosis y Patología
Historia Natural de la Enfermedad

 Tubérculos de Köester.
 Necrosis caseosa.
 Licuefacción del caseum.
 Formación de cavernas.
 Siembras broncógenas.
 Eliminación al exterior (contagio).
 Progresión y cicatrización.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.

2º Edición, 1992
Tuberculosis y Anatomía Patológica
Historia Natural de la Enfermedad

 Nódulos aislados.
 Lesiones productivas.
 Lesiones exudativas.
 Necrosis caseosa.
 Cavernas tuberculosas.
 Fibrosis y calcificaciones

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.

2º Edición, 1992
 Tuberculosis
Evolución de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculoso
No Primoinfección
Tuberculina Positiva 3 Resistencia natural
Primoinfección
semanas

Limitación Curación Tuberculosis Primaria

Espontánea 95% Progresiva 5%

Latencia TBC Reactivación TBC Reinfección

Enfermedad
Definitiva Endógena 5% Exógena
95%
Curación Cronificación Muerte

Espontánea Terapéutica
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición.
Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998
TUBERCULOSIS
Estados Clínicos
TBC Primaria.
 Aparece consecutiva a infección inicial.
 Afecta más a los niños.
 Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.
 Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
 Lesión de Ghon.
 Localización más frecuente:
Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nódulos linfáticos.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PROGRESIÓN PRIMARIA

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIÓN.
Bacilos en inactividad
metabólica
 TBC Primaria
 En estados de inmunosupresion , hay invasión torrente
sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC Extrapulmonar

lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de

macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y
linfocitos.
 TBC Primaria: Manifestaciones Clínicas (niños)

 Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)

 Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).

Compresión vía aérea con obstrucción
bronquial, produciendo un colapso
segmentario o lobar.
 Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)
 TBC POSTPRIMARIA
(SECUNDARIA)
 PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:
1. Progresión directa de una primoinfección pulmonar
reciente, adquirida en la niñez
2. Reactivación (reinfección endógena)
3. Reinfección exógena (superinfección)

 LOCALIZACIÓN:
 Segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
 Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación,
del adulto, reinfección endógena.
 Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
 Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
 Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
 TBC Postprimaria
 Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico
para producir enfermedad cavitaria.

 Localización más frecuente:

Segmentos apicales y
posteriores de los
lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
 TBC Postprimaria
Evolución:
 En el centro de la lesión, el
material caseoso presenta
licuefacción, va destruyendo
las paredes de los bronquios y
de los vasos sanguíneos, y se
drena en ellos el contenido
CAVERNAS.
Diseminación broncógena.
Diseminación hematógena.
¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de
tuberculosis?

 Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas :

Sintomático respiratorio.
 Otros síntomas:
 Respiratorios:
 Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.
 Generales:
 Astenia, hiporexia, pérdida de peso.
 Febrícula inespecífica, sudoración profusa.
 De otros órganos: depende de la localización.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clínicas

Inicio insidioso.
 Tos (50-70%).
 Pérdida de peso.
 Fatiga.
 Fiebre y sudoración nocturna (50%).
 Dolor torácico y disnea (70%).
 Signos de valor orientativo:
 Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona
interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.
 Estertores bronquiales uni o bilaterales en las
diseminaciones broncógenas.
 Afectación pleural: matidez a la percusión.
 Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso,
adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía,
fístulas anales, afectación osteoarticular.
 Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y
Fondo de Ojo.
 Infección latente
Ausencia de síntomas
clínicos de enfermedad,
PPD positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en el
estudio de radiografía
de tórax, sugestivos de
tuberculosis antigüa.
 Valoración Diagnóstica.
SISTEMA DE 6 PARÁMETROS
1. Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis (7
ptos)
2. Anatomopatológico: granuloma específico (4ptos)

3. Inmunológico: reacción de tuberculina >10mm

(3ptos)
4. Rx. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)

5. Clínico: sintomatología sugestiva de TBC (2 ptos)

6.-Epidemiológicos: contactos (2 ptos)

2 puntos: no existe TBC
2 a 4 puntos: posible TBC
5 a 6 puntos: probable TBC
7 o más puntos: diagnóstico seguro
 Prueba de Mantoux
 Reacción de hipersensibilidad tipo IV
(inmunidad celular).
 Inyección intradérmica, en la cara
anterior del antebrazo de PPD, que es el
derivado proteico purificado de la
tuberculina.
 Lectura: 48 y 72 horas  Pápula
 Pápula 10 mm: +
 Contactos de TBC ó VIH: 5 mm +
 Útil principalmente en niños.
 TBC: Diagnóstico: PPD
Reacción ≥ 5mm de Reacción ≥ 10 mm de Reacción ≥ 15 mm de
induración induración induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.

Conductas riesgo VIH DM, IRC, silicosis,

y Rechazo analítica de neoplasias, baja de
detección de VIH. peso, Sd. Mala
absorción.
Tratamiento corticoides Inmigración reciente de Pacientes sin ninguno
o inmunosupresor países de alta de los criterios
prolongado prevalencia. anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilífera. de centros de salud.
Transplante de órgano Personal laboratorio
sólido. microbacteriología
Detección de M.tuberculosis en muestra

 Baciloscopia (BAAR)  cultivo en medio

bacilos ácido-alcohol Löwenstein-Jensen
resistentes  poca carga bacteriana
 Ziehl-Nielsen  identificación de la cepa
 rápida, barata y muy  estudio de sensibilidades
eficiente para detectar a los distintos ttos.
pacientes contagiosos
Anatomía patológica

Granulomas con necrosis

caseosa central, que son
altamente sugestivos de la
enfermedad.
TBC: Diagnóstico: Rx Tórax
Manifestaciones variadas e inespecíficas

TBC Primaria:
 Linfoadenopatías.
 Opacidades
parenquimatosas, tanto del
espacio aéreo como del
intersticio, siendo la
consolidación del espacio
aéreo el patrón radiológico
más común, acompañado
en ocasiones de
excavaciones
 TBC: Diagnóstico:Rx Tórax
Compromete con mayor
frecuencia segmento apical
o posterior de lóbulos
superiores.

Otras manifestaciones:
1) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflación
secundaria.
2) Enfermedad pleural:
derrame de tamaño
variable.
TBC: Diagnóstico:Rx Tórax

TBC Postprimaria:
Distintivo: Predilección por
los lóbulos superiores,
ausencia linfodenopatías
y propensión a
excavación.

Consolidación del espacio

aéreo: patrón común.
Baciloscopía
 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera
hora de la mañana, en días distintos.
 Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que
son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres

esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con
una muestra aislada.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

 Extendidos coloreados (Baciloscopia):

 Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%

INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:

(-): No se observan bacilos en 100 campos observados
(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos
observados.
(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.
(+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos
observados
TBC: Tratamiento.
 Principios Básicos:
 Asociación de drogas. Monoterapia produce resistencia.
 Fármacos usados en dosis apropiadas.

 Fármacos deben ser tomados regularmente.

 Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostáticas y

esterilizantes
 TBC: Tratamiento:
Drogas

 Bactericidas:
 HIN (isoniazida).
 RMP (rifampicina).
 SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento

activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia
de los tres fármacos.
 Bacteriostático:
EMB (etambutol)
 TBC: Tratamiento:
Drogas

 Esterilizantes:
 Pz (Pirazinomida*).
 RMP (rifampicina).
 HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan

los bacilos intracelulares persistentes y que están en
lesiones caseosas. De esta acción dependerá el
porcentaje de recaídas.
 TBC: Tratamiento
Fármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Efectos Secundarios.
Adulto (mg/Kg) Máxima (mg)

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica,

hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre,

púrpura, vómitos.

Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad,

hiperuricemia, artralgia,
rash cutáneo, molestias
G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash
cutáneo
 TBC: Tratamiento
1ª Fase: 2ª Fase:
 HIN HIN 32 Dosis
 RMP 50 Dosis 2 veces x
 PZ Diaria
RMP semana
 EMB

 Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM),
hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM).
 VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.
TRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA
QUIMIOTERAPIA:

1. Producir una muerte rápida y total de

los bacilos contenidos en las lesiones
2. Negativizar tempranamente el esputo
y convertir el paciente en no
contagiosos.
3. Evitar recaídas.
TRATAMIENTO
DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES
REQUISITOS:
1. Combinado

2. Regular

3. Prolongado

4. Totalmente supervisado
 TRATAMIENTO
RÉGIMEN N°1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS
(ADULTOS)
FASE ADMINISTRAR DROGAS FRECUENCIA DURACIÓN
PRIMERA SUPERVISAD ETAMBUTOL 1200 6 DÍAS POR 8 SEMANAS
INTENSIVA A mg SEMANA (2MESES)
ISONIACIDA 300 TOTAL 48
mg TOMAS
RIFAMPICINA 600
mg
PIRAZINAMIDA 2
g
SEGUNDA SUPERVISAD ISONIACIDA 600 3 VECES POR 18 SEMANAS
MANTENIMIENTO
A mg SEMANA (4 MESES)
RIFAMPICINA 600
mg
TOTAL 54
TOMAS
 CONTROL DEL TRATAMIENTO

 CLÍNICO

 BACTERIOLÓGICO
1. Examen directo de esputo al tercero y sexto mes.
2. Negativización progresiva.
3. Si a los 6 meses reaparece bacilos en el esputo, se
denomina recaída
4. Negativización progresiva y reaparición de bacilos en
el esputo antes de terminar el tto.
5. No hay negativización del esputo durante el tto.
 TBC: Tratamiento:
Conceptos.
 Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le
practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde
0 ; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.

 Fracaso:
Si la B(+) después del 4º mes.
 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2
meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, yaque la
eliminación puede ser de bacilos muertos.
 Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier
control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con
cultivo.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.
MUCHAS GRACIAS