Laporan kasus

Struma nodusa non toksik

Oleh
Tiara khairina, S.Ked
 Pendahuluan
• Pada keadaan normal kelenjar tiroid demikian
kecil, hingga tidak mempengaruhi bentuk
leher. Adakalanya terjadi pembesaran dari
kelenjar tiroid yang disebut dengan struma.
Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid
teraba suatu nodul maka pembesaran ini
disebut struma nodosa
• Struma nodosa atau struma adenomatosa
terutama ditemukan di daerah pegunungan
karena defisiensi iodium. Struma endemik ini
dapat dicegah dengan subtitusi iodium. Di luar
daerah endemik, struma nodosa ditemukan
secara insidental atau pada keluarga tertentu.
Etiologinya umumnya multifaktorial
• Struma Nodosa Non Toksik merupakan kelainan
tiroid yang paling sering diketemukan. Sebagai
gambaran, di Boston, pada 8% dari 2585 autopsi
rutin, ditemukan nodul tiroid. Penyebab kelainan
ini bermacam-macam. Pada setiap orang dapat
dijumpai massa dimana kebutuhan terhadap
tiroksin bertambah, terutama pada masa
pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan,
laktasi, menopouse, infeksi atau stress lain.
Anatomi tiroid
 Fisiologi Kelenjar Tiroid
• Fungsi kelenjar tiroid adalah menghasilkan
hormon tiroid (T3 dan T4), selain itu juga
menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur
kalsium dalam darah
• Fungsi tiroid ini diatur dan dikontrol
olehglikoprotein hipofisis TSH (tirotropin) yang
diatur pula oleh hormon dari hipotalamus yaitu
TRH. Tiroksin menunjukkan umpan balik negatif
dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada
tirotropin hipofisis
Efek metabolik, sebagai berikut
• Termoregulasi dan kalorigenik
• Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik
kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis
besar bersifat katabolik.
• Metabolisme karbohidrat
• Metabolisme lemak
• Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati.
Efek fisiologik, sebagai berikut :
• Pertumbuhan fetus
• Efek konsumsi oksigen, panas dan pembentukan
radikal bebas, dirangsang oleh T3 melalui
Na+K+ATPase disemua jaringan kecuali otak, testis
dan limpa.
• Efek kardiovaskular
• Efek simpatik
• Efek Hematopoetik
• Efek gastrointestinal
 Struma Nodosa Non Toksik
• Struma nodosa non toksik adalah pembesaran
kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul
satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda
hipertiroidisme
 Epidemiologi
• Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
menemukan diantara 696 pasien struma,
sebanyak 415 (60%) menderita struma nodosa
dan hanya 31 diantaranya yang bersifat toksik.
• Penelitian Lukitho di Rumah Sakit Hasan
Sadikin Bandung didapatkan dari 325 kasus
struma nodosa perbandingan pria dan wanita
adalah 1:4,2
 Etiologi
• Defisiensi iodium
• Kelainan metabolik kongenital yang menghambat
sintesa hormon tiroid.
• Penghambatan sintesa hormon oleh zat
kimiaPhenolic dan phthalate ester derivative dan
resorcinol berasal dari tambang batu dan batu
bara.Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica
(misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah),
padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam
rumput liar.
• Penghambatan sintesa hormon oleh obat-
obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea
dan litium).
• Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat
radiasi selama masa kanak-kanak
mengakibatkan nodul benigna dan maligna.
 Klasifikasi
• Pada struma gondok endemik, Perez membagi
klasifikasi menjadi:
– Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan
– Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya
kalau kepala ditegakkan
– Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala
normal
– Derajat III: terlihat pada jarak jauh.
 Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang
tugasnya memproduksi hormon tiroksin,
dibagi menjadi:
• Hipertiroidi;
• Eutiroid
• Hipotiroidi
• Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-
tanda hipertiroidi
 Patofisiologi
Sinyal ini akan
direspon hipofisis
dengan
meningkatkan
produksi Thyroid
Stimulating
sehingga Hormone (TSH)
akibat kurangnya tiroid akan
yodium hormon mengirim
tiroid menjadi sinyal ke
rendah hipotalamus
dan hipofisis
Hormon ini merangsang tiroid unutk
menghasilkan hormone tiroid
sedangkan bahan baku yang tidak
tersedia menyebabkan kelenjar tiroid
tumbuh dalam ukuran yang besar
 Diagnosis
• Pada anamnesis, keluhan utama yang
diutarakan oleh pasien bisa berupa benjolan
di leher yang sudah berlangsung lama
• pembesaran terjadi sangat progresif atau
lamban, disertai dengan gangguan menelan,
gangguan bernafas dan perubahan suara
• Setelah itu baru ditanyakan ada tidaknya
gejala-gejala hiper dan hipofungsi dari
kelenjer tiroid
• Pemeriksaan Fisik
• Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio
coli anterior, yang paling pertama dilakukan
adalah inspeksi, dilihat apakah pembesaran
simetris atau tidak, timbul tanda-tanda gangguan
pernapasan atau tidak, ikut bergerak saat
menelan atau tidak.
• Pada palpasi sangat penting untuk menentukan
apakah bejolan tersebut benar adalah kelenjar
tiroid atau kelenjar getah bening
• Pembesaran yang teraba harus dideskripsikan :
– Lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
– Ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
– Jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu
(multinodosa)
– Konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
– Nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
– Mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea,
muskulus sternokleidomastoideus
– Kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada
pembesaran atau tidak
Gejala subjektif Angka
Index wayne
Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort +1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit tiroid +2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -

Suka panas -5 Lid retraksi +2 -

Suka dingin +5 Lid lag +1 -

Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2

Tangan basah +1 Nadi

Tangan panas -1 <80x/m - -3

Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -

Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3

BB ↑ -3 < 11  eutiroid
11-18  normal
BB ↓ +3
> 19  hipertiroid
Fibrilasi atrium +3

Jumlah
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan
radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay
(ELISA)
• Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas
adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang
pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen
leher [posisi AP dan Lateral] diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan
nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang
intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan
leher.
• USG
• Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)
• Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop
• Petanda Tumor
 Tatalaksana
• Medika Mentosa
– Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid
• Non Medika Mentosa
– Operasi/Pembedahan
– Yodium Radioaktif
Laporan kasus

 Nama : Ny.S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 56 tahun
 Pekerjaan :Ibu rumah tannga
 Alamat : Jl. Panca Usaha No 213 RT 49
RW 13
 Agama : Islam
 Bangsa :Indonesia
 MRS : 29 Oktober 2018
 Medrek : 7.69.88
 Keluhan Utama
 Benjolan di leher sebelah kiri.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
 ± 5 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh
timbulnya benjolan di leher sebelah kiri sebesar telur ayam
kampung. Perubahan suara menjadi serak tidak ada, nyeri
tidak ada , susah menelan tidak ada , sesak nafas tidak ada ,
demam tidak ada , benjolan di tempat lain tidak ada,
jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan
berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).
 ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit benjolan dirasakan
hanya sebesar kelereng Perubahan suara menjadi serak
tidak ada, nyeri tidak ada , susah menelan tidak ada , sesak
nafas tidak ada , demam tidak ada , benjolan di tempat
lain tidak ada, jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar
(-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).
 Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya
 Tidak ada riwayat riwayat penyakit dahulu

 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat penyakit yang sama disangkal
 Status Generalis

 Kesadaran : Compos mentis

 Keadaan Gizi : Cukup
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 76x/menit
 Suhu : 36,6 ºC
 Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)
 Mata : Exophtalmus (-)
 Kepala : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : lihat status lokalis
 Thorax : Jantung: HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-),
 Paru: vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-)
 Abdomen : Datar, BU (+) / N
 Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan
 Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan
  Status Lokalis
 Regio colli anterior sinistra
I: Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung,
warna kulit sama dengan sekitar.
 P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 5cm x 3cm x
3cm. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas,
nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat
menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular,
submandibular atau klavikular (-).
Tampak depan Tampak samping
 PEMERIKSAAN  Pemeriksaan Kimia
PENUNJANG Klinik
 Pemeriksaan Darah  BSS : 99 mg/dL
Rutin  Natrium :146 mmol/L
 Hb : 13,6 g/dl  Ureum : 22 mg/dL
 Ht : 43 vol%
 Leukosit : 8400 mm³  Creatinin : 1,2 mg/dL
 Trombosit : 265000 mm³  Na+ : 135 mmol/L
 LED : 6 mm/jam  K+ : 5,1 mmol/L
 Hitung Jenis:
0/4/4/46/37/9
 Pemeriksaan Seroimunologi
 T3 : 1,42 nmol/mL (N: 1,30 – 3,10 nmol/mL)
 T4 : 73,62 nmol/dL (N : 66,00 – 181,00
nmol/dL)
 TSH : 0,348 uIU/mlL (N : 0,270 – 4,20 uIU/m
 Pemeriksaan Radiologis
 Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang
normal. Kesan : normal thorax
 DIAGNOSIS BANDING
 Struma Nodosa non toksik
 Tiroiditis
 Karsinoma Tiroid
 DIAGNOSIS KERJA
 Struma Nodosa Non Toksik
 PENATALAKSANAAN
 Rencana isthmolobektomi
 PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam: dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
 Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini
berusia 50 tahun. Perjalanan penyakit yang relatif
lama yaitu sekitar 2 tahun , pertumbuhan nodul dari
mulai sebesar kelereng lalu menjadi sebesar telur
ayam, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau
riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan
penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma
 Tidak adanya riwayat keluarga atau masyarakat di
lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama
dapat membantu menyingkirkan diagnosis bahwa
kasus ini adalah penyakit endemik.
 Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme
juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya
gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung
berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui
bahwa ± 5 bulan SMRS penderita tidak mengalami
sesak nafas, tidak disertai gangguan bicara (suara
menjadi serak) dan sulit menelan.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul
soliter, berukuran sebesar telur ayam, dengan
konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut
dalam gerakan menelan, tanpa disertai nyeri.
 Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini
adalah suatu pembesaran kelenjar tyroid karena
kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pad
pretrakhea sehinggan sehingga saat gerakan menelan
selalu di ikuti dengan tertariknya kelenjar kearah
kranial.
 Pada penilaian Index Wayne didapatkan skor 3 yang
berarti pasien berada dalam keadaan eutiroid. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa kadar
T3, T4, FT4 dan TSHs dalam batas normal. Hal ini
menunjukkan bahwa struma tersebut tidak
mempengaruhi funsi kelenjar tiroid.
 Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal,
jugular, submandibular, ataupun klavikulair, juga pada
tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun
diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat
jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat
metastasis jauh.
 Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis
berupa foto rontgen thoraks AP. Dari pemeriksaan
laboratorium hasil yang didapat menunjukkan angka
yang normal.
 Dari pemeriksaan radiologis, foto thoraks tidak
menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada
metastase tumor ke rongga thorax, dan didapatkan
gambaran jantung, paru dan tulang yang normal.
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini
menderita struma nodosa non toksik ( SNNT ).
Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah
isthmolobektomi. Prognosis quo ad vitam penderita
ini adalah dubia ad bonam sementara quo ad
functionam penderita ini adalah dubia ad bonam
TERIMA KASIH