Malnutrición

Dra. Ana Bañales

USACH
Abril 2013
 Definición
• La malnutrición comprende un grupo de condiciones
clínicas asociadas con anormalidades (por exceso:
OBESIDAD o por defecto: DESNUTRICION), en el
consumo de nutrientes, en la digestión, la absorción, el
metabolismo y/o la excreción.

• La desnutrición es un conjunto de alteraciones clínicas

que tienen en común el origen en un balance energético
y/o proteico negativo , que lleva al agotamiento de las
reservas y, en consecuencia, a la utilización de elementos
estructurales para mantener la vida.
Alteración de la composición corporal, con
disminución de la masa magra y casi siempre de la
masa grasa, con compromiso de la estructura
corporal, llegando a un estado patológico.

«disminución de la masa magra corporal con

potencial deterioro funcional»
Desnutrición crónica
Desnutrición crónica
Consecuencias de la desnutrición
 ¿Qué efectos tiene la malnutrición?

• Incrementa los costos

personales e institucionales.
• Incrementa las complicaciones.
• Mayor morbilidad y mortalidad.
• Aumenta estancia hospitalaria.
• Retarda la cicatrización y reduce
la función inmune.

Agrawal S et al. 2003. J Dermatol 30:98-103.

Mechanick J. 2004. Am J Surg 188:52S-56S
Fernandez et al. 1996. Nephrol Dial Transplant 11:1559-1563
Correia M. 2003. Clin Nutr 22:235-239.
 Desnutrición Hospitalaria.
Alta prevalencia en pacientes internados.
• Causas inevitables: aquellas inherentes al
tipo de enfermedad y su gravedad.
• Causas evitables: situaciones que
independientemente de la patología
agravan la situación nutricional del
paciente.
• Población de mayor riesgo:
Causas de desnutrición
hospitalaria
Hábitos hospitalarios que
favorecen malnutrición
 Estudio EuroOOPS

Results: Of the 5051 study patients, 32.6% were defined as 'at-risk' by

NRS-2002. 'At-risk' patients had more complications, higher mortality and
longer lengths of stay than 'not at-risk' patients and these variables were
significantly related to components of NRS-2002, also when adjusted for
confounders.

EuroOOPS: an international, multicentre study to implement

nutritional risk screening and evaluate clinical outcome.
Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krähenbühl L, Meier
R, Liberda M; EuroOOPS study group.
Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):340-9.
 Fisiopatología y Clasificación
SEGÚN ETIOLOGIA:
• Desnutrición primaria. Perdida de
Proteína
• Desnutrición Corporal
Perdida de Masa
secundaria. Corporal

• Desnutrición mixta.
• Desnutrición
hospitalaria.
Deterioro de las
Funciones Corporales
Desnutrición Primaria

• Es aquella que sucede por la

disminución prolongada del
aporte calórico proteico, con
alteraciones de la estructura y
función del organismo.

• Se reconocen como causas

principales a la pobreza y la
ignorancia. Otras: anorexia,
etc.
 Desnutrición Secundaria
Es la que se manifiesta como consecuencia de una
patología existente y se puede originar en:

1. Una falla en la ingesto-digesto-absorción de

nutrientes.
2. Una alteración en la utilización metabólica de los
nutrientes. Como ocurre en situaciones de
hipercatabolismo como pancreatitis severas,
politraumatismos, sepsis. También en diabetes
mal controlada , hipertiroidismo, cáncer o SIDA.
3. Una pérdida exagerada de nutrientes, como
síndrome nefrótico o grandes quemados.
Enterocutaneous Fistulas
Crohn’s Disease
 Desnutrición Mixta
• Paciente desnutrido en forma crónica por
alimentación insuficiente que se agrava por la
instalación de una lesión con lo cual agrega una
proteolisis importante que profundiza el cuadro.
• También individuo sano que sufre una lesión
mayor (ej. Pancreatitis) donde predomina el
hipercatabolismo con cambios de desnutrición
aguda, y que durante la evolución presenta un
adelgazamiento progresivo por intolerancia a un
aporte energético- proteico suficiente.
 Según su Gravedad

• Leve
Perdida del 10 al 25%.
• Moderada
Perdida entre el 25 y 40%.
• Grave
Perdida mayor al 40%.
Formas clínicas de Desnutrición
Grave
Pueden distinguirse dos formas o tipos con
distinto origen y evolución:

• Marasmo o desnutrición crónica.

• Kwashiorkor o desnutrición aguda.

• Mixtas.
 Marasmo
• Se desarrolla por alimentación insuficiente en
calorías, con disminución en el aporte de todos las
nutrientes.
• Se observa un descenso importante de peso, con
disminución del panículo adiposo y consunción de
la masa muscular.
• Casi siempre es un proceso crónico en el que el
organismo pone en juego mecanismos
adaptativos.
• Los valores de laboratorio se mantienen normales
hasta bien avanzado el cuadro.
 Kwashiorkor
• Consecuencia nutricional de un déficit de proteínas, que
cursa con edemas generalizados, con aporte calórico
adecuado o excesivo.
• Peso corporal normal o aumentado.
• Se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de
una inmunidad disminuida.
• Los valores antropométricos no tienen jerarquía en la
valoración nutricional.
• Datos importantes del laboratorio: disminución de
linfocitos y proteínas como albúmina, con aumento de la
excreción de nitrógeno ureico urinario, por el catabolismo
proteico exagerado, hígado graso.
 Desnutrición Mixta
• Puede darse en un paciente con
desnutrición edematosa que modifica el
patrón de alimentación con aporte
energético insuficiente.
• En el marco de una desnutrición crónica, se
instala una hipoalbuminemia con edemas
secundaria a una infección con su respuesta
inflamatoria.
 Clínica – Marasmo y formas
crónicas
• Apatía, movilidad reducida, menor rendimiento laboral,
cambios en la personalidad.
• Mayor susceptibilidad a las infecciones.
• Disminución del crecimiento y talla reducida en niños
• Mujeres con menor fertilidad , ciclos menstruales irregulares,
amenorreas, abortos, partos prematuros, y bajo peso en los
recién nacidos.
• Oligospermia en los hombres.
• Piel: atrófica, seca, con elasticidad disminuida.

• El cabello cae , se torna grueso y rebelde.

• El tejido celular esta disminuido al igual que el tejido
muscular.
 Clínica – Marasmo y formas
crónicas
• Hay disminución de la masa ósea, por desmineralización y
disminución de la matriz proteica llevando a la
osteoporosis u osteomalacia.
• Aparato Digestivo: aftas, ulceraciones de boca y faringe.
Disminución de la secreción salival y jugos gástrico y
pancreático provocando malabsorción.
• Alter. Hematológicas: anemias hipocrómicas, macrociticas,
con medula hiporegenerativa, leucopenia.
• Los pacientes pueden tener bradicardia, hipotensión y
disminución de la PVC, puede haber acrocianosis y
extremidades frias.
• En situaciones graves puede haber hipoventilación con
hipoxia.
 Clínica - Kwashiorkor
• Lo predominante es el edema blando, godet +, se
extiende según la gravedad.
• Se presenta con apatía e irritabilidad.
• Piel: puede haber escoriaciones , pérdida de brillo,
hiperqueratosis en algunas zonas e
hiperpigmentación en otras. La epidermis se
desprende fácil.
• El cabello es seco , liso y se desprende.
• El abdomen se distiende por dilatación gástrica y
de asas intestinales. Estatosis hepática.
 Clínica - Kwashiorkor
• El laboratorio muestra hipoalbuminemia,
con descenso de linfocitos.
• Las diarreas y las complicaciones infecciosas
son mucho mas frecuentes y mas graves
que en el marasmo.
• En general la causa de muerte son
neumonías, edema pulmonar, sepsis,
gastroenteritis.
 Cambios por tipo de desnutrición

Marasmo Kwashiorkor Mixto

Peso
CMB
Albúmina
Linfocitos
Inmunidad
 Mecanismo Adaptativo en la
inanición simple y crónica
• La desnutrición evoluciona en forma
gradual , lo cual permite que sucedan
cambios metabólicos que condicionan una
menor necesidad de energía a nivel celular
(respuesta adaptativa)

• Cuando la desnutrición es secundaria a una

lesión grave y aguda, la respuesta
adaptativa no tiene lugar.
 Respuesta Adaptativa
• Menor gasto energético.
• Modificaciones en la degradación y síntesis proteica.
• Cambios hormonales
• Cambios hematológicos.
• Cambios en la función cardiovascular y renal
• Cambios en el sistema inmunitario.
• Cambios en las concentraciones de electrolitos.
• Cambios en la función gastrointestinal.
• Cambios en el sistema nervioso central y periférico
 Respuesta Adaptativa
• Menor gasto energético.

El gasto energético disminuye con rapidez al disminuir

la ingesta, condicionando una reducción en la actividad
física, capacidad de trabajo, actitud para el juego
(niños).

El desnutrido crónico tiene menos gasto energético y

hace mas lenta la degradación de la masa muscular.

Hipometabolismo, TMB < 40 %

 Modificaciones en la degradación y síntesis
proteica.
• Cambios enzimáticos en músculo y en hígado
favoreciendo la degradación de proteínas
musculares, aumentar la síntesis proteica hepática
y movilizar los depósitos de grasa, de esta forma el
desnutrido mantiene sus proteínas viscerales hasta
su etapa terminal
• Se incorporan mas eficazmente los aminoácidos
para la síntesis proteica, y además aumenta la vida
media de algunas proteínas.
 Cambios Hormonales
• La disminución de la ingesta , reduce levemente las
concentraciones de glucosa y aminoácidos libres, con lo
cual disminuye la secreción de insulina y se incrementan la
de glucagon y adrenalina.
• Cuando hay agregado de infecciones importantes , se
estimula la secreción de adrenalina y corticiodes….aumenta
la resistencia a la insulina.
• Aumento de la T3 inversa-activa…disminuye la
termogenesis y el consumo de O2

• Finalidad: aumentar la glucogenolisis, aumentar la

lipolisis, aumentar la gluconeogenesis y….mantener al
máximo posible las proteínas estructurales.
• Cambios hematológicos: Disminución de la concentración
de hemoglobina, por menor requerimiento de O2 por
parte de los tejidos. Anemia en general normo crómica.
• Cambios en la función cardiovascular y renal: disminuye
el gasto , la frecuencia cardiaca, y la PA. Puede presentar
hipotensión ortostática y en casos severos insuficiencia
circulatoria. Pérdida de masa muscular cardiaca con
bradicardia e hipotensión. Tanto el flujo plasmático renal
como el filtrado glomerular disminuyen.
• Pérdida de la capacidad de la acidificación urinaria y
acidosis metabólica.
• Disminución de la densidad de la orina y poliuria.
• Variaciones en el filtrado glomerular por los cambios en
el gasto cardíaco.
• Disminución de la masa cardíaca.
• Disminución del índice cardíaco.
• Trastornos de la conducción.
• Volumen intravascular disminuido.
Cambios en el sistema inmunitario:
• Disminución de los linfo T y del sistema de
complemento.
• Disminución de IL 1
• Frente a infecciones graves esta comprometida la
fagocitosis, la quimiotaxis y la capacidad de
eliminar bacterias intracelulares.
• Los linfo B no se alteran. No solo grandes
variaciones, sino pequeñas magnitudes de pérdida
de peso pueden influir en la función inmune.
 Músculo esquelético.
• Atrofia de fibras musculares que provoca pérdida
de fuerza y disminución de resistencia al
esfuerzo.
Piel y faneras.
• Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la
piel, y en fases más avanzadas zonas
eritematosas, atróficas e hiperpigmentadas.
• Mayor facilidad de úlceras de decúbito.
• Retraso en la cicatrización de las heridas. Cabello
ralo y seco, con mayor tendencia a la caída . Uñas
quebradizas y con surcos por trastornos en su
crecimiento.
• Hipotermia por disminución de la producción de
Cambios en las concentraciones de electrolitos.
• Disminuye el K corporal total.
• Aumenta el Na intracelular, a pesar que el
agua corporal total esta disminuida por
disminución de la masa magra.

Cambios en la función gastrointestinal.

• Se alteran las secreciones gástricas ,
pancreáticas y biliar con dificultad en la
absorción de grasas y disacaridos
• Disminución de la producción de IgA
secretoria, atrofia de las vellosidades y
• disminución de la función barrera frente a las
infecciones.
Aumento en el n de infecciones
• Alteración de la integridad cutáneo-mucosa
• Piel afectada, disminución de IgA secretora y alteración
intestinal
• Alteración de la inmunidad no específica
• Alteración de la función presentadora del Ag. por los
macrófagos
• Disminución de la producción de citokinas por el macrófago
• Disminución de la capacidad bactericida de los PMN y
alteración del sistema del complemento
• Alteración inmunidad humoral y celular
• El sistema menos afectado, y probablemente las alteraciones
en las células B, son secundarias a las alteraciones en las
células T
• Involución del Timo, disminución número total de linfocitos T,
sobre todo CD4, disminución de la respuesta de
hipersensibilidad retardada, y disminución de producción de
citokinas por los linfocitos T.
Cambios en el sistema nervioso central y periférico:

• El desarrollo de alteraciones depende de la gravedad

de la desnutrición del momento de la vida en que se
producen y del tiempo de evolución.
• Disminución de la mielinización de los nervios,
trastornos en la producción de neurotrasmisores y
disminución del tamaño cerebral ( pacientes
pequeños).

Cambios en el aparato respiratorio:

• Disnea por perdida de la función de los músculos

respiratorios.
Consecuencias de la desnutrición crónica
Gracias