VENTILACIÓN MECÁNICA

EN ANESTESIA
 PRINCIPIOS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria
normal realizada en situaciones en las que ésta por distintos motivos
patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una presión que
debe estar por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea
(ventilador).

Produce un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-

alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas
INDICACIONES DE VM
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR
PROGRAMACIÓN BÁSICA DEL
VENTILADOR
 PROGRAMACIÓN BÁSICA DEL
VENTILADOR
Volumen Tidal
Modo
FiO2 (VT) o volumen
ventilatorio
de aire corriente

Frecuencia Flujo inspiratorio

Sensibilidad
respiratoria (FR) o Peak Flow

Tiempo
Patrón de la onda
Inspiratorio y
de flujo
Relación I: E
MONITOREO
DE LA
VENTILACIÓN
MECÁNICA
MONITOREO DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
Principios físicos de la Ventilación
Mecánica
Presión positiva que genera el
respirador durante la inspiración
para suplir la fase activa del ciclo
respiratorio

Se opone otra dependiente de:

•La resistencia al flujo aéreo del árbol
traqueobronquial o presión resistiva (Pres)
•Depende del flujo (F) y de la resistencia de
las vías aéreas (R): Pres = F x R
•La resistencia elástica del parénquima
pulmonar (Pel).
•Depende de la distensibilidad que ofrece
el parénquima pulmonar al llenado o
compliance (C) y del volumen corriente (VC):
Pel = VC / C
 Fases En El Ciclo Ventilatorio

Insuflación

Meseta

Deflación
 Insuflación
La presión alveolar va
El aparato genera una
aumentando conforme
presión sobre un
los alvéolos se van
volumen de gas y tras la
insuflando hasta el final
apertura de la válvula
de la inspiración que se
inspiratoria lo moviliza
alcanza la presión
insuflándolo en el
alveolar máxima o
pulmón (volumen
presión de insuflación o
corriente) a expensas de
presión pico que está en
un gradiente de presión
relación con la resistencia
entre los alvéolos y el
total respiratoria (al flujo
flujo inspiratorio.
y elástica) .
 Meseta

El gas introducido se mantiene durante un

tiempo regulable (pausa inspiratoria) en el
interior del pulmón para facilitar su distribución
por unidades alveolares.

La presión medida en la vía aérea o presión

meseta corresponde a la presion alveolar y
depende de la compliance pulmonar .
 Deflación

Se inicia con la apertura de la válvula espiratoria

y ocurre de forma pasiva dependiendo sólo de la
retracción elástica del pulmón insuflado.

Los respiradores incorporan una válvula que

puede mantener una presión positiva al final de
la espiración o PEEP
 VARIABLES DE CONTROL QUE PRODUCEN
LA INSPIRACIÓN
1 Gatillo o trigger: 2 Límite: 3 Ciclado:

• Es un mecanismo • Gobierna el flujo de • El tipo de ciclado

con distinto grado gas y permanece interviene en el
de sensibilidad que constante durante inicio de la fase de
se activa para la inspiración. Se espiración, para ello
iniciar el flujo de limita el flujo los respiradores
gas inspiratorio, al (volumétrico) o la incorporan un
detectar una caída presión sensor ajustado a
de presión o un (barométrico ). unos valores
cambio de flujo en específicos en la
el circuito presión, el
respiratorio. volumen, el flujo o
el tiempo.
 MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Respiraciones mandatorias
(obligatorias):
• El respirador entrega el volumen
establecido independientemente
de la mecánica pulmonar y
esfuerzos respiratorios del
paciente.
• La duración de la inspiración y
la espiración dependen de la
frecuencia respiratoria y de la
relación I/E establecidas.
• El respirador entrega el volumen a
cualquier precio y si existen
resistencias en vía aérea altas o la
compliance es baja se producirán
presiones elevadas.
2. Respiraciones espontáneas:
• Son iniciadas por el paciente y
el respirador solo "ayuda" para
que el volumen inspirado sea
mayor.
• El respirador se comporta aquí
como un generador de presión.
• Los modos de ventilación
mecánica dependen de la
manera de iniciarse la
inspiración (asistida o
controlada), manera de
terminarse la inspiración (ciclado
por tiempo, flujo o presión),
forma del flujo, relación I/E y
existencia o no de PEEP
 Técnicas de soporte
ventilatorio total. Ventilación
Mecánica asistida/controlada
 A/ Paciente pasivo (Ventilación
Mecánica Controlada)
El respirador proporciona un
volumen corriente que nosotros Como ventajas destaca que es
hemos determinado útil en pacientes sin impulso
previamente independiente de ventilatorio estén o no bajo
los impulsos ventilatorios del efectos de sedación .
paciente.

Los parámetros que debemos

Como inconvenientes atrofia
establecer son: Volumen
de músculos respiratorios y la
Corriente, Frecuencia
necesidad de suprimir el
Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas
impulso ventilatorio para evitar
de Presión y de Volumen.
la asincronía respirador-
Debemos vigilar la presión pico
paciente.
y la presión pausa.
 B/ Paciente Activo (VM
asistida/controlada):
La válvula inspiratoria funciona como válvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar
una respiración mandatoria al hacer un esfuerzo inspiratorio. La frecuencia establecida en los
parámetros no es la frecuencia real.

Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos
inspiratorios del paciente, para ello existe el "trigger".

Como ventajas de este modo destacan que reduce la necesidad de sedación, asegura un soporte
ventilatorio en cada respiración, previene la atrofia de los músculos respiratorios, permite
sincronía respirador-paciente.

Como desventajas puede empeorar el atrapamiento aéreo, desarrollar alcalosis respiratoria y

desencadenar un trabajo respiratorio excesivo
Técnicas de soporte
ventilatorio parcial
 A/ IMV (ventilación mandataria
intermitente)

Se alternan las respiraciones

mandatorias con las
espontáneas del paciente.
2/ Sincronizada: el respirador aplica las
respiraciones mandatorias aprovechando
el momento en que el paciente inicia
1/ No sincronizada: las respiraciones
un movimiento inspiratorio para no
mandatorias son asincrónicas con los
interferir con las respiraciones
esfuerzos inspiratorios del paciente.
espontáneas y no sumar el volumen
corriente de las mandatorias al volumen
de las espontáneas.
 A/ IMV (ventilación mandataria
intermitente)
Como ventajas este modo sincroniza el
esfuerzo del paciente y el respirador,
previene la atrofia muscular, permite disminuir
la sedación y facilita el destete.

Los parámetros que debemos establecer son la

frecuencia respiratoria mandatoria, la presión
soporte de la respiraciones espontáneas y el
volumen tidal de las mandatorias.
 B/ Presión soporte

Aquí todas las respiraciones son espontáneas y el paciente

realiza un trabajo respiratorio mayor que en SIMV. No podemos
asegurar un Volumen minuto mínimo al paciente por lo que hay
que realizar una vigilancia estrecha.

Lo único que establecemos es la presión soporte. De modo

que si el volumen corriente es pequeño y la frecuencia
respiratoria es alta debemos aumentar la presión soporte y si no
mejora pasar a modo IMV sincronizado ( SIMV).
C/ PEEP (Presión positiva al final de la
espiración)
Es la aplicación de una presión positiva al final de la
espiración, para ello se usa una válvula que crea una
resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito.

Esta resistencia permite la salida de gas sólo cuando

éste supera una presión prefijada impidiendo que la
presión en vías aéreas llegue a cero.

Como desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede

producir sobredistensión y barotrauma.
Ventilación controlada por volumen
Ventilación asistida controlada 7D
Ventilación mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
Ventilación mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
Ventilación controlada por presión
CPAP
MONITOREO DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
PARAMETROS DEL RESPIRADOR
 1. Ventilación

A/ Modo de ventilación .

B/ Volumen corriente (VC):

Sus valores van de 5 a 12
ml/kg

C/ Frecuencia respiratoria
(Fr): Oscila entre 8 a 15
ciclos/min, se ajustará para
mantener la PaCO2 deseada.
 2. Oxigenación

Fracción inspirada de oxigeno (FiO2):

Se debe usar la FiO2 mínima que permita

una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg ,
intentado evitar FiO2 mayores de 0.6.
 3. Mecánica Pulmonar
A/ Relación de la duración
entre la inspiración y la • Lo normal es 1:2
espiración (I:E):

B/ Flujo inspiratorio (Vi): • 40-60 l/min

• la presión alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O

C/ Presiones respiratorias: que corresponde a una presión meseta menor de 35 cm
H20 y a una presión pico menor de 45 cm H20.

• La alarma de presión debe estar 10-20 cm H2O por encima

D/ Limites de las alarmas: de la presión inspiratoria máxima. La de volumen un 25%
inferior y superior al volumen espirado del paciente.
MECÁNICA VENTILATORIA
Componente
resistivo
• Las vías aéreas

Componente elástico
• El tejido pulmonar y la
pared torácica
Su monitorización durante la ventilación
mecánica sirven de guía para:

Ajustar la pauta respiratoria en función de las

características del sistema respiratorio del paciente

Detectar complicaciones (broncoespasmo,

intubación bronquial...)

Interpretar el intercambio de gases

RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS
(RAW)
 RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS (RAW)

Es la resistencia friccional que oponen las vías

aéreas al flujo de gas circulante, siendo la
presión necesaria para generar un flujo de gas
a través de las vías aéreas.

Se expresa como la relación entre este

gradiente de presión (∆P) y la velocidad del
flujo (∆V):
R = ∆Paw / ∆V

Los valores habituales son de 10-15

cmH2O/l/seg.
RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS (RAW)
RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS (RAW)
La resistencia inspiratoria se calcula a partir del
gradiente de presión entre presión pico y
presión plateau, dividido por el flujo
inspiratorio. (Ri = Ppk – Pplt/ Vi)

La resistencia espiratoria se puede calcular de

forma simple a partir de la constante de tiempo,
dividiendo el tiempo espiratorio por 3 veces la
compliancia. (Re = te/3 C)
RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS (RAW)

Situaciones en las que las resistencias están elevadas (>

20-25 cmH2O/l/s)

a) Basalmente: E.P.O.C.- Enfisema

b) En el curso de la ventilación mecánica:

broncoespasmo, tapón mucoso, acodamiento del tubo,
intubación bronquial inadvertida....
 Compliancia (Csr)

Es la distensibilidad o capacidad del pulmón

de dejarse distender.

Para que el gas insuflado llegue a los

pulmones se debe aplicar una presión que venza
la resistencia elástica a la expansión que ofrecen
los pulmones y la pared torácica.
CURVAS DE PRESIÓN EN VÍAS
AÉREAS
 La presión inspiratoria máxima o
presión pico (Ppk)

Es la presión obtenida justo al final de la insuflación del VT.

Equivale a la presión necesaria para vencer las resistencias

friccionales al flujo que oponen las vías aéreas y el tubo
endotraqueal, y las resistencias elásticas del sistema respiratorio.

Experimentalmente a partir de valores > 50 cmH2O hay una

pérdida de la integridad alveolar
 Factores que modifican la Ppk:
A) Derivados del tubo endotraqueal: pequeño calibre;
acodamiento; secreciones

B) Aumento de las resistencias de vías: broncoespasmo; EPOC;

secreciones

C) Sobredistensión alveolar

D) Flujo inspiratorio elevado

E) Aumento de la presión pleural o transtorácica: tos;

neumotórax; ascitis
La presión de meseta teleinspiratoria o
presión plateu (Plt)
Es la presión medida al final de la fase inspiratoria, tras la
realización de un tiempo de pausa.

Se mide tras la pausa inspiratoria, durante la cual no hay flujo y

se equiparan las presiones entre las diferentes zonas pulmonares

Informa de la distensibilidad pulmonar o compliancia.

Es un buen índice del riesgo de sobredistensión alveolar

Valores > 35 cm H2O se correlacionan con un riesgo elevado

de barotrauma.
 PEEP

La curva de presión también informa de la presencia

de PEEP, que se manifiesta porque el valor del registro
no vuelve a 0 durante la espiración, sino que queda
por encima de la línea basal.
RELACIÓN I/E.
 Relación I/E.

Es la relación que se establece entre la duración del

tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio.

Una relación I/E 1:2 significa que la duración del tiempo

espiratorio es el doble de la del tiempo inspiratorio, y
que por lo tanto el tiempo inspiratorio constituye el
33% del ciclo respiratorio (%Ti)
 Relación I/E.
a) Reducción de la relación
I/E (1:3-1:5)
• - Determina un aumento del
tiempo espiratorio, lo que
permite vaciados
pulmonares más completos
• - Es el mecanismo más
eficaz en la prevención del
atrapamiento aéreo
b) Aumento de la relación I:E
(1:1)
• - Determina un tiempo
inspiratorio más largo, lo
que permite una
distribución más
homogénea del flujo
inspiratorio en los alveolos,
incluso en aquellos con
constante de tiempo más
prolongada.
• - Se ha empleado para
ventilar a pacientes con
SDRA
 Constante de tiempo.
La espiración se produce de forma pasiva, por la diferencia
entre la presión alveolar (Palv) y la presión en vías aéreas al
final de la inspiración (Paw) tiempo necesario para que se
produzca el vaciamiento del 63% del volumen pulmonar
como la constante de tiempo (τ)

Se calcula al realizar el producto de la compliancia (Csr) por

la resistencia (Raw): τ = Csr . Raw
 Atrapamiento aéreo
Cuando el tiempo espiratorio es inferior a 3 veces la
constante de tiempo, el vaciamiento pulmonar no puede
completarse, produciéndose la siguiente inspiración cuando
aún queda gas en el pulmón, y dando lugar al atrapamiento
aéreo.

Este volumen atrapado determina una presión alveolar

teleinspiratoria positiva, que se denomina auto-PEEP
 Factores determinantes del
atrapamiento aéreo
A. Constante de tiempo (τ = Csr . Raw) prolongada

a) Por resistencias aumentadas b) Por Compliancia aumentada

B. Tiempo espiratorio acortado

a) Por modificación de la relación I/E ( 1:1) b) Por aumento de la frecuencia respiratoria

C. Tubos endotraqueales de reducido diámetro interno (por aumento de Raw)

D. Utilización de circuitos con alta compresibilidad (por aumento de la compliancia global

de sistema)
MODIFICACIÓN DEL FLUJO
INSPIRATORIO
 Intensidad del flujo inspiratorio

Dado que el flujo se calcula a partir del volumen tidal

dividido por el tiempo, este parámetro es asimilable a la
velocidad del gas y, la entrega de un determinado volumen
está en función directa del tiempo inspiratorio.

Se considera suficiente un flujo de 40 l/min en pacientes

sin patología pulmonar previa, siendo necesario
incrementarlo en los pacientes con EPOC.
 Forma de la onda de flujo

En el flujo constante, la entrega de gas tiene lugar durante todo el

tiempo de insuflación, determinando una onda de flujo cuadrada.
ventilación controlada por volumen

En el flujo decelerado, el respirador genera un flujo inspiratorio con un

rápido ascenso inicial, hasta alcanzar el valor de presión determinado, y
posteriormente presenta un descenso progresivo, dando lugar a una onda
de morfología exponencial decreciente. ventilación controlada por presión

También informa de la presencia de una pausa inspiratoria o plateau,

que se traduce por la presencia de un segmento de valor cero, entre el
final del flujo inspiratorio y el inicio del flujo espiratorio.
 FLUJO ESPIRATORIO

La curva de flujo durante la fase espiratoria informa sobre la existencia de

dificultad en la espiración del paciente.

Los pacientes con espiración normal presentan una curva con un inicio
y un final rápidos, llegando al 0 con rapidez.

Por el contrario, los que tienen dificultad espiratoria por aumento de las
resistencias (EPOC) y/o por aumento de la compliancia (enfisema),
presentan una curva muy aplanada, con una larga “cola” final, que tarda en
llegar a 0.
 Pausa inspiratoria
La pausa inspiratoria (plateau o meseta) es una pausa opcional, que se
realiza tras finalizar la insuflación del gas, durante la cual el pulmón
permanece insuflado pero sin que haya flujo, y que finaliza al acabar el
tiempo inspiratorio.

La aplicación de una pausa inspiratoria tiene por finalidad que la distribución

intrapulmonar del gas insuflado se haga más homogénea.

La monitorización de los valores de la presión plateau, que es equivalente a

la presión transalveolar teleinspiratoria, permite valorar la repercusión que
ocasiona la ventilación mecánica.
¿Cuándo aplicar frecuencias bajas y
volúmenes altos y cuando con
frecuencias altas y volúmenes
bajos?
Ventilación con frecuencias respiratorias
altas y volúmenes tidal bajos
• Como el volumen insuflado en cada inspiración es pequeño, la
presión pico y la presión plateau resultantes serán menores.

Ventajas:

• Situaciones en las que la presión plateau está elevada: patología

pulmonar restrictiva

Indicaciones:

• Si los volúmenes tidal no expanden suficientemente el pulmón,

pueden aparecer atelectasias.
• Pueden ocasionar lesiones pulmonares debidas al movimiento
Inconvenientes: cíclico de apertura-cierre alveolar.
• Las frecuencias altas, al acortar el tiempo espiratorio, facilitan
la aparición de atrapamiento aéreo, con la siguiente autoPEEP.
Ventilación con frecuencias respiratorias
bajas y volúmenes tidal altos

• Las frecuencias respiratorias bajas determinan

Ventajas: tiempos espiratorios prolongados, por lo que
disminuye la posibilidad de atrapamiento aéreo.

• Pacientes con tiempos espiratorios

Indicaciones: prolongados (patología pulmonar obstructiva).

• Los volúmenes tidal elevados determinan

presiones plateau más elevadas, que pueden
Inconvenientes: ocasionar sobredistensión pulmonar con el
consiguiente riesgo de volutrauma.
 ¿Cómo se debe ventilar a un
paciente con patología obstructiva o
con patología restrictiva?
 PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA
Se caracteriza por una disminución del flujo espiratorio ocasionada por cambios obstructivos en las
vías aéreas, que determinan un aumento de las resistencias espiratorias.

Por consiguiente, durante la ventilación mecánica se observará unas presiones pico elevadas.
(Obstructivo: ↑ Raw ; ↑ Ppk)

El objetivo fundamental en estos pacientes es proporcionar un tiempo espiratorio suficientemente

largo

- frecuencias bajas y volúmenes tidal altos, que - acortar la relación I/E (1:3-1:4), con el consiguiente aumento
determinan que tiempo espiratorio sea más prolongado, o de la duración de la espiración.
 PATOLOGÍA RESTRICTIVA

Se caracteriza por una reducción del parénquima pulmonar funcionante,

lo que determina una disminución de la compliancia.

Por consiguiente, durante la ventilación mecánica se observará unas

presiones plateau elevadas. (Restrictivo: ↓ C; ↑ Pplt)

El objetivo fundamental en estos pacientes es evitar el aumento de la

presión plateau por encima de 35 cmH2O,

Por ello el patrón ventilatorio consiste en aplicar volúmenes tidal

bajos, para evitar aumentos de la presión plateau, con frecuencia
respiratoria altas.