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¿Cuál es el mejor Inotrópico o

Vasoactivo en el postoperatorio
de Cirugía Cardíaca?
Miguel Chung Sang, M.D.
MEDICO CLINICO INTENSIVISTA
RESPONSABLE DE UCI – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
COORDINADOR UCI – CLINICA GUAYAQUIL
PROFESOR DE POSTGRADO MEDICINA CRITICA – UEES
PROFESOR MEDICINA INTERNA PREGRADO – UCSG
Contexto
• Las cirugías cardíacas, incluyendo el injerto de derivación de la arteria
coronaria (CABG), reemplazos de válvulas cardíacas y procedimientos
aórticos, representan un grupo de las cirugías más frecuentes.
• Las cirugías cardíacas se están realizando en personas cada vez viejas,
con más comorbilidades y más complicadas.
• La disfunción Ventricular (Síndrome de bajo gasto cardíaco (LOCS)) y
vascular (Síndrome Vasopléjico / SIRS) son ubicuos después de la
cirugía cardíaca, y muchos pacientes requieren soporte inotrópico o
vasopresor después de la desconexión de la Circulación
Extracorpórea.
Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine
Postoperative Care. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.
Inotrópicos y Vasopresores de uso rutinario
en el postoperatorio de cirugía cardíaca
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Encuesta Alemana
• Cuestionario de 23 ítems
• 51 de las 81 (63%) instituciones respondieron el cuestionario
• Las unidades de cuidados intensivos postoperatorios (UCI) fueron
manejadas predominantemente por anestesiólogos (n = 22 (44%)
• 50% de las instituciones realizaron entre 1000 – 2000 cirugías / año
• 50% de las cirugías correspondieron a CABG

Sponholz C, Schelenz C, Reinhart K, Schirmer U, Stehr SN (2014) Catecholamine and Volume Therapy for Cardiac Surgery in Germany – Results from a
Postal Survey. PLoS ONE9(8): e103996. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103996
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

En caso de LCOS, la catecolamina más utilizada


72% usaron catecolaminas dentro del fue dobutamina (n = 16 (32%)), seguida de
período perioperatorio en el 80-100% de epinefrina (n = 15 (30%)) e inhibidores de la
los pacientes fosfodiesterasa (inhibidores de la PDE (n = 4 ( 8%)
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Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

96% de todos los centros utilizaron norepinefrina como En casos donde las catecolaminas de primera
primera línea de catecolamina en pacientes con línea fallan en caso de hipotensión causada por
hipotensión causada por vasoplejía, seguida de efedrina gasto cardíaco bajo o vasoplegia, la mayoría de
(n = 1 (2%) o fenilefrina + norepinefrina (figura 5A, n = 1 los centros preferían inhibidores de la PDE (n =
(2%)) 25 (50%)) o epinefrina (n = 21 (42%)) como
segunda línea catecolaminas
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• Encuesta de la Sociedad Italiana de Anestesia y Reanimación
• Cuestionario de 33 ítem
• 71 UCI Italianas
• Excluidos centros en los que se realizaba exclusivamente Cirugía cardíaca pediátrica
• 69% de las instituciones eran hospitales públicos y el 31% eran privados
• 33.8% eran hospitales universitarios
• 43,858 procedimientos quirúrgicos cardíacos se realizaron en los Centros encuestados
dentro del último año
• La Cirugía de revascularización miocárdica (CABG) fue la frecuentemente realizada (14306 operaciones / año),
• Cirugía de válvula aórtica (8363), cirugía de válvula mitral (6634), CABG combinada y cirugía valvular (6330),
cirugía aórtica (4282) y cirugía de válvula tricúspide (1299)
• El 76% de las UCI´s eran especializadas en recuperatorio cardiovascular.
• El 81% estaba manejada por Anestesiólogos exclusivamente

Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there
a standard of care? Results from an national survey. J Clin Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?

Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin
Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Cuando se necesitaba terapia de
combinación
• La primera opción fue la dobutamina más
norepinefrina (16.2%), seguida de
Levosimendan más norepinefrina
(11.8%).
• Como segundas opciones: Epinefrina
más inhibidores de la fosfodiesterasa-3
(PDE3) y Levosimendan más
norepinefrina (17.7 y 12.9%,
respectivamente).
• Se observó una gran variabilidad entre
los Centros, con 24 combinaciones
diferentes de inotrópicos y
vasopresores informadas.
Bignami E, Belletti A, Moliterni P, Frati E, Guarnieri M, Tritapepe L.. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin
Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Cuál es el Inotrópico o Vasopresor o una combinación de
ambos de mayor uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca?
• Para el tratamiento del SIRS o Síndrome vasopléjico severo, la
norepinefrina fue utilizada en la gran mayoría de los casos (98.6%)
seguida por terlipresina (15.5) y vasopresina (12.7%)

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Monit Comput. 2016 Jun;30(3):347-65
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Dobutamina • El Milrinone Multicentre Trial Group
• Produce un aumento dependiente de la comparó los efectos hemodinámicos de
dosis en CI. Ensinger et al, a 6.0 μg / kg la dobutamina con los de milrinone. En
por minuto, produjo aumento 120 pacientes con IC < 2,0 l / min por m2
significativo de IC del 46% vs placebo. se usó dobutamina en dosis de 10-20 μg /
kg por min o Milrinona (0.5 μg / kg por
• Feneck et al y Tarr et al, investigando los min). La dobutamina aumentó el IC 55%
efectos hemodinámicos en LCOS, versus 36% en 1 hora, PERO con aumento
registraron aumentos en la FC > 25% y del 35% en la FC vs 10% y un aumento del
Reducciones significativas en la RVS (> 31% en MAP vs 7%. La dobutamina
40% en el estudio de Tarr) también se asoció a mayor incidencia de
hipertensión y nueva fibrilación auricular
• Feneck RO, Sherry KM, Withington PS, Oduro-Dominah A, European Milrinone Multicenter Trial
Group: Comparison of the haemodynamic effects of milrinone with dobutamine in patients after
(18% versus 5%; P <0.04)

cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001, 15:306-315.
Tarr TJ, Moore NA, Frazer RS, Shearer ES, Desmond MJ: Haemodynamic effects and comparison
• Butterworth et al, no encontraron
of enoximone, dobutamine and dopamine following mitral valve surgery. Eur J Anaesthesiol diferencias significativas entre epinefrina
Suppl 1993, 8:15-24.
y dobutamina a más de una FC mayor en
el grupo con dobutamina
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Epinefrina • Dos estudios compararon epinefrina con
dobutamina y encontraron que la epinefrina es
• Gunnicker et al. Específicamente menos efectiva en aumentar el IC que la
estudiaron el efecto de la epinefrina en el dobutamina sobre lo que los autores
LCOS consideraron un rango clínico razonable de dosis
(0.01-0.03 μg / kg por minuto para epinefrina y
• A una dosis de 0.03 μg / kg por minuto produjo 2.5-5 μg / kg por minuto para la dobutamina).
aumentos significativos en CI y frecuencia cardíaca Sin embargo, la dobutamina era asociado con
(HR) de 24.1% y 14.1%, respectivamente, en
comparación con placebo. significativamente más taquicardia para el
mismo índice de volumen sistólico (SVI).
• La epinefrina también se ha comparado
directamente con la amrinona, milrinona • No se encontraron estudios sobre el efecto de
y dobutamina la epinefrina en flujo de sangre a órganos
• Dos pequeños ECA compararon epinefrina con PDI vitales. Un ECA mostró que la epinefrina
amrinona. produce acidosis láctica en algunos pacientes
• En ambos estudios, ambos fármacos aumentaron post-CPB.
significativamente el IC de base.
• En el estudio de Gunnicker, la epinefrina produjo un
aumento significativamente mayor de IC, FC y TAM
• No se encontraron estudios sobre el efecto de
que la amrinona. Sin embargo, esto fue acompañado la epinefrina en principales resultados clínicos
por aumentos significativamente mayores en el
miocardio carga de trabajo y consumo de oxígeno
o supervivencia.
• Gunnicker M, Brinkmann M, Donovan TJ, Freund U, Schieffer M, Reidemeister JC: The efficacy of amrinone or adrenaline on low cardiac output following cardiopulmonary bypass in patients
with coronary artery disease undergoing preoperative beta-blockade. Thorac Cardiovasc Surg 1995, 43:153-160.
• Royster RL, Butterworth JF 4th, Prielipp RC, Zaloga GP, Lawless SG, Spray BJ, Kon ND, Wallenhaupt SL, Cordell AR: Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after
cardiopulmonary bypass in humans. Anesth Analg 1993, 77:662-672.
• Wallenhaupt SL, Zaloga GP: Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, 6:535-541.
• Butterworth JF 4th, Prielipp RC, Royster RL, Spray BJ, Kon ND, Wallenhaupt SL, Zaloga GP: Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary
bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, 6:535-541.
• Balderman SC, Aldridge J: Pharmacologic support of the myocardium following aortocoronary bypass surgery: a comparative study. J Clin Pharmacol 1986, 26:175-183.
• Totaro RJ, Raper RF: Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997, 25: 1693-1699.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Dopamina • Tarr et al. compararon las eficacia de
• 21 estudios uso de dopamina en dopamina, dobutamina y enoximona
pacientes con cirugía cardíaca. Ninguno para el destete de CPB en un ensayo
contra placebo aleatorizado de 75 pacientes.
• El IC aumenta vs los valores basales con • Nueve de los 25 pacientes asignados
dosis de 2,5 y 5,0 μg / kg / Min (rango 16.3- aleatoriamente a la dopamina no
57.9%). respondieron adecuadamente,y los 16
restantes registraron un aumento en CI de
• En todos los estudios, excepto uno, hubo un 25.7% pero esto fue acompañado por un
aumento significativo (rango 4.5-45.7%) aumento en la HR del 44.3%, con pocos
• Rosseel et al examinaron el uso de cambios en SVI.
dopamina en LCOS después de la cirugía • No se encontraron estudios sobre el
cardíaca. efecto de la epinefrina en principales
• ↑57.9% CI en comparación con la línea de resultados clínicos o supervivencia.
base. Sin embargo, esto fue acompañado
de ↑25.5% FC
• 63% de los pacientes en el grupo de la
dopamina presentaron eventos cardiacos • Salomon NW, Plachetka JR, Copeland JG: Comparison of dopamine and dobutamine following
adversos (definido como arritmias, coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1982, 33:48-54.
isquemia e hipertensión) • Rosseel PM, Santman FW, Bouter H, Dott CS: Postcardiac surgery low cardiac output
syndrome: dopexamine or dopamine? Intensive Care Med 1997, 23:962-968.
• Tarr TJ, Moore NA, Frazer RS, Shearer ES, Desmond MJ: Haemodynamic effects and
comparison of enoximone, dobutamine and dopamine following mitral valve surgery. Eur J
Anaesthesiol Suppl 1993, 8:15-24.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Milrinona • La milrinona se ha comparado con las
• Cuatro ECAs demostraron la efectividad de catecolaminas para soporte
milrinona en comparación con placebo para postoperatorio en el LCOS
el destete de CPB. • El Milrinone Multicentre Trial Group
• En el estudio de Doolan et al, todos los comparó los efectos hemodinámicos de la
pacientes en el grupo de milrinona (n = 15) dobutamina con los de milrinone. En 120
fueron destetados con éxito de CPB, en pacientes con IC < 2,0 l / min por m2 se usó
comparación con solo 5 de los 15 en el grupo
placebo dobutamina en dosis de 10-20 μg / kg por
• Yamada et al compararon dos grupos de 24 min o Milrinona (0.5 μg / kg por min).
pacientes con IC bajo y normal pre CPC. En • La Milrinona ↑ 36% IC a la hora, con leve
ambos grupos, la milrinona aumentó el IC aumento de la FC 10% en comparación con
significativamente (46%) y significativamente Dobutamina
menor RVS (52%) que los controles. La FC no
se alteró significativamente. • Doolan LA, Jones EF, Kalman J, Buxton BF, Tonkin AM: A placebo-controlled trial verifying the
• Lobato et al, encontraron que una dosis única efficacy of milrinone in weaning high-risk patients from cardiopulmonary bypass. J
de milrinona 50 mg / kg administrada antes de •
Cardiothorac Vasc Anesth 1997, 11:37-41.
Yamada T, Takeda J, Katori N, Tsuzaki K, Ochiai R: Hemodynamic effects of milrinone during
la separación de CPB aumentó weaning from cardiopulmonary bypass: comparison of patients with a low and high
significativamente CI (43%) y disminuyó las prebypass cardiac index. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000, 14: 367-373.
SVR y el requerimiento de catecolaminas en • Lobato EB, Florete O Jr, Bingham HL: A single dose of milrinone facilitates separation from
comparación con placebo en 21 pacientes con cardiopulmonary bypass in patients with pre-existing left ventricular dysfunction. Br J
falla ventricular izquierda preexistente. Anaesth 1998, 81:782-184.
• Feneck RO, Sherry KM, Withington PS, Oduro-Dominah A, European Milrinone Multicenter
Trial Group: Comparison of the haemodynamic effects of milrinone with dobutamine in
patients after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001, 15:306-315.
Efectividad de los Inotrópicos y Vasopresores
• Levosimedan • Bouzada et al. Compararon
• Malloliackis et al, en un estudio Levosimedan vs Dobutamina en
observacional mostró en 12 pacientes LOCS, encontraron que ambos↑ IC
con LOCS, que ya estaban recibiendo siendo éste significativamente
dobutamina a una dosis media de 6,7 mayor con levosimedan (2.9 vs 2.4
microg / kg / min, fueron tratados con
levosimendan a una dosis de carga de p<0.05). Sin embargo tuvo mayor
6 microg / kg, seguido de una infusión incidencia de hipotensión.
de 24 horas de 0.2 microg / kg / min.
• Mejoría significativa del índice cardíaco • Labriola C, Siro-Brigiani M, Carrata F, Santangelo E, Amantea B: Hemodynamic effects of
levosimendan in patients with lowoutput heart failure after cardiac surgery. Int J Clin
(desde 2.1 +/- 0.1 L / min / m2 al inicio Pharmacol Ther 2004, 42:204-211
hasta 3.2 +/- 0.3 L / min / m2 a las 24 • Malliotakis P1, Xenikakis T, Linardakis M, Hassoulas J. Haemodynamic effects of
horas, p <0.001) y una reducción levosimendan for low cardiac output after cardiac surgery: a case series. Hellenic J Cardiol.
significativa en la resistencia vascular •
2007 Mar-Apr;48(2):80-8.
Alvarez J1, Bouzada M, Fernández AL, Caruezo V, Taboada M, Rodríguez J, Ginesta V, Rubio
sistémica y pulmonar (p <0.001), y una J, García-Bengoechea JB, González-Juanatey JR. Hemodynamic effects of levosimendan
disminución significativa de los compared with dobutamine in patients with low cardiac output after cardiac surgeryRev Esp
requerimientos de catecolaminas. Cardiol. 2006 Apr;59(4):338-45.
Conclusiones
• Las catecolaminas β-agonistas o los • Las Catecolaminas como la
PDI son más eficaces para dopamina, epinefrina y
aumentar el gasto cardíaco que el dopexamina no tienen una clara
placebo para el tratamiento de ventajas sobre la dobutamina y
LCOS después de la cirugía pueden estar asociados con una
cardíaca. mayor incidencia de efectos
• Los beta-agonistas están asociados adversos.
con una mayor incidencia de • Sin embargo, la epinefrina ha sido
taquicardia y taquiarritmia. utilizada con éxito como terapia de
• La Administración de un rescate.
vasoconstrictor a menudo se
requiere con PDIs.
Conclusiones
• Los PDIs (Milrinona) administrados • Hay pocos trabajos publicados sobre
antes de la separación de CPB el uso del nuevo sensibilizador de
aumenta la probabilidad de destete calcio, levosimendan en pacientes con
exitoso comparado con placebo, y cirugía cardíaca con LCOS. Su papel es
disminuye el uso de catecolaminas INCIERTO
durante el período postoperatorio. • NO existe evidencia suficiente para
• No hay evidencia de que las drogas guiar la elección de un grupo de
inotropas deban seleccionarse por sus drogas versus otro
efectos en la perfusión de los órganos
esplácnicos.
• La Milrinona y probablemente otras
PDI reducen la presión media de la
arteria pulmonar y mejorar el
rendimiento del corazón derecho en la
hipertensión pulmonar