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ASPECTOS

NUTRICIONALES
EN LAS
ENFERMEDADES
DIGESTIVAS

Dra. Judith López Fernández


Servicio de Endocrinología y Nutrición
Conceptos

NUTRICIÓN

DIETA
La desnutrición primaria, es un hallazgo
bastante habitual entre la población ¿MALNUTRICIÓN
hospitalaria y entre los pacientes con alguna
enfermedad crónica. EN NUESTRO
Una nutrición adecuada en el individuo enfermo MEDIO?
disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la
prescripción de una nutrición correcta debe ser
uno de los factores considerados en el
tratamiento global del paciente.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
DE LA DESNUTRICIÓN
MALNUTRICIÓN:

•Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes


que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo

•Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito


primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un
requisito fundamental para obtener una buena respuesta al
tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.
DESNUTRICIÓN
Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que
implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo

Ingestión de nutrientes
REQUERIMIENTO
DE NUTRIENTES
Pérdidas

Necesidades

Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un


buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una
buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de
complicaciones.
CAUSAS de DESNUTRICIÓN
DISMINUCIÓN DE LA INGESTA

Factores socio-económicos
Ayuno voluntario
Ayuno involuntario

AUMENTO DE AUMENTO DE
PERDIDAS REQUERIMIENTOS

Nauseas/Vómitos Fisiológicos
Malabsoción Patológicos

DESNUTRICIÓN

Pérdida crítica
de masa y
función corporal
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I)
(clasificación clínica)

Leve

Moderada

Severa
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II):
MARASMO
MARASMO (déficit de predomimio calórico):
es crónica = hay adaptación (hipometabolismo)

Marasmo severo Marasmo severo


(paciente del primer
(niño del trecer mundo)
mundo con TCA)
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III):
KWASHIORKOR
KWASHIORKOR (déficit de predomimio proteico):
es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el
organismo. Hay hipermetabolismo

Kwashiorkor Kwashiorkor
(niños del tercer mundo) (paciente del primer
mundo en UVI)
RESPUESTA ENDOCRINO-
METABÓLICA AL ESTRÉS
(Glucorticoides,
Respuesta Hormonas glucagón, insulina,
AGRESIÓN o
neuroendocrina de estrés catecolaminas,
ESTRÉS h.tiroideas, GH, IGF-
1, prostaglandinas)

Respuesta
inflamatoria de Persistencia/
fase aguda Inadecuación/
Pérdida de mecanismos
homeostáticos

SRIS LAP/SDRA
CATABOLISMO
FALLO
MULTIORGANICO
HIPERCATABOLISMO
POSTAGRESIÓN

DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR


Pérdida de masa muscular

Pérdida de proteínas viscerales

Disfunción orgánica

Disfunción inmune
DMO/FMO
GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN

•TERCER MUNDO

•PAISES DESARROLLADOS

•Lactantes y niños •Pérdida de peso reciente > 10%


•Ancianos •Hipoalimentación > 10 días
•Embarazadas •Pérdidas prolongadas de nutrientes
•Marginados/Alcoholicos •Situaciones hipercatabólicas
•Institucionalizados •Interacciones Fármaco-nutriente
•Enfermos crónicos ambulatorios
•Pacientes hospitalizados
•Deterioro cognitivo
MALNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
50% de la población hospitalaria
la incidencia aumenta al aumentar la estancia
POBLACIÓN
DE RIESGO + PRACTICAS
DE RIESGO
ANCIANOS
DIABETES
EPOC Ayuno prolongado
CANCER
SIDA Abuso de sueros sin
INSUFICIENCIA RENAL
TRAUMATIZADOS aporte de nutrientes
QUEMADOS
HEPATOPATIAS
Episodios agudos sobre
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL el motivo de ingreso,
PANCREATITIS
CIRUGÍA MAYOR etc...
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO
ENTERITIS POR RADIACIÓN
DISMINUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE RIESGO
INGESTA
AUMENTAN PERDIDAS •Lactantes y niños
•Ancianos
AUMENTAN •Embarazadas
REQUERIMIENTOS •Marginados/Alcoholicos
•Institucionalizados
•Enfermos crónicos
ambulatorios
Malnutrición •Pacientes hospitalizados

DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES

ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO


CONSECUENCIAS
DE LA DESNUTRICIÓN
Malnutrición
Disminuye la fuerza muscular
Disminuye la función respiratoria
Disminuye la función del sistema inmune
Disminuye la respuesta a los tratamientos

Retrasa la cicatrización de las heridas/


consolidación de fracturas
Favorece el desarrollo de infecciones
Disminuye la respuesta adaptativa al estrés

AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD
AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA
AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO
PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA

NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y


APARATO DIGESTIVO

SOPORTE NUTRICIONAL
•Vía de acceso
•SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser
incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que
presentan:
+ 5% de pérdida de peso en el último mes
+10% de pérdida peso en los últimos 3 m
•SN POSTOPERATORIO:
Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingeri
requerimientos diarios
Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias
Cuando ha habido SN preoperatorio
TRASTORNOS DIGESTIVOS
SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt.
hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y
minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)


ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
•Lugar de la resección.
Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID.
•Conservación de la válvula ileocecal y/o colon.
Peor si se resecan
•Edad de paciente
Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD
•Presencia o no de enfermedad en el intestino residual
Peor si existe
•Tiempo transcurrido desde la cirugía.
El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales
como funcionales, la adaptación a la resección normalmente
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)


ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL:
Si tb se ha extirpado colon: 110-150 cm de ID.
Si se ha conservado colon: 50-70 cm de ID.

•Lugar de la resección:
•duodeno y yeyuno proximal
•yeyuno medio y distal
•ileon
•valvula ileocecal
•colon
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)


•COMPLICACIONES ASOCIADAS:
Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de
vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes,
diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras
alt hepáticas, osteomalacia, anemia

•TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL,


ENTERAL, PARENTERAL.
•Dependerá de los factores pronóstico
•De la existencia o no de complicaciones asociadas.
•De la fase del posoperatorio en la que estemos:
Postoperatorio inmediato (1-3 semanas)
Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas
hasta 3 meses)
Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo
consiguen nunca)
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA
Ingestión de nutrientes
REQUERIMIENTO
DE NUTRIENTES
Pérdidas

Necesidades

Si lo que se ingiere es
< que lo que se necesita
¿?
SOPORTE NUTRICIONAL
SOPORTE NUTRICIONAL:

•Evaluar requerimientos.

• Diseñar el soporte
(VÍA DE ACCESO)

• EVALUARLO
REQUERIMIENTOS
NECESIDADES CALÓRICAS

REPARTO DE NUTRIENTES

PROTEÍNAS VITAMINAS
GRASAS OLIGOELEMENTOS
HIDRATOS DE CARBONO AGUA
(azucares) Proteínas 20% ELECTROLITOS
Grasas 30%

Carbohidratos
50%
¿cómo calcular los
requerimientos?

•CN: 25-30 Kcal/Kg/día


•< 20-25 Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas
•30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base)
•Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una
relación Kcal NP/gr N2 < 120
NECESIDADES CALÓRICAS

30-40/Kcal/ Kg de peso/ día

LEVE MODERADO SEVERO


Fístula digestiva Sepsis Gran quemado
Malnutrición Pancreatitis aguda TX de médula ósea
Cirugía electiva Post cirugía mayor Politraumatizado
Enfermedad médica
subyacente
REPARTO DE NUTRIENTES
Proteínas 20%

Lípidos 30%

Carbohidratos
50%

PROTEINAS (1 gr N2-------6.25 gr proteínas)


•CN: 0.8 - 1 gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8)

ESTRÉS gr prot/Kg/día
--------------------------------------------------
1(Leve) 1.1- 1.3
2 (Mod) 1.3- 1.5 (1.8)
3(Severo) 1.5- 1.8- 2** ** >2.5 puede ser deletéreo

En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte


proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120
… desde un punto de vista práctico:

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Albumina < 3 g/l


Grupo de riesgo
Pérdida de peso > 5 -10%

2 de 3 (+)

Iniciar Soporte Nutricional


Tipos de Soporte Nutricional
1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los
ALIMENTOS INGERIDOS
2) COMPLEMENTOS ORALES

3) NUTRICION ENTERAL

NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
4) NUTRICION PARENTERAL
Nutrición artificial

Premisas generales
1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de
forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día).

2) Situación mantenida mas de 3 -7 días.

3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO


DIGESTIVO.

4) Tiene que ser éticamente admisible


SOPORTE NUTRICIONAL
Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)


Central
Periférica
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
a través de sonda o catéter
por vía oral
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
ASPEN 1993:

“EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER


ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA
POSIBLE”

“LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA


INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O
NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea
insuficiente)”
¿Se puede usar el TD?
SI NO/
insuficiente/
contraindicado
¿Deglución conservada?
SI NUTRICIÓN
NO PARENTERAL
NUTRICION
NUTRICION ORAL
ENTERAL
(final de la sonda,
mas allá del problema) HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO
ADMINISTRAMOS
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE:
Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones
menos graves.
Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo
Mayor capacidad de respuesta proteica visceral
El intestino en ayunas:
“se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones
Digestión y absorción de nutrientes

Barrera mecánica

Barrera inmunológica
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
OBJETIVOS
NA CLÁSICA
Repleción de las reservas,
disminuir la respuesta catabólica
y favorecer la síntesis proteica:

1) Balance nitrogenado +
2) Balance energético +
3) Aporte hidroelectrolítico
NA ESPECÍFICA
4) Aporte de oligoelementos
Mejorar la respuesta inmune
Preservar la barrera intestinal
MEJORAR LA RESPUESTA
INMUNE

NUEVOS SUSTRATOS EN NA
(ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE

PRESERVAR LA BARRERA
INTESTINAL

NE PRECOZ NE PRECOZ CON


NUEVOS SUSTRATOS
(INMUNONUTRICIÓN)
NUEVOS SUSTRATOS

ENTERAL
 FIBRA DIETÉTICA/AGCC
• PARENTERAL
 NUCLEOTIDOS
•Lipidos estructurados.
 MICRONUTRIENTES • Lípidos con w3 (pescado) en
 SUSTANCIAS NITROGENADAS NP/ Lipidos con w9 (oliva) en
- AA de cadena ramificada
NP.
• Glutamina en NP
- Glutamina y Arginina

 LIPIDOS
-Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT
-Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3)
-Ácidos grasos w-9 (ácido oleico).
LA NE PRECOZ
NE PRECOZ : < 36 horas
NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas
NE TARDIA: > 72 horas

EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL:


Sondas de doble luz (aspiración gástrica +
infusión yeyunal)
Nutribombas
Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos
Coexistencia con NP
EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS
Y MUY COORDINADOS

HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL


PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO
RESUMEN
•LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE
PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE
LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA
MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES.

•TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL


ADECUADO Y PRECOZ

•LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL


PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE
VISTA NUTRICIONAL.

•SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY


QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER
PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO
MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO