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GESTIÓN DE LA

HISTORIA CLÍNICA

DIRECCION GESTION SANITARIA Y CALIDAD EN SALUD


DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
OFICIO N°157-2018-SIS/GMR-CEN-UDR-HVCA
ASUNTO: INFORME ANUAL DE ANALISIS Y RESULTADOS PCPP 2017

ANEXO N°11
5. Criterios mas frecuentes de rechazo Periodo 2011-2017

 I01 No se dispone físicamente del FUA


 I02 El FUA no cuenta con los datos necesarios para la evaluación
 IIB01 En la HC no se evidencia el registro de la prestación consignada en el
FUA y el SIASIS
 IIB05 No hay concordancia en la prestación y la cantidad prescrita de
medicamentos e insumos utilizados entre el FUA y la HC.
 I04 No cuenta con sello y firma del responsable de la atención, en el anverso
del FUA y de corresponder en el reverso.
 IIA01 No se dispone físicamente de HC.
 IIB04 No existe concordancia entre los datos del responsable de la atención y
la HC. El FUA y el SIASIS.
 IIA05 No existe concordancia entre los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos registrados en el FUA, SIASIS e HC.
 IIA05 No existe concordancia entre los medicamentos e insumos registrados en
el FUA, SIASIS e HC.
 IIA04 No existe concordancia entre los exámenes de apoyo al diagnostico
registrados en el FUA, SIASIS e HC.
MARCO LEGAL
Marco Legal: ROF
D.S. N° 008-2017-SA, Decreto Supremo que aprueba el
Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud.
Artículo 98.- Dirección General de Aseguramiento e Intercambio
Prestacional dependiente del VM de Prestaciones y Aseguramiento
en Salud.
 Art. 102.- Funciones de la Dirección de Intercambio
Prestacional, Organización y Servicios de Salud
d) Formular las normas, lineamientos y demás documentos en
materia de modelos de atención, gestión clínica y sus
herramientas (guías de práctica clínica, guías de
procedimientos, etc.) y demás registros relacionados al proceso
de atención en salud; así como monitorear y evaluar sus
resultados.
Marco Legal : Datos Personal y RENHICE

Año y fecha Documento legal y normativo


2011 – 03 de julio 1. Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
2013 – 22 de marzo 2. Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, Aprueban Reglamento de
la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
2013 3. Resolución Directoral N° 019-2013-JUS-DGPDP, que aprueba la
Directiva de Seguridad de la Información
2013 – 22 de mayo 4. Ley N° 30024, Ley que Crea el Registro Nacional de Historias
Clínicas Electrónicas – RENHICE.
2015 – 17 de diciembre 5. Decreto Supremo N° 039-2015-SA, Aprueba el Reglamento de
la Ley N° 30024, Ley que Crea el Registro Nacional de Historia
Clínicas Electrónicas – RENHICE.
2016 – 30 de diciembre 6. Decreto Legislativo N° 1306, Decreto Legislativo que optimiza
procesos vinculados al Registro Nacional de Historias Clínicas
Electrónicas.
2017- 23 de marzo 7. Aprueban el Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el
Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
Marco Legal : Historia Clínica
Año y fecha Documento legal y normativo
2018 – 13 de Marzo 1. R.M. N° 214- 2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DIGAIN, Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica.
2008 – 02 de 2. R.M. N° 686-2008/MINSA, que Modifica el Artículo 1° de la Resolución Ministerial N° 776-
octubre 2004/MINSA de fecha 27 de Julio de 2004 y Modifica el Punto I. Finalidad, los numerales 7), 9) del
punto V. Disposiciones Generales, numerales 2), 10), 12) del punto de Definiciones, numeral 3)
Custodia y Conservación de la Historia Clínica y del VI.2 Administración y Gestión de la Historia Clínica
y numeral 4) Confidencialidad y acceso a la Historia Clínica, e incorporar texto a los formatos de
Consentimiento Informado y Retiro Voluntario, en la NTS N° 022-MINSA-DGSP-V.02, los mismos que
quedarán redactados conforme al anexo que forma parte integrante de la presente resolución.
2015 – 30 de marzo 3. R.M. N° 204-2015/MINSA, que en el Artículo 1°.- Deja sin efecto el Anexo N° 01: Ficha Familiar de la
NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”
aprobada por Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA y en el Artículo 2°.- Aprueba el Anexo N° 01:
Ficha Familiar de la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica” aprobada por Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA, que en documento adjunto
forma parte integrante de la presente Resolución Ministerial y en el Artículo 3° modifica numerales de
la Ficha Familiar (…).
2016 – 09 de febrero 4. R.M. N° 078-2016/MINSA, Incorporar en la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica ” aprobada con R.M. N° 597-2006/MINSA, el Anexo 06:
“Instructivo para el llenado del formulario de Consentimiento Informado para las actividades de
docencia durante la atención de salud”.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA GESTIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018-DGAIN, Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica.

1. Objetivos
Establecer los procedimiento técnicos y administrativos para
el manejo, conservación y depuración de las Historias
Clínicas, en las diferentes IPRESS.

Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a


se registrado en la HC, en relación con el conjunto de
prestaciones que se oferta y recibe el usuario de salud;
respetando los aspectos legales y administrativos del proceso
de atención de salud.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica.

2. Ámbito de aplicación:
Es de aplicación a todos los establecimientos públicos,
privados y Mixtos de Sector Salud y según corresponda a los
servicios médicos de apoyo.
Definiciones de Historia Clínica

• R.M. N° 214- 2018/MINSA, NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, Norma Técnica de


Salud para la Gestión de la Historia Clínica
Documento médico legal en el que se registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención
del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata a la atención que el médico u otros profesionales
de salud brindan al paciente, y son refrendados con la firma
manuscrita o digital. Las HC son administradas por las IPRESS.

• Ley N° 30024 RENHICE


Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.- RENHICE

VIGENTE:
Decreto Legislativo N° 1306, Decreto Legislativo que Optimiza
procesos vinculados al Registro Nacional de Historias Clínicas
Electrónicas.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.
4. Disposiciones Generales
4.1 DEFINICIONES OPERATIVAS: Taller

4.2 DE LAS HISTORIAS CLINICAS


Aspectos relacionados a la organización, conservación,
custodia
- En la DIRESA, se deben conformar el Comité Institucional de HCl, así como en los
establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atención de su jurisdicción.

Comité de Historia Clínica:


Equipo de profesionales del área asistencial y administrativa, designados por la
Dirección del establecimiento de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la
calidad del registro de la HCl y demás formatos, a través de la supervisión de la NTS
de la HCl y de los archivos. El responsable del Área de Registros Médicos será
miembro permanente de este Comité.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

4.3 DEL ARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLINICAS

Tipos de Archivo por su contenido y relevancia legal:


Archivo Común Es el sistema por el cual se archivan las HCl activas en un solo ambiente.
Archivo Especial En este archivo están las HCl de casos médicos legales y de interés
científico o histórico. La conservación de las HCl de pacientes con cáncer ocupacional
es de mínimos 40 años después de terminada la exposición, conforme a lo dispuesto por
el Reglamento de Prevención y Control de Cáncer Profesional, aprobado por D.S. N°
039-93-PCM
Tipos de Archivo por su frecuencia de Uso.
Archivo Activo
El archivo activo está conformado por HCl de los pacientes que están recibiendo o han
recibido atención en el establecimiento de salud en los últimos 5 años.
Archivo Pasivo
El archivo pasivo está conformado por las HCl de los pacientes que han fallecido y las
HCl de pacientes que no han concurrido al ES por más de 5 años, estas historias
permanecerán por un periodo de 15 años, debiendo luego entrar al proceso de
depuración total.
.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

5. Disposiciones Específicas
5.1 Estructura de la Historia Clínica
5.1.1 Estructura Básica
- 1. Identificación del paciente.
Es la sección de la HCl que contiene los datos de identificación del paciente,
mediante el numero de su DNI, carnet de extranjería incluyendo el N° HCl y datos
sobre el establecimiento de salud.
- 2. Registro de la Atención de Salud.
En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al
paciente.
- 3. Información Complementaria
Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares, así como todos
los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de acciones realizadas al paciente en el proceso de atención. Ex.
Auxiliares y diagnóstico, otros: Consentimiento Informado, Ref-Contrarreferencia,
doc. de seguros, y otros.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018
DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica.
5.2 Formatos de la Historia Clínica
5.2.1 Formatos Básicos
1. Ficha Familiar
2. Formatos en Consulta Externa ( formatos por etapa de vida)
3. Formatos en Emergencia
4. Formatos en Hospitalización

5.2.2 Formatos Especiales


1. Formato de Filiación
2. Notas de Enfermería
3. Hojas de Control de Medicamentos
4. Gráfica de Signos Vitales
5. Hoja de Balance Hidro – Electrolítico
6. Formato de Interconsulta
7. Orden de intervención Quirúrgico
8. Reporte Operativo
9. Formatos de Anestesia
10. Formato de Historia Clínica Materno Perinatal
11. Notas de Obstetricia
12. Fichas Odontoestomatologicas
13. Formatos de Patología Clínica
14. Formatos de diagnostico por Imágenes
15. Formatos de Anatomía Patológica: SIS SOAT
16. Formato de consentimiento Informado
17. Formato de Retiro Voluntario
18. Formato de Referencia y Contra referencia
19. Informe de Alta
20. Certificado de Discapacidad
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018
DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica.
5.3 ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA
5.3.1 PROCESO TÉCNICO – ADMINISTRATIVO
1. Apertura de Historia Clínica: A través de su DNI, en el marco del DL N° 1306 y
el DS024-2005-SA, se abrirá una HCL individualizada, asegurando que no tenga HCL
anterior.
2. Los pacientes que son atendidos bajo la modalidad de telemedicina deben contar
con HC ( física o electrónica) y el personal de salud registra cada uno de los actos,
los hallazgos, recomendaciones y servicios utilizados bajo esta modalidad. El
Teleconsultor que es consultado también debe mantener un historial clínico
detallado de las opiniones que entrega y de la información en que se basaron, no
debe omitirse la identificación del usuario de salud, del personal de la salud del
centro consultante y del Teleconsultor del Centro Consultor.
3. Todo estudio de imágenes debe contar con un informe firmado y sellado por el
medico especialista de Radiología. Las imágenes serán archivadas bajo la
modalidad de medio magnético o físico ( placa, papel fotográfico, papel térmico,
medios digitales u otros), supervisado y controlado por el jefe de la UPS
correspondiente, el tiempo de archivo es de 15 años.
4. Para los RN se debe usar el documento nacional de Identidad de la madre y un
sufijo para su identificación el de su HC en forma temporal hasta que cuente con su
DNI, reemplazándolo luego de acuerdo a normatividad.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018
DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica.
2. Organización y manejo del Archivo de HCL:
 De acuerdo a la RJ N° 073-85/AGN-J Normas Generales del sistema nacional de
archivos para el sector publico nacional, Los archivos de HC son considerados
archivos periféricos o desconcentrados de acuerdo a la naturaleza de la entidad.
 Están clasificadas en: archivo común: archivo pasivo – y activos y, archivo especial,
el responsable de archivo comunica la necesidad de implementar el archivo
especial cuando lo amerite.
 El archivo Especial funciona en un ambiente físico, separado, aquí están las HC de
relevancia, por su contenido de implicancia medico-legal, por el Dx, por las
circunstancias que motivaron la demanda de atención( VIH/Sida, abortos,
accidentes, suicidios. Intento de homicidio, asaltos, violencia familiar,etc.)
 La unidad de registros médicos y estadística que quien haga sus veces debe
implementar el archivo especial para evitar que dichas HC se deterioren, se
manipulen, o alteren, deben estar foliadas.
 Las HC de archivo común (activo y pasivo) y archivo especial debe considerar la
numeración del DNI, procediendo a ordenarlas de manera correlativa.
 En el I Nivel de Atención se archivan teniendo en cuenta la sectorización
manteniéndose en las carpetas familiares, el correlativo de menor a mayor, para
cada carpeta se considera el N° de DNI ordenados correlativa de menor a mayor.
 La HC que circula por las áreas de atención, debe contar con el registro de la
persona que solicita el préstamo con fecha, hora, plazo de préstamo y devolución.
 La HC y formatos deben estar ordenados, completos y en orden cronológico,
 El personal de archivo es encargada de dar mantenimiento a las carpetas
deterioradas y de mantener su conservación.
 Los documentos deteriorados debe ser evaluados por el Comité, para conservar el
resumen de la información mínima y básica.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018
DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica.
3. Sistema de Información de las Historia Clínicas contar con un sistema
informático de registro, control, monitoreo y archivo de Historias Clínicas, con
información actualizada y acceso a recuperación por el numero de DNI,
nombre y apellido, código de identificación de ubicación física de las
historias clínicas.
4. Custodia y Conservación de la Historia Clínica La custodia final se realiza por
el órgano de Administración de Archivos.
 El responsable del archivo, lo es también de la custodia de las Historias Clínicas.
Cuando éstas permanecen fuera del archivo, corresponden su custodia y
conservación al personal de salud que la solicitó y de forma subsidiaria al
responsables del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
 Toda HCl solicitada para la atención del paciente, trámite administrativo,
investigación, docencia, otro; debe devolverse al archivo correspondiente,
inmediatamente después de concluida la atención o trámite respectivo.
 A solicitud del usuario o a petición de la Autoridad Judicial o Ministerio Público se
entrega copia autenticada de la totalidad o parte de la HCl. Si el Poder Judicial
exige la HCl original, el responsable del área de registros médicos será el encargado
de su custodia, previa autorización del responsable del establecimiento.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

 Cuando la HCl sale del ES por motivos de interconsulta, el encargado


de su custodia será la persona que acompaña al paciente, previa
autorización del responsable del área de registro médicos y del
Director o Jefe del ES.
 Cuando el paciente esté hospitalizado, la enfermera del servicio es la
encargada de la administración de la HCl.

 El tiempo de conservación de las HCl en el archivo activo es de


cinco años, considerando la fecha de la última atención del
paciente. Al pasar al archivo pasivo, las historias conservan su número
original.

 El tiempo de conservación de las HCl en el archivo pasivo es de 15


años, considerando la fecha de traslado al archivo pasivo. Este
periodo es igual para el caso de HCl de pacientes fallecidos.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

 La conservación de las HCl de pacientes con cáncer


ocupacional es mínimo 40 años después de terminada la
exposición, conforme a lo dispuesto por el Reglamento de
Prevención y Control de Cáncer Profesional, aprobado por el D.S.
N° 039-93-PCM.

 Si durante el periodo de conservación en el archivo pasivo, el


usuario solicitase atención, su historia pasará nuevamente al
archivo activo.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

5. Servicio Archivistico de la HC.

6. Transferencia de las HC.

7. Eiminación de HC.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

9. Confidencialidad y Acceso a la Historia Clínica


 El paciente tiene derecho a que se le entregue, a su solicitud, copia
de su HCl (Ley General de Salud, artículo 15 inciso i “A que se le entregue el
informe de alta al finalizar su estancia en el ES y si lo solicita, copia de la epicrisis y de su
HCl).

 Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la


reserva de la información registrada en su HCl, con excepciones que
la Ley establece (Ley General de Salud artículo 15° inciso b, artículo 25°).
 La información sobre el Dx de las lesiones o daños en los casos de
herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por
causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de
oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, debe ser
proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Público a su
requerimiento (Ley General de Salud artículos 25° y 30°).
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

 Para la entrega de información a terceros, se debe contar por


escrito con la autorización del paciente. Esto no se aplica a la
información que el ES tiene la obligación legal y administrativa de
proporcionar.
 La autorización deberá incluir:
 Nombre del hospital que debe brindar la información.
 Nombre de la persona o institución que solicita la información.
 Nombre completo del paciente, DNI y dirección.
 Propósito para el cual se requiere la información.
 Naturaleza y la magnitud de la información
 Fecha de autorización
 Firma del paciente, familiar responsable o representante legal.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

 El formato de autorización se conserva en la HCl.

 Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorización para


acceder a la HCl será de los familiares directos (cónyuge, hijos,
padres, hermanos), y en ausencia de estos, los que la autoridad
competente disponga.

 El ES brindará copia o transcripción de la información de la HCl ,


cuando la autoridad judicial lo solicite.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

5.3.2 PROCESO TECNICO ASISTENCIAL


 1) ELABORACION Y REGISTRO
 2) ORDEN DE LOS FORMATOS
 3) USO Y MANEJO DE LA HC
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

6. RESPONSABILIDADES
La aplicación de la presente NTS es de responsabilidad de las
autoridades sanitarias regionales de salud, así como de las diferentes
instituciones públicas y no públicas que integran el Sector Salud.

7. DISPOSICIONES FINALES
 Las DIRESA, DISAs serán las encargadas de elaborar el plan de implementación de la
presente NTS en los establecimientos de salud de su jurisdicción e incorporarlas en sus
planes operativos. Asimismo, al interior de cada ES público y no público, será el
director médico o responsable de la atención de salud, quien cumpla esta
disposición.
 La implementación de la presente NTS debe estar acompañada por actividades de
capacitación e información al personal de los ES.
 Las DIRESA y DISAS serán las encargadas del seguimiento y monitoreo del
cumplimiento de la presente norma.
 La DGSP, a través de la Dirección de Servicios de Salud, se encargará de la difusión
y supervisión del cumplimiento de la mencionada NTS.
R.M. N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica.

 El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente NTS


será sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes,
a la Ley General de Salud y el Reglamento de ES y Servicios Médicos de
Apoyo aprobado con D.S. N° 013-2006-SA, y al Código de Ética y
Deontología de los respectivos Colegios Profesionales, sin perjuicio de las
acciones civiles o penales a que hubiere lugar.
 Deja sin efecto la R.M. 776-2004/MINSA.

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