ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
 Afecţiunile chirurgicale, ce determină
abdomenul acut chirurgical, sunt grupate,
în mai multe sindroame :

 Sindromul de iritatie peritoneala

 Sindromul ocluziv
 Sindromul torsiunii de organ
 Sindromul de hemoragie intraperitoneala
 SINDROMUL DE IRITAŢIE
PERITONEALĂ
 Prin sindrom de iritaţie peritoneală înţelegem un proces de
inflamare a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, care nu se
datorează în mod obligatoriu infecţiei
 Există în prezent mai multe clasificări ale acestui sindrom. Cea mai
uzitată este clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta împarte
sindroamele de iritaţie peritoneală în patru categorii:
• peritonite primare
• peritonite secundare
• peritonite terţiare
• abcese intraabdominale
 peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele
constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical întâlnite
în practica de zi cu zi
 SINDROMUL DE IRITAŢIE
PERITONEALĂ
Diagnosticul clinic
 DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde
debutează poate orienta asupra diagnosticului
 APĂRAREA ŞI CONTRACTURA MUSCULARĂ sunt semnele
patognomonice în iritaţia peritoneală. Durerea la decompresiunea
bruscă (semnul Blumberg), durere vie la percuţia cu degetul a
peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie
semne clasice ale iritaţiei peritoneale
 Tuşeul rectal şi vaginal completează examenul clinic
 O dată cu evoluţia procesului se instalează pareza digestivă
(conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominală,
întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze urmate de stază
gastrică şi apariţia vărsăturilor
 SINDROMUL DE IRITAŢIE
PERITONEALĂ
Examene de laborator
 în peritonita acută recentă, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru
diagnostic
 ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute,
sugerează disfuncţii organice sistemice în cadrul sepsei

Explorări imagistice
 Radiografia abdominală simplă
 Ecografia
 Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt
rar utilizate
 Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale utilizată în cazurile în care
există un dubiu de diagnostic
 SINDROMUL DE IRITAŢIE
PERITONEALĂ
Diagnosticul diferential:
 Infarctul miocardic:
• antecedente coronariene;
• caracterul şi iradierea durerii;
• EKG şi enzimele CK-MB, LDH, GOT.
 Porfiria acută:
• anamneză;
• testul Watson-Schwartz.
 Crizele saturnine:
• anamneză;
• lizereu gingival specific;
• absenţa durerii la decompresiune (blumberg negativ)
 Crizele tabetice:
• anamneză;
• stigmate luetice la examenul clinic;
• reacţia Bordet-Wasserman pozitivă.
 Crizele hiperlipidemice:
• anamneză;
• lipidogramă
 SINDROMUL DE IRITAŢIE
PERITONEALĂ
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC – cauzele cele mai frecvente de
AAC:
 Apendicita acuta
 Ulcerul gastric si duodenal perforat
 Afectiunile arborelui biliar
 Colecistita acuta
 Angiocolita acuta
 Peritonita biliara
 Perforatiile intestinului subtire
 Afectiunile intestinului gros
 Sigmoidita, diverticulita
 Cancerul colorectal perforat
 Afectiuni acute ginecologice
 BIP
 Abces tubo-ovarian
 Salpingita acuta
 Piosalpinx
 Chist ovarian rupt
 APENDICITA ACUTĂ
 Definiţie:Este o afecţiune chirurgicală
caracterizată prin inflamaţia apendicelui
ileo-cecal. Această afecţiune determină
cel mai mare număr de intervenţii
chirurgicale de urgenţă.

 Survine în special la pacienţi tineri

 APENDICITA ACUTĂ
 Semne clinice locale:
 Durerea debutează deseori în epigastru,
pentru a se localiza apoi în fosa iliacă
dreaptă
 Apărarea musculară în fosa iliacă dreaptă
sau în formele foarte grave, contractura
musculară locală (generalizată)
 Hiperestezia cutanată
 APENDICITA ACUTĂ

 Semne clinice generale:

 Greaţa şi vărsăturile pot precede apariţia
durerii
 Febra este moderat crescută
 Frecvenţa cardiacă poate fi moderat-
crescută
 APENDICITA ACUTĂ
 Examene de laborator:
 Leucocitoza este aproape întotdeauna
crescută
 În formele hipertoxice sau pe teren
areactiv (copii, bătrâni), numărul de
leucocite poate fi normal sau scăzut.
 Examene paraclinice:
 Ecografia este singura care poate să dea
informaţii pentru formularea
diagnosticului pozitiv si diferenţial.
 APENDICITA ACUTĂ

 Diagnostic diferenţial:
 Colica renala dreapta
 Afectiuni ginecologice
 Pancreatita acuta
 Ulcerul gastro-duodenal
 Alte cauze de abdomen acut (este
importanta stabilirea indicatiei operatorii)
 APENDICITA ACUTĂ
 Anatomopatologic au fost descrise
următoarele forme de apendicită:
- apendicita acută congestivă;
- apendicita acută flegmonoasă;
- apendicita acută gangrenoasă;
- blocul apendicular.
 APENDICITA ACUTĂ
 Tratament:
 Tratamentul apendicitei acute este
exclusiv chirurgical
 De obicei se face indicaţia de intervenţie în
urgenţă imediată
 Incizia cea mai utilizata - McBurney
 Cel mai frecvent procedeu folosit este
apendicectomia directa
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT

 Definiţie: Este o afecţiune chirurgicală

reprezentând o complicaţie în evoluţia
ulcerului gastric şi duodenal, tratate
necorespunzător
 Apare în aproximativ 5-10 % din cazuri
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT
 Semne clinice locale:
 Durerea, instalată brusc de obicei,
violentă, determină adoptarea unor poziţii
antalgice
 Sediul durerii la debut este cel mai
frecvent epigastric
 Contractura musculară, semn caracteristic
în perforaţia ulceroasă
 Hiperestezia cutanată, cu maxim de
intensitate în regiunea epigastrică
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT
 Semne clinice generale:
 Sunt slab reprezentate, în discordanţă
totală cu intensitatea durerii
 Când se instalează peritonita, apar febra,
tahicardia şi ulterior modificări ale
tensiunii arteriale.
 Examene de laborator:
 În afara unor patologii asociate, probele
biologice sunt în limite normale
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT

 Examene paraclinice:
 Radiografia „abdomen pe gol” –
evidentierea pneumoperitoneului
transeaza diagnosticul
 Ecografia poate evidentia prezenta de
lichid în cavitatea peritoneală
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT

 Diagnostic diferenţial:
 pancreatita acută cu amilaze normale sau
moderat crescute
 alte cauze de peritonita *biliara, perforatie
de intestin subtire, colon)
 apendicita acută
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT
 Forme clinice:
 perforaţia tipică
 perforaţia latentă
 perforaţia acoperită
 perforaţia atipică, la care durerea este
resimţită în torace sau fosa iliacă dreaptă
 „kissing ulcers”, ulcer duodenal anterior
perforat asociat cu un ulcer duodenal
posterior perforat sau hemoragic
 ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL PERFORAT
 Tratament:
 Sutura simplă sau excizia-sutură
 Tratamentul chirurgical patogenic - vagotomie cu
bulbantrectomie sau hemigas-trectomie, urmată
de o anastomoză gastro-jejunală sau gastro-
duodenală (pentru ulcerele cronice sau pacientii
cu conditie sociala precara)
 Metoda Taylor - constă din aspiraţie nazo-
gastrică, antibioterapie, repaus digestiv şi
monitorizare clinică atentă a bolnavului
 COLECISTITA ACUTĂ
 Definiţie: este o afecţiune caracterizată
prin inflamaţia acută a vezicii biliare
 Semne clinice locale:
 Durerea debutează în hipocondrul drept, cu
iradiere spre epigastru, lomba dreaptă sau
umăr
 Apărarea musculară, chiar contractură
musculară localizată în hipocondrul şi
flancul drept – nu cedeaza la antispastice
 Hiperestezia cutanată - uneori
 COLECISTITA ACUTĂ
 Semne clinice generale:
 Greaţa şi vărsăturile pot precede apariţia
durerii
 Febra este prezentă în majoritatea
cazurilor iar frisonul solemn poate sugera
o perforaţie sau angiocolită
 Reacţie angiocolitică - semnalată de
apariţia icterului sau a subicterului.
 COLECISTITA ACUTĂ
 Examene de laborator:
 Leucocitoza este întotdeauna crescută şi
atinge valori mari
 Examene paraclinice:
 Ecografia este singura care poate să dea
informaţii preţioase pentru formularea
diagnosticului pozitiv, precum şi pentru
diagnosticul diferenţial
 Majoritatea cazurilor prezintă litiază biliară,
dar aceasta nu este obligatorie
 COLECISTITA ACUTĂ

 Diagnostic diferenţial:
 ulcerul gastro-duodenal perforat
 apendicita acută
 pancreatita acută
 angiocolita acută (durere, febră şi icter)
 afectiuni medicale
 COLECISTITA ACUTĂ

 Forme anatomo-clinice:
 acută catarală;
 acută flegmonoasă;
 empiemul colecistic;
 acută gangrenoasă
 COLECISTITA ACUTĂ
 Tratament:
 Intervenţia chirurgicală are un caracter de
urgenţă amânată, pana la interventie
administrandu-se tratament antibiotic şi
reechilibrarea hidro-electrolitică
 Intervenţia chirurgicală este
colecistectomia cu sau fără explorarea
coledocului
 Colecistectomia poate fi efectuata pe cale
clasica sau laparoscopica
 ANGIOCOLITA ACUTĂ

 Definiţie - este o afecţiune caracterizată

prin inflamaţia acută a căilor biliare, de
regulă complicaţie a litiazei biliare, dar şi a
altor leziuni care determină stază biliară
prin obstacol.
 ANGIOCOLITA ACUTĂ
 Semne clinice:
 Durerea poate fi de intensitate variată
 Febra este prezentă în toate cazurile
 Icterul apare la aproximativ 48 de ore de la
episodul dureros sau febril
 În absenţa tratamentului de instituit de
urgenţă, starea generală se alterează rapid
 ANGIOCOLITA ACUTĂ
 Examene de laborator:
 eucocitoza este întotdeauna crescută
 valori crescute ale bilirubinei
 la majoritatea cazurilor citoliză moderată şi
accelerare a VSH-ului
 Examene paraclinice:
 Ecografia poate să pună diagnosticul în
majoritatea cazurilor
 Colangio-RMN
 ANGIOCOLITA ACUTĂ
 Diagnostic diferenţial:
 alte stări septice şi supuraţii de vecinătate

 Tratament:
 Pentru angiocolita secundara obstructiei
biliare - colecistectomia urmată de
asigurarea vacuităţii căii biliare principale
si drenaj coledocian
 Pentru angiocolita fara obstructie -
antibioterapie
 PERITONITA BILIARĂ

 Definiţie- este o afecţiune caracterizată

prin prezenţa bilei în cavitatea peritoneală,
prin permeaţie sau în urma perforaţiei
veziculei sau a căilor biliare.
 PERITONITA BILIARĂ
 Semne clinice:
 Durerea in majoritatea cazurilor este
violentă, cu iradiere în umăr şi lombă,
ulterior în fosa iliacă dreaptă, iar în final în
tot abdomenul; uneori poate sugera o
colică biliară sau o colecistită acută
 Apărare musculară
 Dupa instalarea peritonitei, apărarea
musculară dispare, iar abdomenul devine
destins meteorizat
 PERITONITA BILIARĂ
 Examene de laborator:
 Leucocitoza poate fi normală la debut cu o
creştere moderată ulterior
 În faza iniţială restul probelor biologice pot
fi în limite normale. Acestea se vor altera o
dată cu evoluţia procesului patologic
 Examene paraclinice:
 Radiografia abdomen pe gol
 Ecografia
 PERITONITA BILIARĂ
 Diagnostic diferenţial:
 Mai frecvent cu ulcerul perforat sau o
peritonită apendiculară subhepatică
 Tratament:
 este exclusiv chirurgical, efectuat în
urgenţă imediată
 rezolvarea cauzei peritonitei biliare
 lavajul abundent al cavităţii peritoneale şi
drenajul multiplu al acesteia
 PERFORAŢIILE
INTESTINULUI SUBŢIRE

 Cauzele perforaţiilor intestinului subţire

pot fi ulceraţiile de diverse etiologii
(inflamatorii, tumorale, infecţioase).
Perforaţiile tifice sunt foarte rar
întâlnite.
 Diverticulul Meckel se poate complica
în 10-18% din cazuri cu peritonită.
 PERFORAŢIILE
INTESTINULUI SUBŢIRE
 Diagnosticul de peritonită prin
perforaţia intestinului subţire este
extrem de dificil, dacă nu imposibil, în
absenţa unor antecedente sugestive
 Cel mai uşor se suspicionează
perforaţiile traumatice de intestin
subţire (prin înjunghiere)
 PERFORAŢIILE
INTESTINULUI SUBŢIRE
 Tratament:
 Un diverticul Meckel va fi întotdeauna rezecat şi
intestinul suturat
 În cazul perforaţiilor tifice sau a formaţiunilor
tumorale, cel mai frecvent se practică rezecţia
segmentară urmată de anastomoză anastomoza
primară
 În situaţii extreme se poate apela la:
• sutură urmată de enterostomie pe sonda a la Witzel;
• ileotransversoanastomoza;
• rezecţie cu ileostomie temporară;
• ileostomie temporară.
 PERFORAŢIILE
INTESTINULUI SUBŢIRE
SIGMOIDITA, DIVERTICULITA
 Definiţie: reprezintă procese
inflamatorii acute ale segmentului
sigmoidian al colonului. Leziunile
inflamatorii segmentare ale colonului
stâng sunt mai frecvente faţă de restul
colonului, fiind favorizate de prezenţa
unor diverticuli.
SIGMOIDITA, DIVERTICULITA

 Tabloul clinic este analog cu cel al unei

apendicite acute cu localizare stângă
 Probele de laborator sunt în limite
normale cu excepţia unei leucocitoze
crescute
SIGMOIDITA, DIVERTICULITA
 Explorari paraclinice:
 Radiografia abdominală simplă evidenţiază
un pneumoperitoneu în circa 50% din
cazuri, iar irigografia cu substanţă de
contrast hidrosolubilă arată exteriorizarea
acestei substanţe
 Ecografia s-a dovedit utilă cu o fiabilitate
de aproximativ 90%
 Examen CT
SIGMOIDITA, DIVERTICULITA

 Diagnosticul diferenţial
 anexită stângă
 flegmon al ligamentului larg
 flegmon perinefretic
 osteită iliacă
SIGMOIDITA, DIVERTICULITA
 Tratamentul chirurgical este rezervat
diverticulitei de gradul III şi, respectiv IV
 Când rezecţia colonului se impune,
atitudinea cea mai indicată în restabilirea
tranzitului este anastomoza directă
 În cazul unor abcese peridiverticulare, la
pacienţi vârstnici sau debilitaţi se
recomandă drenajul percutanat al colecţiei
în locul intervenţiei chirurgicale.
 CANCERUL COLONIC
PERFORAT
 Definiţie - reprezintă o complicaţie
deosebit de gravă, a neoplasmelor de
colon, care survine mai frecvent la
pacienţii vârstnici şi produce o peritonită
hiperseptică
 Se poate produce perforaţia tumorii
propriu-zise, sau o perforaţie diastatică, în
amonte de tumoră
 CANCERUL COLONIC
PERFORAT
 Clinic, se manifestă prin durere, apărare
musculară chiar contractură şi
hiperestezie cutanată
 Paraclinic, tabloul biologic poate să nu
releve nici o modificare patologică
 Abdomenul pe gol poate releva un
pneumoperitoneu
 Preoperator nu se pune acest diagnostic
decât foarte rar
 CANCERUL COLONIC
PERFORAT
 Tratament chirurgical:
 Atitudinea chirurgicală faţă de cancerul de
colon stâng cu perforaţie cecală diastatică
este colectomia subtotală cu anastomoză
ileo-rectală
 În perforaţiile de la locul tumorii se
recomandă colectomia segmentară a la
Hartmann, dar anastomoza primară câştigă
din ce în ce mai mult teren
CANCERUL RECTAL PERFORAT

 Peritonita prin perforaţia cancerului de rect

este o complicaţie rară, dar deosebit de
gravă. De cele mai multe ori, singurul gest
terapeutic adecvat este drenajul urmat de
chimio şi radioterapie. Ulterior se va
efectua amputaţia de rect, dacă condiţiile
locale o permit.
 COLITA FULMINANTA
 Definiţie - reprezintă o entitate
nosologică severă ce poate complica
atât rectocolita ulcero-hemoragică, cât
şi boala Crohn
 Tabloul clinic:
 prezenţa a cel puţin şase scaune
sanguinolente pe zi
 febră cel puţin 48-72 de ore
 tahicardie, eventual anemie
 se complică adesea cu perforaţie şi
peritonită
 COLITA FULMINANTA
 Forme clinice:
 colita fulminantă amoebiană, care se
caracterizează printr-o rată crescută a
perforaţiei colonice şi printr-o mortalitate
crescută
 Colita pseudomembranoasă apare de
obicei la pacienţii trataţi cu antibiotice
 Colita ischemică este forma cea mai
comună a ischemiei gastrointestinale
 COLITA FULMINANTA
 Tratamentul chirurgical este, de regulă,
colectomia subtotală cu ileostomie şi
închiderea bontului rectal
 rezecţia limitată urmată de o
anastomoză primară, este însoţită de o
rată crescută a complicaţiilor şi a
mortalităţii.
BOALA INFLAMATORIE PELVINA

 Este una din cele mai răspândite afecţiuni

ginecologice răspunzătoare de iritaţia
peritoneală
 Boala inflamatorie pelvină cuprinde un
spectru de boli care afectează colul uterin,
cavitatea uterină şi trompele
BOALA INFLAMATORIE PELVINA

 Tabloul clinic este dominat de durere, care

este lancinantă şi se accentuează progresiv
o dată cu evoluţia procesului infecţios,
cuprinzând întreaga arie abdominală
 Apărare şi contractura musculară
 Pacienta adoptă poziţii antalgice
 Febra este prezentă în majoritatea cazurilor
BOALA INFLAMATORIE PELVINA

 Tratament chirurgical:
 laparatomie mediană subombilicală
 la pacientele cu dorinţă de fertilitate -
anexectomie unilaterală dacă trompa şi ovarul
controlaterale sunt sănătoase
 histerectomia totală cu anexectomie bilaterală se
recomandă pacientelor fără dorinţă de procreare
 lavajul abundent al cavităţii peritoneale cu ser
fiziologic şi drenaj al Douglasului.
 Terapia postoperatorie se va adresa infecţiei,
ileusului şi perturbărilor hidroelec-trolitice