Case Report

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Stimulansia
Disusun oleh:
Yudith Paula Monica Siregar
1361050150

DokterPembimbing :
dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ (K)SH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 1 OKTOBER- 3 NOVEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA 2018
• Nomor Rekam Medis : 046015
• Nama Pasien : Ny. F.
• Nama Dokter yang merawat : dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
• Nama Dokter muda : Yudith Paula Monica Siregar
• Masuk RS pada tanggal : 1 Oktober 2018
• Rujukan / datang sendiri / keluarga : Keluarga
Identitas Pasien

• Nama : Ny. F
• Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 18 Februari 1964
• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Padang - Melayu
• Agama : Islam
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Alamat : Jl. Prima Bintara Blok D4 No. 6
Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis Alloanamnesis

• 9 Oktober 2018, pukul 10.00 • 11 Oktober 2018, pukul

WIB (MPE) 13.00 WIB (via telepon)
• 10 Oktober 2018, pukul
09.30 WIB (MPE)
• 12 Oktober 2018, pukul
13.00 WIB (MPE)
Keluhan Utama

• Pasien merasa gelisah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita berusia 54 tahun datang ke IGD Rumah Sakit

Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta pada tanggal 1 Oktober 2018, Pasien
datang dibawa oleh keluarga pasien karena keluarga pasien sering melihat
pasien gelisah dan keluarga pasien ingin pasien untuk berhenti
menggunakan obat-obatan terlarang. Saat datang pasien sedang tidak
mengalami keluhan apapun, namun pasien mengaku hari-hari sebelumnya
pasien merasakan sering gelisah saat sedang tidak mengkonsumsi obat
terlarang jenis sabu tersebut, pasien juga mengaku sulit tidur, badan lemas
setiap saat dan tidak memiliki minat dan semangat untuk mengerjakan
kegiatan sehari-hari. Suami pasien mengatakan bahwa pasien terlihat
emosional dan tidak nafsu makan.
Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menggunakan sabu
sejak tahun 2009 dengan cara dihisap 2-3 kali per minggu bersama teman-
temannya. Pasien mengaku memakai shabu untuk mendapatkan efek
kepada dirinya yaitu ketenangan, konsentrasi yang lebih dan meningkatkan
kepercayaan diri. Dorongan kuat untuk menggunakan shabu selalu muncul
terlebih lagi jika pasien sedang bertemu dengan teman - teman pasien.
Selain itu pasien menggunakan shabu juga dikarenakan keadaan
dirumah yang membuat pasien tidak nyaman, pertengkaran dengan
suami selalu terjadi walaupun masalah kecil sehingga pasien
menggunakan shabu untuk mencari ketenangan.
Pasien pertama kali mengkonsumsi alkohol 2009 dan masih berlanjut
sesekali sampai sekarang terutama saat berkumpul bersama teman-teman
pasien dan juga saat pasien sendirian. Pasien mengaku sempat berhenti
menggunakan sabu dari akhir tahun 2011 sampai awal tahun 2013, dan
sampai saat ini pasien menggunakan sabu kembali dengan intensitas yang
lebih tinggi karena pasien diberikan gratis oleh temannya, akhir-akhir ini
pasien juga merasa sering curiga kepada orang-orang, pasien mengatakan
tidak pernah mencurahkan perasaannya kepada siapapun.
Pasien mengakui awalnya pasien mengkonsumsi sabu hanya
coba-coba dengan teman-teman dekatnya. Pasien juga mengaku sudah
menjadi perokok sejak duduk dibangku SMA sampai sekarang.
Atas keluhan tersebut keluarga membawa pasien ke RSKO untuk
berobat.
Riwayat Penyakit Terdahulu

• Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengaku tidak pernah mendengarkan bisikan suara
maupun melihat sesuatu yang aneh.
• Riwayat Gangguan Medik
Riwayat penyakit fisik disangkal
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Shabu sejak tahun 2009 rutin, rata – rata pemakaian 2-3
kali hisap setiap 7 hari sekali. Pasien merokok sejak tahun 1990
sebanyak 5-6 batang/hari dan kebiasaan minum alkohol 1 kali
dalam sebulan sebanyak ±2 gelas
• Skema Perjalanan Penggunaan Zat Adiktif dan Gangguan
Psikiatri
Skema Perjalanan Penyakit dan Penggunaan Zat

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2016 2017 2018

Shabu Alkohol Rokok Tidak bisa tidur Kurang percaya diri

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan.

2. Riwayat Perkembangan Pribadi

 Masa kanak-kanak : Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh
kembang, tingkah laku normal, dan sesuai dengan anak seusianya.
Pasien merupakan anak yang ceria dan aktif.
 Masa remaja : Pasien merupakan remaja yang pendiam dan jarang
bergaul dengan teman-teman satu sekolah
 Masa dewasa : Pasien termasuk orang yang ramah dan senang
bergaul dengan teman-temannya. Namun, sejak pasien
menggunakan shabu pasien menjadi mudah marah.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien termasuk anak yang dapat mengikuti pelajaran, selalu naik kelas
walaupun tidak mendapat ranking. Pendidikan terakhir pasien adalah
SMA dan ditempuh hingga tamat. Pasien tidak melanjutkan ke
perguruan tinggi.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sekarang adalah seorang ibu rumah tangga.

5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan jarang melakukan ibadah sholat 5 waktu dan
semenjak mengkonsumsi obat-obatan tersebut pasien semakin malas
untuk menuaikan ibadahnya.

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien sudah menikah. Pasien sering bertengkar dengan suami
pasien.
Riwayat Keluarga

• Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien merupakan ibu dari 3 orang anak. Baik ayah, ibu maupun anak
pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa, begitu pula dengan saudara kandung
pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa dan riwayat ketergantungan
obat.
Pemeriksaan Status Mental
Penampilan
• Seorang wanita 54 tahun
dengan penampilan fisik
sesuai usianya. Rambut
panjang berwarna cokelat
tua dan dijepit, kulit sawo
matang. Pada saat
wawancara pasien
mengenakan kaos dan
celana pendek serta
pandangan baik. Kebersihan
diri dan kerapihan baik.
Perilaku dan Aktivitas
Psikomotor
 Sebelum wawancara:
pasien tenang
 Saat wawancara : Pasien
tenang dan mampu
menjawab pertanyaan yang
diberikan dengan baik serta
terdapat kontak mata
selama wawancara
 Setelah wawancara : Pasien
dapat diajak bersalaman
dan ekspresi pasien
tersenyum.
• Kesadaran neurologis : composmentis
• Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu
• Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan. Pasien berbicara dengan baik dan
lancar serta runtut.
• Tidak terdapat gangguan berbicara
Alam Perasaan Gangguan Persepsi
1. Mood : Eutimia 1. Halusinasi : Tidak ada
2. Afek 2. Ilusi : Tidak ada
• Arus : Normal 3. Depersonalisasi :
• Stabilitas : Stabil Tidak ada
• Kedalaman : Dalam 4. Derealisasi : Tidak ada
• Keserasian : Serasi
• Pengendalian Impuls :
Terkendali
• Ekspresi : Sesuai
• Dramatisasi : Tidak ada
Sensorium dan Kognitif (Fungsi
Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai 7. Daya Ingat Jangka Panjang :

dengan tingkat pendidikan pasien Baik
2. Pengetahuan Umum : Baik Daya Ingat Jangka Pendek :
Baik
3. Kecerdasan : Baik
Daya Ingat Sesaat
4. Konsentrasi : Cukup
: Baik
5. Perhatian : Cukup
8. Pikiran Abstrak :
6. Daya Orentasi Waktu : Baik Baik
Daya Orentasi Tempat : Baik 9. Visuospasial :
Baik
Daya Orentasi Personal : Baik
10. Bakat Kreatif :
Memasak
11. Kemampuan Menolong Diri
: Baik (mandi, makan, aktivitas
lainnya dapat dilakukan
sendiri).
Proses Pikir

1. Arus Pikir • Pengendalian Impuls :

Terkendali, selama
a. Produktivitas : Pasien
wawancara pasien dapat
menjawab sesuai pertanyaan
berlaku dengan tenang.
b. Kontinuitas Pikir : Koheren
• Daya Nilai : Baik
c. Hendaya Berbahasa : Tidak
• RTA : tidak terganggu
ada
• Tilikan : derajat 5
2. Isi Pikir : Tidak ada waham
• Reabilitas : dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik Bentuk Tubuh

• Kesadaran : • Kepala : Normocephali
Composmentis
• Mata : Dalam Batas Normal
• Tekanan Darah :
• Mulut : Dalam Batas Normal
120/80mmHg
• Leher : Dalam Batas Normal
• Nadi : 86x/menit
• Thoraks : Dalam Batas
• Suhu : 36,5° C
Normal
• Frekuensi Pernafasan : 20
• Abdomen : Dalam Batas
x/menit
Normal
• Ekstremitas : Dalam Batas
Normal
• Sistem Kardiovaskular : • Mata : Tidak Dilakukan
Dalam Batas Normal
• Pupil : Tidak Dilakukan
• Sistem Respirasi : Dalam
Batas Normal • Ofthalmoscopy : Tidak
Dilakukan
• Sistem Gastrointestinal :
Dalam Batas Normal • Motorik : Tidak Dilakukan

• Sistem Musculoskeletal : • Sensibilitas : Tidak

Dalam Batas Normal Dilakukan

• Sistem Urogenital : Dalam • Sistem Saraf Vegetatif :

Batas Normal Tidak Dilakukan

• Saraf Kranial (I-XIII) : Tidak • Fungsi Luhur : Tidak

Dilakukan Gejala Rangsang Dilakukan

• Meningeal : Tidak Dilakukan • Gangguan Khusus : Tidak

Ada
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Labotarium (Test Urine) di RSKO tanggal 1 Oktober

2018

Benzodiazepin Negatif

Canabis Negatif

Opiate Negatif

Amphetamine Positif

MDMA Negatif

Rontgen Foto Thorax 1 Oktober 2018 (RSKO Jakarta)

Kesan : dalam batas normal
Diagnosis Multiaksial

Axis 1 : F 15. 00 Ganguan mental dan perilaku akibat penggunaan

stimulansia.
Axis 2 : tidak ada diagnosis
Axis 3 : tidak ada diagnosis
Axis 4 : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Axis 5 : GAF Scale 85
Daftar Masalah

1. Organobiologi : Tidak ada

2. Psikiatri / Psikologi :
- Khawatir akan ketergantungan obat
- Pasien mengalami penyalahgunaan zat jenis halusinogen (Shabu)

3. Sosial / Keluarga : Teman-teman dilingkungan mengkonsumsi

zat adiktif.
Prognosis

Yang Mendukung Yang Memperburuk

 Dukungan dan hubungan  Merupakan faktor dari diri

emosional dari keluarga pasien sendiri yang tidak
pasien senang apabila dilarang
sesuatu oleh suami.
 Lingkungan teman pasien
yang memberikan dampak
negatif.
 Pasien belum memiliki
kemauan yang kuat dari
dalam diri untuk lepas dari
Shabu.
Kesimpulan Prognosis

• Ad vitam : bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanactionam : dubia
Terapi

1. Psikoterapi
 Memotivasi pasien untuk dapat meminum obat secara teratur.
 Menjauhkan diri dari teman, benda, tempat, dan hal lain yang
dapat memicu keinginan untuk mengkonsumsi zat psikoaktif lagi.
 Memberi pasien motivasi dalam mengikuti program rehabilitasi.
 Memberikan pasien pengertian bahwa berhenti menggunakan
NAPZA adalah untuk dirinya sendiri.
2. Farmakoterapi
 Clobazam 1x10 mg (PO)
3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk menjalani komunikasi terhadap lingkungan dan
membuka diri.
 Menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan-kegiatan positif seperti
olahraga, mengikuti kegiatan sosial, melakukan hobi positif.
4. Terapi Keluarga
 Membantu keluarga pasien untuk memahami dan mengetahui mengenai
kondisi pasien.
 Memberikan pengertian kepada keluarga untuk tidak bertengkar dengan
pasien, memotivasi keluarga agar keluarga terus mendampingi pasien
dan mendukung pasien melakukan tindakan positif.
Follow Up Pasien
11 Oktober 2018, pukul 10.00
WIB (autoanamnesis)
• S: pasien sulit tidur
• O: Mood eutimia, afek serasi
• A: Gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan
stimulan
• P: Clobazam 1x10mg (PO)
12 Oktober 2018, pukul
13.00 WIB (autoanamnesis)
• S: tidak ada keluhan
• O: Mood eutimia, afek serasi
• A: Gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan
stimulan
• P: Clobazam 1x5 mg(PO)
Thank You