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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PATAGONIA SAN JUAN BOSCO

FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES


DEPARTAMENTO DE FARMACIA

FARMACOLOGÍA II

Unidad 4: Fármacos que actúan a nivel cardiaco.


4.1. Fármacos utilizados en el tratamiento de la
Hipertensión Arterial.
Hipertensión Arterial (HTA)
Definición:

Enfermedad silenciosa cuyo único


síntoma objetivo es el aumento de la
presión sistólica y/o diastólica.

Elevación mantenida de las cifras


tensionales diastólicas y sistólicas por
encima de 90 y 140 mmHg
respectivamente.
Importancia del tratamiento de la HTA
- Causante de otras
enfermedades:

- Reducción de la
calidad y expectativa
de vida.
Prevalencia
• Argentina: 34,1 %
½ población sabe
que tiene HTA (54
%)
42 % se trata
14,3 % controlada
Prevalencia, conocimiento, tratamiento y
control de la HTA en Latinoamérica (

Prev. Conoc. Trat. Control.


País
% % % %
Argentina 28.1 54 42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10
Chile 22.8 43 26.1 8.2
Ecuador 28.7 41 23 6.7
México 26.5 28 38 22
Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8
Perú 22 40 20 10
Uruguay 33 68 42 11
Venezuela 32.4 47 37 8.5
CLASIFICACIÓN
Según el origen: • Cardiovasculares
• Esencial o Primaria • Nefrogénicas
90-95% • Endócrinas: Diabetes
• Estrés
• Secundaria:
• Enfermedades autoinmunes
consecuencia de
enfermedad de base
• Embarazo
5-10%
Clasificación
Según : Grado o nivel:
- Leve
Variedades:
- Moderada
- Sistólica
- Diastólica - Grave
- Sistodiastólica
Pronóstico:
Tiempo de duración: - Benigna: se controla
- Lábil – inestable
- Maligna: evolución muy
- Sostenida
rápida de distintos daños
vasculares
Clasificación
Etapas evolutivas
• Etapa 1. Sin signos de compromiso orgánico.

• Etapa 2. Presencia de, al menos, uno de los siguientes singnos de compromiso


orgánico leve:
• Hipertrofia ventricular izquierda (radiografía, electrocardiograma o
ecocardiograma).
• Fondo de ojo grado II.
• Microalbuminuria o leve incremento de la creatinina plasmática.
• Evidencia radiológica o ecocardiográfica de ateromatosis (carotídea,
femoral, etc.).

• Etapa 3. Presencia de signos o síntomas de severa lesión de órgano blanco.


• Corazón: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca.
• Cerebro: accidente isquémico transitorio o definitivo, encefalopatía
hipertensiva.
• Retina: fondo de ojo grado III-IV (exudados, hemorragia o edema
papilar).
• Riñón: creatinina ( 2 mg/dl), proteinuria ( 300 mg/día).
• Vasos: aneurisma o disección aórtica, enfermedad vascular oclusiva
periférica.
Factores de Riesgo

• Hijos de HT
• Mayores de 50 años
• Presiones limítrofes
• Sobrepeso
• Alta ingesta de sodio
• Falta de actividad física
• Alto consumo de alcohol
• Alteraciones metabólicas
• Etnia negra
• Bajo nivel socioeconómico
Función cardiovascular
Gasto cardíaco (GC)

• GC: vol total sangre x min bombeada x los Ventric

• GC: Vol Sistólico x FC

• Vol Sist: vol sangre bombeado x latido x los V: 60-80 ml


en adultos en reposo

• GC: 4,8-6,4 l/min reposo

• Sístole: fase de contracción (V bombean vol sistólicos)

• Diástole: fase reposo del ciclo entre latidos


PA: fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos

PA=GC X RVP
GC= gasto cardiaco, vol min, vol expulsado c/síst , dep de v sist y FC
RVP= Resistencia vascular perisférica, Resistencia ejercida por los vasos a la
circulación sangre

Corazón origina una fuerza > RVP que permite la circul sang x órg y determina
la PA

Cuando PA :
Fase inicial: GC y FC ; RVP normal
Con los años: GC y RVP
Jóvenes GC
Ad jóvenes: RVP
Ancianos: RVP y GC
Ley de Frank Starling
• Cuando disminuye el GC , para aumentar la
fuerza, las fibras del corazón (VI) se elongan ,
aumentando la masa del VI (Hipertrofia del
Ventrículo Izquierdo HVI)
Ante variaciones de PA
se activan mecanismos de regulación

• Baroreceptores

• SRAA

• Riñón
Baroreceptores:
• Terminaciones nerviosas localizadas en las paredes de
arterias, que se estimulan x distensión de las mismas.

• Si dism PA  estiramiento de los BaroR estimula al cerebro


 inhiba descarga colinérgica, aum activ SNSimp
vasoconstricc (aum RVP) aum FC (aum GC)  aum PA

• Si aum PA  distensión de BaroR  aum descarga SNPS y


dism descarga SNSimp

• Existe adaptación a este mec por lo tanto escasa importancia


a largo plazo.
• SRAA
Lib reninaAIAII actúa s/ AT1:
vasocostr arterial
lib aldosterona
activa SNSimp 
 Aum ret liq y sodio

• Riñón
Ret liq y sales ,
aumento de
volemia
Farmacología de la HTA
Objetivos:
Disminuir la PA y el riesgo CV del paciente.

Terapia no farmacológica.

Terapia farmacológica.
Tratamiento no farmacológico:
• Disminuir la ingesta de sal
• Disminuir el peso corporal
• Aumentar el consumo de potasio
• Actividad aeróbica periódica
• Supresión del tabaquismo
• Disminuir la ingesta de alcohol
Tratamiento farmacológico:
Consideraciones generales

• Arsenal:
• Objetivos: Primera elección:
- Diuréticos
disminuir la morbimortalidad - Beta bloqueantes
- Antagonistas cálcicos
• Meta: PA<140/90 mmHg (>18 años) - IECA
en forma lenta y progresiva. - Antagonistas de los receptores de Angiotensina
II

• Control de la PA Otros:
- Alfa bloqueantes
• Uso adecuado del tratamiento - Asociaciones fijas en bajas dosis: HTA moderada a
severa

• La elección depende de :
Tratamiento concomitante: 1º dism HVI
Aspirina 2º presencia de otras patologías o raza.
Dislipémicos
antidiabéticos
DIURÉTICOS
• TIAZIDAS: hidroclorotiazida, clortalidona

a) Mecanismo de acción: bloquean la reabsorción de


sodio y cloruros en la porción inicial del túbulo
distal.
Producen pérdida de K+ d) Interacciones:
- Fármacos que dism la cc de potasio:
b) Indicaciones: Digoxina
Pacientes HT sin patología asociada GCC
Pacientes HT sistólico Antifúngicos
Teofilina
Pacientes HT de afroamericana
- Antipsicóticos
c) Efectos adversos: - Antidepresivos +diurético arritmia y muerte
- Alteraciones en el intercambio de iones: - Cisapride
desequilibrio electrolítico
Hiponatremia
Hipocloremia - Litio
Hipopotasemia  arritmias - AINE
- hiperglucemia - Hipoglucemiantes
-Alteraciones de los lípidos plasmáticos( aumento de
LDL y TGC)
-Impotencia IMPORTANTE: producen regresión de la HVI y dism la
morbimortalidad.
Nuevo: INDAPAMIDA (+potente, baja dosis)
Mecan acción: idem
No genera pérd de potasio, no altera lip
Diuréticos del asa:
furosemida
Mecanismo de acción:
Bloquean la reabsorción de sodio en la porción ascendente del Asa de Henle
Efectos adversos: idem tiazidicos

Diuréticos Ahorradores de Potasio:


A) Espironolactona:
Mecanismo de acción:
actúa inhibiendo el canal de sodio a nivel del túbulo contorneado distal impidiendo el intercambio de
sodio y potasio. Bloqueo competitivo de la aldosterona en el túbulo contorneado distal.
Efectos adversos:
Hiperpotasemia. Impotencia. Ginecomastia y galactorrea (bloq R adren)

B) Triamtereno:
Mecanismo de acción:
Inhiben la secreción tubular de potasio.
Efectos adversos:
Rara vez hiperpotasemia.

A y B se utilizan en pacientes HT con Insuficiencia cardiaca.


BETA BLOQUEANTES ADRENERGICOS

- Efecto antihipertensivo similar al efecto de los diuréticos.


- Produce regresión de la HVI.
- Pacientes de raza negra no responde al tratamiento.

- Indicados como primera linea: en pacientes HT que han sufrido


un IAM y pacientes HT con IC sistólica.
Mecanismo de acción betabloqueantes:
Bloqueo de los R beta 1 card. Impiden la
acción de la NA dism de la
contractibilidad y la FC.
-Clasificación:
Selectividad

Beta1 selectivos: atenolol, bisaprolol, metaprolol,


acebutalol
Beta 1 no selectivos: propranolol, timolol, sotalol.
Alfa selectivos: labetalol, carvedilol

-Beta 1 (corazón y riñón)


-Beta 2 (musc liso bronquial, musc liso vascular, útero,
hígado)
Caracteristicas farmacocinéticas:

*Liposolubilidad: incide en la eliminación.


- Hidrosoluble: atenolol (renal)
- Liposoluble: propranolol , metaprolol
(hepática)
Metabolismo:
Citocromo P450 isoenzimas CYP 3A4
CYP 2C19
CYP 2D6 + Utiliz x los beta bloq

Inductores: Rifampicinano se controla la HT


Inhibidores: Cimetidina, difenilhidramina: aumenta el efecto terap

Polimorfismo genético:
2 poblaciones:
-metabolizadores rápidos
-metabolizadores lentos (alteración de un gen que codifica CYP2D6)

Dosis beta bloq metaboliz rápidos

Si un paciente metabolizador lento se trata con un beta bloq efecto


adverso
importante
-Efectos adversos:
Bradicardia, taquicardia A-V.
Broncoconstricción. Impotencia.

Interacciones:
Digoxina, amiodarona, verapamilo, quinidina,
fleincamida (depresión del NSA y NAV)
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA
DE
ANGIOTENSINA (IECA)
Son una familia
numerosa de
drogas que
actúan
interfiriendo en
el eje renina –
angiotensina –
aldosterona, ya
que inhiben la
enzima
conversora de
angiotensina y
por tanto
disminuye la
síntesis de
angiotensina II.
• La primera droga en el
mercado fue el • Enalapril
Captopril • Captopril
• Lisinopril
• Ramipril
• Fosinopril
• Quinapril
• Benazepril
• Trandolapril
• Etc. etc. etc
Indicaciones:
Pacientes HT sin patología asociada.
Pacientes HT con IC.
Pacientes HT post IAM
Pacientes DBT con proteinuria.

DOSIS: HTA Se comienza con la dosis de


mantenimiento.
IC dosis inicio < mantenimiento.
BRADICININA: potente
vasodilatador,
broncoconstrictor y
mediador de la
inflamación

Efectos adversos:
- Tos seca no productiva. • Contraindicados durante el
segundo y tercer trimestres
- Angioedema
del embarazo por el riesgo
- Hipotensión al inicio del de hipotensión, anuria e
tratamiento.
insuficiencia renal del feto,
- Rash cutaneo. en ocasiones vinculados con
- Neutropenia. malformaciones o la muerte.
• Pruebas recientes también
Contraindicaciones: embarazo vinculan la exposición a los
e Insuf. Renal. inhibidores de la ECA en el
primer trimestre con un
mayor riesgo teratogénico.
Enalapril
• Se adm por v.o como prodroga y se convierte en
hígado en enalaprilato, el fco activo.
• Buena Abs por v.o, no interfieren los alimentos.
• Biodisponibilidad 60%
• Enalapril V1/2: 1,3 h; enalaprilato V1/2: 11 h.
• Atraviesa BHP Contraindicado en embarazo.
• Se elimina x vía renal
• Posología: 2,5 a 20 mg dos veces al día
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE Angiotensina II.

• Son drogas que se han desarrollado con el objetivo de bloquear el sistema renina
angiotensina aldosterona, pero sin los efectos indeseables derivados de la
acumulación de bradiquininas.
• Antagonizan selectivamente los receptores AT1 de la angiotensina II, y así también
evitan los efectos de la angiotensina II formada por otras vías metabólicas
diferentes a la ECA.
• La primera droga del grupo es el losartan.

• Valsartan, irbesartan, temisartan, Candesartan.

Indicaciones:
Segunda opción a los IECA.

Efectos adversos:
= IECA.
< incidencia de tos y angioedema.
Losartan

• Se adm por v.o


• Buena abs v.o, biodisponibilidad 50%, no
interfieren los alimentos.
• Se metab en hígado.
• T ½: 2,5 h; el metab activo 9h
• Se elimana x riñon 40%, el resto en heces.
• Posología: 25 a 100 mg al día en una sola
toma.
ANTAGONISTAS CALCICOS
• Los bloqueadores de canal de calcio actúan en los
canales tipo L o canales lentos que se localizan en el
miocardio, nodo auriculoventricular y células del
músculo liso vascular.
• Producen vasodilatación arteriolar y una reducción
en la resistencia vascular periférica.
ANTAGONISTAS CALCICOS

• Deriv. DIHIDROPIRIDINAS: Nifedipina, amlodipina, nimodipina. inotrópico


negativo

• Deriv. No DIHIDROPIRIDINA efecto inotrópico y cronotrópico Efectos adversos:


• negativo.

Benzodiazepinas: Diltiazem Hipotensión, mareos,


Fenilalquilamidas: Verapamilo nauseas,
estreñimiento.,
edema,
taquicardia refleja
Efectos adversos:
IC, mareos, Efectos adversos:
nauseas,
Hipotensión, trastornos a nivel
vómitos, edema.
del corazón (depresión card)
Antagonistas cálcicos: farmacocinética.
Interacciones
ALFA BLOQUEANTES ADRENERGICOS
doxazosina, prazosin, terazosina
Mecanismo de acción:
bloqueo selectivo α1 a nivel del músculo liso vascular (arteriolas y vénulas ) vasodilatación
e hipotensión.

disminuyen la presión
arterial por bloqueo
post sináptico,
anulando el efecto
vasoconstrictor de la
noradrenalina.
REDUCE LA RVP Y LA PRESION
VENOSA
- Gran efecto antiHT.
- Mejora el nivel lipídico, disminuye el colesterol total y LDL, aumenta HDL.
- Incrementa la sensibilidad a la Insulina.
Indicaciones:
Pacientes HT resistentes.
Pacientes HT DBT.
Aumenta la incidencia de aparición de IC, por lo
tanto 2º o 3º linea.

Efectos adversos:
Hipotensión en la 1º toma
Mareos
Cefaleas
Rubor facial.
Hipotensión en la 1º toma
“fenómeno de la 1ª dosis”
• Consiste en una brusca y severa hipotensión postural con taquicardia, que
puede ser seguida de síncope y pérdida de la conciencia.
• Parece ser un fenómeno relacionado con la primera dosis, que nunca debe
ser alta y aparece con más frecuencia en pacientes hipovolémicos e
hiponatrémicos.
• En consecuencia se aconseja comenzar con dosis bajas y administrarla
antes de dormir. Después se incrementa progresivamente la dosis hasta
alcanzar las apropiadas.
• El fenómeno de taquifilaxia y de primera dosis de estas drogas ha
disminuido con el desarrollo de la formulación y liberación controlada del
fármaco.
Agonistas alfa 2 adrenérgicos

Mec. De acción: son AGONISTAS de


receptores alfa 2 adrenérgicos. Al activarse
inhibe liberacion de adrenalina
VASODILATACION
Asociaciones fijas de Antihipertensivos
• Monoterapia no se logra
controlar la HTA.
• Ventajas:
• β bloqueantes + diuréticos
antiHT ≠ sitios de acción. • IECA + diuréticos
Dosis mucho mas bajasmenos ef
adv • ARAII + diuréticos
Mejora la adherencia • Antag Ca + IECA
Regresión HVI
• Desventajas: • βbloqueantes+diurético
No todas las combinaciones estan +IECA
disponibles, ni las ≠ dosis
posibles. • β bloqueantes + IECA (IC)
HIPERTENSIÓN & EMBARAZO
PA mayor o igual a 140/90 mm Hg en dos o más registro separados
por un intervalo de cuatro horas.
Incremento de la PS en 25 mm Hg y de la PD en 15 mm Hg.

Tipos:
HTA crónica. Con elevación de la PA mayor o igual a 140/90 mm Hg
antes de las 20 semanas de gestación y pacientes con HTA
persistente después de seis semanas del parto.

Gestacional. PA mayor o igual a 140/90 mm Hg después de 20


semanas de gestación sin proteinuria. Se normaliza en los días de
puerperio.

Preeclampsia. PA mayor o igual a 140/90 mm Hg después de 20


semanas de gestación con proteinuria.

Preeclampsia sobreimpuesta. Incremento de la PS mayor o igual a


30 mm Hg y de la PD mayor o igual a 15 mm Hg con respecto al
inicio del embarazo. Proteinuria.

Eclampsia. Proceso agudo caracterizado por la aparición de


convulsivas tónico-clónicas.
• En la mayor parte de los casos
de preeclampsia ligera-
moderada o de HTA
gestacional, la lactancia debe
mantenerse salvo negativa de
la madre.
• Las mujeres pueden seguir, si
fuese necesario, con fármacos
antihipertensivos compatibles
durante 5-20 días, como
máximo. Pasado este plazo
muy probablemente la
presión arterial se normalizará
y no serán necesarios. No
obstante, los estudios sobre el
tema son muy escasos.
HTA y Diabetes.
Si la prevalencia de la HTA
es elevada en la población
general, en los pacientes
diabéticos es todavía mayor, • Iniciar tratamiento
llegando a ser hasta de un antihipertensivo lo más
60%-70%. precozmente posible para
alcanzar objetivos de
La asociación de ambos presión arterial más bajos
factores de riesgo aumenta que en los hipertensos no
de forma considerable el diabéticos.
riesgo de enfermedad
cardiovascular y renal de los • Las últimas
pacientes. recomedaciones proponen
como objetivo a alcanzar
El paciente diabético es un cifras de PA inferiores a
PACIENTE de "alto riesgo 130/80 mmHg
cardiovascular“.
Tratamiento
de primera línea
• IECA, por su efecto cardioprotector y nefroprotector, y no alteran la glicemia ni
los lípidos.

• ARA II

• Las tiazidas (hidroclorotiazida y clortalidona) en dosis bajas entre 12,5 y 25


mg, no tienen efectos hiperglucémicos, prevaleciendo los beneficios, como la
menor incidencia de accidentes vasculares cerebrales y regresión de la
hipertrofia ventricular izquierda, equivalente a la de los IECA.

• Los beta bloqueadores pueden interferir con la secreción de insulina y


disminuir la percepción de los síntomas de hipoglicemia y aumentar el peso.
Pese a estas advertencias, han demostrado en el largo plazo beneficios
significativos en el tratamiento de los diabéticos hipertensos. Los más
recomendables son los cardioselectivos, pero la selectividad se pierde al subir
las dosis. Pertenecen a este grupo el atenolol, metoprolol y bisoprolol.
• Los bloqueadores alfa como la doxazosina y prazosina no
tienen efectos adversos sobre la glicemia ni los lípidos.

• Los Ca bloq dihidropiridínicos no son drogas de primera línea,


sino para adicionarlas a los anteriores en caso que las metas
no se cumplan o cuando existe contraindicación para la
indicación de IECA, ARA o beta bloqueadores.
Incumplimiento terapéutico
• Al tratamiento antihipertensivo hay que añadirle los antidiabéticos,
posiblemente los hipolipidemiantes, el ácido acetilsalicílico (AAS) cuando
no otros fármacos por otras patogías concomitantes, lo que quiere decir
que a veces utilizan 4, 5 o más fármacos, y hay que pensar que son
pacientes generalmente asintomáticos en los que a veces la medicación sí
les produce síntomas.

• Importancia de la relación médico-paciente, y pensar en tratamientos de


fácil y cómoda posología, y sobre todo bien tolerados.

• Educación sanitaria.

• Seguimiento farmacoterapéutico por parte del farmacéutico.


TOMA DE LA PA
• Farmacéutico el profesional • Equipos:
indicado.
- Esfingomanómetro de
• Lineamientos Nac e
Hg.
Internacionales.
• Factores de error. - Equipo anaeroide.
• Instruir al paciente. - Automático.
• Médico: DIAGNOSTICA: 2-4
tomas en ≠ consultas.
MAPA: Monitoreo ambulatorio de la
PA
Indicaciones del MAPA
(uso preferencial por especialistas)
Diagnósticas:
• Presión arterial limítrofe, hipertensión nivel 1
• Sospecha de hipertensión “por bata blanca”
• Pacientes con presión arterial muy variable/síntomas
• Hipertensión episódica
• Evaluación de la presión arterial nocturna

En pacientes tratados:
• Hipertensión resistente al tratamiento médico
• Síntomas hipotensivos bajo tratamiento médico
Rol de FARMACEUTICO
• Paciente no diagnosticado:
- detectar síntomas: cefaleas, vértigo, zumbido de oídos.
- Medición de la PA en forma sistemática y según normas
aconsejadas.

• Paciente HT diagnosticado:
- Aconsejar sobre cumplimiento del tratamiento y normas
higiénico-dietarias.
- Detectar efectos adversos.

Sin causar alarma, animar al paciente a la consulta médica


Informar al paciente:
• Posibilidad de riesgos derivados de la HTA.
• Higiénicos – dietéticos adecuados.
• Importancia de combatir otros FR: diabetes,
hiperuricemia.
• Tratamiento farmacológico: cumplimiento.