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María Blanco

C.I: 18.326.538
CASO CLINICO
06-09-2018
DATOS DEL PACIENTE
 Nombre : N.Z • Fecha : 06-09-2018
 Edad: 40 AÑOS
• Hora :10:00.AM
 Genero : Femenino
• Nº H : 518-351

Motivo de consulta

• Sangrado vaginal.
Historia de enfermedad actual
 Paciente femenina quien IEA hace 3años caracterizado por
sangrado vaginal abundante acompañado de dolor tipo cólico
progresivo en hipogastrio acude a este centro por lo que se
decide su ingreso para acto quirúrgico.
Examen físico
 Antecedentes personales: niega alergias a medicamentos,
con antecedentes patológicos de asma hace (20años) ,
antecedentes quirúrgico cesárea hace (10 años)
 Hábitos : Niega hábitos tabáquicos y alcohólicos
 Antecedentes familiares : Madre viva HTA,D.M tipo II.
Padre fallecido: accidente de transito hermanos 3: APS, hijos
2: APS ( 1 fallecido)
 CABEZA: normocefala sin reblandecimiento ni tuberosidad
Examen físico
 Cuello: cuello móvil centrado sin adenopatías
 Tórax: simétrico normo expansible RsRsPs sin agregados
RsCsPs normo fonéticos
 Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo no
doloroso a la palpación superficial dolorosa palpación
profunda en hipogastrio
 Miembros superiores: eutróficas simétricas sin edema
 Miembros inferiores: eutróficos simétricos
Examen físico
 Examen ano rectal: indemne
 Examen ginecológico: vagina N/T N/T cuello central
móvil no doloroso cerrado
 Diagnostico: fibromatosis uterina
Laboratorios de ingreso
HEMATOLOGIA 13/08/18.

 Glóbulos rojos 4.21


 Hematocrito 12.0
 Vol. corp. Medio 91
 glóbulos blancos 10.100
 plaquetas 291.000
 Formula: SEG 76% .LINF 20% .EOS 2%. MON 2%

QUIMICA SANGUINEA

 Glicemia 80
 Creatinina 0.81
 Urea 26
 HIV NEGATIVO
 VDRL NO REACTIVO
Ecografía de ingreso
Informe : 20/07/2018

 Vejiga: Llena padres finas, contornos regulares, no litiasis, no otras


alteraciones

 Útero: tamaño aumentado que mide 93x66mm, buena


ecogenicidad, endometrio ecogénico, en fase secretora, textura
heterogenia con múltiples imágenes redondeadas bien delimitadas
isoecogenicas e hipoecogenicas, que impresionan nódulo
fibromatoso, presencia de calcificaciones finas, midiendo los
mayores 40.7mm y 42.9 mm de longitud a nivel de sacras uterinas
laterales derechas e izquierdas respectivamente .
Ecografía de ingreso
 Anejo derecho: tamaño y ecogenicidad normal
 Anejo izquierdo: tamaño y ecogenicidad normal
 Fondo de saco de Douglas: normal
Ordenes medicas de ingreso
1. Hospitalizar a cargo de cirugía general
2. Dieta completa hasta las 9:00pm luego absoluta
3. H.p 1500cc sol 0.9% alternado con 0.45% pasar 24 horas a
partir de las 9:00pm
4. Omeprazol 40mg EV. OD.
5. Profenid 100mg EV. c/8/h SOS dolor
6. Irtopam 10mg EV. c/8/h SOS vomito
7. Dipirona 1gr EV. c/8/h SOS temperatura > 38.5º C
8. Fijar dos unidades de concentrado globular para acto quirúrgico
9. Subir a piso 3
10. Avisar eventualidad
11. Preparar para acto quirúrgico 07/09/2018 . Am
Evolución de ingreso
06/09/18
9:00. am
 Nota : se decide ingreso de paciente para acto quirúrgico por
orden del Dr. Lozada
NOTA OPERATORIA