2018

EVENTOS SUPUESTAMENTE
ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN
O INMUNIZACION (ESAVI)
Región Sanitaria XIII Centro Guadalajara.
Coordinación de Epidemiología.
Definición
Los Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación
o Inmunización (ESAVI) son todas aquellas
manifestaciones clínicas que se presentan dentro de los
30 días posteriores a la administración de una o mas
vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a
alguna entidad nosológica especifica (para la vacuna
Sabin el periodo puede ser hasta de 75 días y para la
vacuna BCG hasta seis meses o un año).
ESAVI No Grave
•ESAVI La respuesta a las
vacunas dependerá de:
las características de la vacuna aplicada
Características individuales
Edad, alergias, etc
Se debe informar sobre los síntomas que
se pueden presentar posterior a la
aplicación de la vacuna e informar que
hacer ante un evento.
ESAVI
 Las reacciones verdaderas CAUSA --- EFECTO
 Debe ser demostrable
 Lo que no siempre es posible
Clasificación Epidemiológica

Causales:
 Evento ocasionado por la administración de la
vacuna
 requiere ser demostrado:
 clínicamente, epidemiológicamente y por
laboratorio.
Coincidentes:
Son incidentes médicos que habrían
ocurrido de igual manera en el individuo
con o sin la aplicación de la vacuna
(convulsiones por epilepsia)
Clasificación Epidemiológica

Errores técnicos:
Incidentes médicos
Errores en el transporte
Almacenamiento
manejo o administración de la vacuna.
Atribuible al vacunador
Adiestramiento adecuado del personal
Suministro de materiales que garanticen
una inyección segura.
DETECCION Y REPORTES DE LOS ESAVI
Para encontrar la causa de un ESAVI primero
Debe detectarse,
Informarse
Identificar el ESAVI
Clasificarlo según corresponda,
Notificarlo al nivel superior
Implantar las medidas de prevención y control
pertinentes.
 CLASIFICACION DE LOS ESAVI.
.
Los ESAVI se clasifican según su
expresión clínica en
 graves y
no graves
Por asociación epidemiológica pueden
clasificarse en:
 causales
Coincidentes
Por errores técnicos y
desconocidos
 CLASIFICACION: ESAVI GRAVE
Cualquier manifestación clínica importante que cumple con
uno o mas de los siguientes criterios:

 Causan la muerte del paciente.

 Ponen en peligro la vida del paciente en el momento que se presentan.
 Hacen necesaria la hospitalización
 Prolongan la estancia hospitalaria
 Son causa de invalidez o incapacidad persistente o significativa
 Son causa de alteraciones o malformaciones en el recién nacido.
Ej. Choque anafiláctico, parálisis flácida aguda, encefalitis, hemorragia
intra-craneana.
ESAVI NO GRAVE:
Reacción local que se trata de forma
ambulatoria
Niño con fiebre que acude a urgencias
Se le administra antipirético y medios
físicos
Alta del servicio a las pocas horas .
NOTIFICACION
ESAVI Grave
 Notificar estudio de caso dentro de las primeras 24
horas
 A través de los formatos “ESAVI -1” y “ESAVI -2”

ESAVI NO Grave
 Notificar a través del Sistema único de
Información para la Vigilancia Epidemiológica
(SUIVE) de forma semanal
 Estudio de caso de “ESAVI-1” dentro de los
primeros 7 días hábiles posterior a la aparición
del caso
¿ CUALES ESAVI DEBEN ESTAR
INCLUIDOS EN LA VIGILANCIA ?
Todos los programas de inmunización deben vigilar
al menos los siguientes:
Eventos graves
• Eventos no graves
• Dentro de los 30 días posteriores a la vacunación
• Eventos por asociación epidemiológica.
• Defunciones temporalmente asociadas con la
vacunación.
• Personas hospitalizadas, relacionados con la
vacunación.
FACTORES DE RIESGO DEL AREA OPERATIVA
RECUSOS HUMANOS
Personal no capacitado en la
normatividad y las técnicas de
aplicación de los biológicos
Personal capacitado rutinario
No información al familiar o al
vacunador sobre las probables
reacciones esperadas
FACTORES DE RIESGO DEL
AREA OPERATIVA
RECUSOS MATERIALES
Solo una unidad refrigerante
Introducción en la unidad
refrigerante de medicamento u otras
substancias
Fácil acceso a la unidad refrigerante
(personal no autorizado)
FACTORES DE RIESGO DEL AREA OPERATIVA
INSUMOS

No identificación del biológico con

marbetes que indiquen
Tipo de biológico
Lote
fecha de recepción
Fecha de caducidad
No desechar al termino de cada jornada laboral
todos los biológicos abiertos durante la misma
No identificación de los diluyentes para los
productos liofilizados.
ACCIONES INMEDIATAS ANTE UN
PROBABLE “ESAVI”
No alterar el contenido del
refrigerador
No suspender la actividad de
vacunación.
Conservar una muestra de 7 frascos
del mismo biológico, lote y productor
para re-evaluación de laboratorio.
ACCIONES INMEDIATAS ANTE UN
PROBABLE ESAVI
Identificación y localización de los niños
 Conocer su estado de salud
Localizar los lugares de distribución del mismo
biológico
Destacar numero de frascos y preguntar sobre
probables reacciones adversas previas.
Revisión de la red de frio:
 Control de biológicos
 registros de temperatura en los últimos seis
meses
 notas de supervisión al servicio de
inmunizaciones, etc.
 DISTRIBUCIÓN DE ESAVI A
NIVEL MUNDIAL

BCG
* BCGosis: 1 caso por 1 millón de dosis aplicadas.

Sabin
* PFAV : 1 caso por 2.4 millones de dosis aplicadas

Hepatitis B
* Reacciones locales 3-5%
* ESAVI en niños en 10% comparados con adultos en 30%

Rotavirus
* Riesgo bajo de invaginación intestinal y mayor beneficio de la
vacunación. La CDC recomienda Rotarix y Rotateq.
 REGION SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA
COORDINACIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
ESAVI POR EDAD Y SEXO 2016

EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL

-1 1
1-4 1 4
5-9
10-14 1
15-19
25-44 2 2
45-49
TOTAL 4 7 11
FUENTE: ESTUDIO DE CASOS
 Región Sanitaria XIII Centro Guadalajara
Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización.
Enero- Julio 2017 hasta la semana 37

Grupo de CASOS
Edad
M F Total %
<1 año 1 3 4 80
1-4
5-9
10-14
15-19

20-24
25-44 1 1 20
45-49
Total 1 4 5 100
Fuente: Estudios de caso ESAVI
 Región Sanitaria XIII Centro Guadalajara
Eventos Supuestamente Atribuibles a la vacunación o Inmunización.
Enero- julio 2017

Unidad donde se Clasificación Vacuna Aplicada Síntomas

aplicó
Región XIII NO GRAVE BCG NODULO CON COSTRA
NO DOLOROSO
UMF ISSSTE NUM. 1 NO GRAVE NEUMOCOCO 23 ESCALOFRIO, EDEMA,
TUMEFACCIÓN, DOLOR
E HIPERTERMIA.
REGIÓN XIII NO GRAVE BCG NODULO NO
DOLOROSO
CLINICA DEL ALAMO NO GRAVE BCG NODULO NO
DEL IMSS DOLOROSO CON
COSTRA
UMF 52 GRAVE PENTAVELENTE, FIEBRE,
ANTIHEPATITIS B, ESTREÑIMIENTO,
C. S. YUGOSLAVIA ROTAVIRUS, PROCALCITONINA
ANTINEUMOCOCCICA. POSITIVA (INDICANDO
SEPSIS)

Fuente: Estudios de caso ESAVI

 REGION SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA
COORDINACIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
ESAVI POR BIOLÓGICO 2016

BIOLOGICO NUM % GRAVE NO GRAVE

HEPATITIS 3 20 0 3
NEUMOCOCO 4 26.67 1 3
DPT 2 13.33 0 2
BCG 1 6.67 0 1
PENTAVALENTE 1 6.67 1 0
SABIN 1 6.67 1 0
INFLUENZA 2 13.33 2 0
TD 1 6.67 0 1
15 100.00 5 10
FUENTE: ESTUDIO DE CASOS
DRA. TERESITA GOMEZ MORENO
 REGION SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA
COORDINACIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
ESAVI POR BIOLÓGICO 2017

BIOLOGICO NUM % GRAVE NO GRAVE

HEPATITIS B 1 12.5 1
NEUMOCOCO 2 25 1 1
BCG 3 37.5 3
PENTAVALENTE 1 12.5 1
ROTAVIRUS 1 12.5 1
8 4 4
FUENTE: ESTUDIO DE CASOS
DRA. TERESITA GOMEZ MORENO
 REGION SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA
COORDINACIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
CASOS DE ESAVI POR GRAVE Y NO GRAVE 2016

CLASIFICACION NUM %
GRAVE 4 36.36
NO GRAVE 7 63.64
TOTAL 11 100.00
FUENTE: ESTUDIO DE CASOS
DRA. TERESITA GOMEZ MORENO
 SECRETARIA DE SALUD
REGIÓN SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA
COORDINACION DE EPIDEMIOLOGIA
EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A VACUNACIÓN O INMUNIZACION (ESAVI) 2016

NO
UNIDAD DONDE UNIDAD VACUNA GRAV
SE APLICO NOTIFICANTE APLICADA SINTOMAS GRAVE E EDAD MASCULINO FEMENINO
H.GRAL. DE HEPATITIS/
CD. JUDICIAL OCCIDENTE NEUMOCOCO ERITEMA X 35 AÑOS X

HOSP. CIVIL FRAY

ANTONIO ALDE HOSP.C.F.A.A. DPT FIEBRE X 4 AÑOS X

ISSSTE ISSSTE BCG NODULO DOLOROSO X 1 AÑO X

PENTAVALENTE/
C.SALUD # 4 C. SALUD # 4 NEUMOCOCO CRISIS CONVULSIVAS X 2 AÑOS X
HEPATITIS
PEDIATRIA IMSS PEDIATRIA IMSS NEUMOCOCO ERITEMA CEFALEA DOLOR X 26 AÑOS X

IMSS CLINICA 48 PEDIATRIA IMSS SABIN SX. GUILLAN BARRE X 2 AÑOS X

REG. SANITARIA NEUMOCOCO EDEMA,ERITEMA RUBOR,CALOR,

C.S.J.DE SAN FCO. XIII DPT PRURITO X 4 AÑOS X
HOSP. CIVIL FRAY HOSP. CIVIL FRAY FIEBRE,MAREOS
ANTONIO ANTONIO CEFALEA,CONJUNTIVITIS,RINORREA,
ALCALDE ALCALDE INFLUENZA ERITEMA Y TOS X 25 AÑOS X
C.S.RANCHO C.S. RANCHO
NUEVO NUEVO HB DIARREA X 7 MESES X
HOSP. C. DR.
C.S. AURORA Y JUAN I. DOLOR TORACICO, FIBRE, CEFALEA,
ESPERANZA MENCHACA INFLUENZA TOS,DISNEA,MIALGIAS Y ALTRALGIAS X 28 AÑOS X

C.S. LAZARO C.S.LAZARO

CARDENAS CARDENAS TD FIEBRE, CEFALEA, DOLOR LOCAL X 13 AÑOS X
TOTAL 11
FUENTE: ESTUDIOS DE CASO
DRA. TERESITA GOMEZ MORENO sep-16
 SECRETARIA DE SALUD

REGIÓN SANITARIA XIII CENTRO GUADALAJARA

COORDINACION DE EPIDEMIOLOGIA
EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A VACUNACIÓN O INMUNIZACION (ESAVI) 2017

UNIDAD
VACUNA
NOTIFICANTE APLICADA SINTOMAS GRAVE NO GRAVE EDAD MASCULINO FEMENINO

NODULO DOLOROSO CON

REGION XIII BCG COSTRA NO INFECCION X 8 MESES X

ESCALOFRIOS, EDEMA
NEUMOCOCO TUMEFACCIÓN DEL BRAZO
UMF NUM 1 ISSSTE 23 DOLOR HIPERTERMIA X 27 X

REGION XIII BCG NODULO NO DOLOROSO X 6 MESES X

UMF DEL ALAMO
IMSS BCG NODULO NO DOLOROSO X 2 MESES X

PENTAVALENT
E,
ANTIHEPATITIS
B, ROTAVIRUS,
ANTINEUMOC FIEBRE DE 39.8,
COUNTRY 2000 OCCICA, PROCALCITONINA POSITIVA X 2 MESES FEMENINA

FUENTE: ESTUDIOS DE CASO

DRA. TERESITA GOMEZ MORENO sep-16
 OPS/OMS
Error Vacunació
n Segura
Programático

Yemen
1997

Insulina administrada a 70 infantes en

lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos

Vial de Insulina

Viales de vacunas
 OPS/OMS
ERROR Vacunació
n Segura

PROGRAMÁTICO
Error Operativo

OPS/OMS Vacunación Segura

 Efectos a mediano y largo plazo de
notificaciones Inadecuadas de ESAVIS

Desconfianza del público

Rechazo a las vacunas y por lo tanto

Disminución de coberturas vacunales

Reemergencia de enfermedades ya controladas

GRACIAS……