The EW ENGLA D

ou NAL of ME �CIN

Sinc
8AC• G-AOUNO
ope DDRR.. AARRTTUURROO M

IIN
ME
MEELLGGA
PPLLIIEEGGOO
RR1l DDEE M
NTEER
R NA
ARR

ED ICI NA

Wr eompared the .in1;iuk11,í11 R-Cq)tor-ttt!pri1>� i11 mhibitor LCZ6'J6 w

tll enal.:.tpril
23 de Enero del 2015

rn p.1ricnr!\ who had hem ;i ilurc wirh n reduccd tj1.--ctinn fracrion. In pre, iou.
vrud-
•�
M THOO<t
e nJ apri 1 11 l proved survival in uch ¡xitieone:,,,
Jn this douhtc-blind rrial, we r.,ncloml) as i�ncd g442 p.,ri nrs wirh clnss H. IIT.
nr
W hcJr fa,lur.: Jnd an eiecuon fo ction ol 4t,. or 1( , to rt.'(·Cll'l either
non t mendcd tftcr-Jp,·.
to re (·0211
LCZ(f)() ·n,� prmiarr u,11ton11: wJ ..i composíte ot
n desefrom
ckuh ot 200 nJH rwicc d.1il} or cn:il.1pril i1t a dosc f'lt lO m� rwicc d:1iM, in
1
)

addi-
c.11dim-.1�ru1:trc.iuscs or ho.!\pimli1t.1rion far hearrfailure, b11t the lfi:tl was
dcsi�nl"d
UU&.TS
to d; trt ta d íflcrc..•tK't ÍtL the rates vf de: th from c:irdiov··,u,eul:lr causes,
The rrí..11 w, s sronocd c.1rh ..•ccordinl? ro nrc pcciticd mies••uter :1 mL-di:tn
 Sinc
ope
Objetivos de la Platica
 Conocer las Definiciones conceptuales del Sincope
 Conocer la magnitud del problema
 Comprender la evaluación y estratificación de riesgo
 Conocer los algoritmos de manejo publicados y su utilidad
 Sinc
ope
Principios Generales:

El Sincope es un problema clínico

frecuente, y el objetivo fundamental de la
valoración es determinar si el paciente
tiene un mayor riesgo de muerte.

Definición:

Perdida de la Conciencia y tono postural

aguda autolimitada, causada por una
hipoperfusión cerebral global transitoria y
que va seguida por una recuperación
completa, espontanea y rápida.
 Sinc
ope
Etiología:

El Sincope suele deberse a tres mecanismos

generales:

• Trastornos del Tono vascular o del Volumen

Sanguíneo

• Trastornos cardiovasculares
(incluidas arritmias cardiacas)

• Enfermedad Cerebrovascular

La perdida del estado de alerta se debe a la

reducción del flujo sanguíneo al sistema
reticular ascendente localizado en el troco
cerebral
 Sinc
ope
Epidemiologia

 El Sincope en relativamente frecuente en la población en general.

 1 - 6% de los Ingresos médicos

3% Consultas de Urgencias

 Prevalencia es igual en hombre y mujeres 1:1

 Uno de los estudios epidemiologicos de mayor tamaño revelo una

incidencia del 11% durante un seguimiento medio de 17 años.

 Se presenta en la población en un 3% Hombres y 3.5% en Mujeres

 La Mortalidad del Sincope de origen desconocido es de 6% a un año

Incidencia en Muerte Subita en 4%
Mortalidad del Sincope cardiogenico: 18-33%

 Con un incremento brusco a partir de los 70 años (N Engl J Med 2002; 347:878)
 Sinc
ope
Fisiopatología

 Los dos componentes del Sincope Neurocardiogeno

son el Cardioinhibidor, en el que la bradicardia o la
asistolia se deben a un incremento de las señales
vagales hacia el corazón

 Vasodepresión : hay una vasodilatación periférica la

cual se debe a la falta de estimulación simpática de
las arterias periféricas

 La mayoría de las personas sufre una combinación

de estos 2 componentes como mecanismo del
sincope

 Los estímulos específicos pueden inducir un

mecanismo neurocardiogenico, causando un
sincope situacional (p. ej. Miccional, al defecar, al
toser, al bostezar
 Sinc
ope
Factores de Riesgo

 Enfermedad Cardiovascular, antecedentes de ACV o

AIT, e hipertensión.

 También se asocian al sincope un bajo índice de

masa corporal, el aumento de la ingesta de alcohol
y la diabetes.

 Un episodio sincopal puede ser el anuncio de un

trastorno cardiaco potencialmente mortal no
sospechado

 Por lo que esta indicada la valoración rigurosa de los

pacientes con sincope

 La anamnesis y la exploración física son la clave

para el diagnostico preciso la etiología del sincope.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
 Sinc
ope
Clasificación:

El Sincope se puede clasificar en seis

categorías principales, según su etiología.

• Neurocardiogenico

• Cardiológicos

• Neurológicas

• Metabólicas*

• Psicógenas*

• Desconocidas

• * No entran en concepto del Sincope, pero si en su

diagnostico diferencial
 Sinc
ope
Sincope Neurocardiogenico

Vasovagal (15-20%)

 Se produce por una caída de la Presión Arterial, por reflejos iniciados por
estímulos como dolor o ansiedad,

 Síntomas Premonitorios:
 Calor, sofoco, nauseas, molestias abdominales, sudoración sentado o de pie.

 Es frecuente en paciente jóvenes sin cardiopatía, y con episodios previos, con

buen pronostico.

 Subdivisión:
 Por vasodepresores (por disminución de la PA), cardio inhibidores (por
bradicardia) y Mixto

 Útil en el diagnostico la tilt test

(Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sinc
ope Sincope Neurocardiogenico

Hipersensibilidad del Seno Carotídeo

 Se produce por apretar la cabeza o por

movimientos, tanto en decúbito como en
bipedestación.

 En Ancianos con ateroesclerosis

 El masaje del seno carotídeo reproduce los

síntomas

 Se realiza durante 5-10s con reproducción de

los síntomas y una pausa ventricular
posterior >3s se consideran diagnósticos

 Buen Pronostico
 Sinc
ope
Sincope Neurocardiogenico

Ortostático (10%)

 Caída brusca de la presión arterial, relación

con cambios posturales, bruscos y sin
pródromos

 Causas predisponentes:
Pérdida de volumen, disminución del tono
venoso (encamamiento, bipedestación,
varices, embarazo, disminución autonómica.

 Fármacos como Antihipertensivos o

antidepresivos.

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

 Sinc
ope
Sincope Neurocardiogenico

Farmacos:

 Antihipertensivos y/o vasodilatadores:

betabloqueadores, antagonistas de calcio,
nitritos, IECA, ARA II, alfabloqueadores,
clonidina, hidralazina, metildopa

 Prolongaciones de QT, Antiarrimicos IA

(quinidina, procainamida) y clase III (sotalol)

 Otros: Eritromicina, probucol, cisaprida.

 Efecto proarrimico: antiarrimicos

 Otros: Antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas

 Sinc
ope
Sincope Neurocardiogenico

Situacional:

 Tos, maniobra de valsalva, micción,

defecación, deglución, pospondríal.
 Sinc
ope
Sincope Cardiogénico

Arritmias: (15%)

 Bradiarritmias:
bloqueo AV de 2º y 3º grado, enfermedades
sinoauriculares

 Taquiarritmias:
Taquicardia supra ventricular, sindromes de
preexitación (Wolff-Parkinson-White, Long-
Ganong-Levine), taquicardia ventricular,
Torsades de pointes, Sindrome de QT largo
congenito o adquirido.

 Relacionadas con marcapasos:

Disfunción, síndrome del marcapasos

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

 Sinc
ope
Sincope Cardiogénico

Enfermedades Orgánicas Cardiacas (5%)

 Estenosis aórtica, miocardipatia hipertrófica:

Obstrucción del flujo de salida del ventriculo
izquierdo, sincopes de esfuerzo.
(Episodio de duración prolongadas)

 Disfunción de prótesis valvulares:

Disfunción o Trombosis

 Estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo,

prolapso mitral:
Obstrucción al llenado mitral, en el mixoma
es característico el sincope relacionado con
los cambios posturales.

(Am J Inter Med 1997; 126:989)

 Sinc
ope
Sincope Cardiogénico

Enfermedades Orgánicas Cardiacas

 Estenosis o Embolia pulmonar, hipertensión

pulmonar:
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo
derecho, sincope de esfuerzo

 Enfermedad coronaria, infarto agudo al

miocardio, espasmo coronario.
Fallo de Bomba

 Taponamiento cardiaco:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho.
Sinc
ope

(N Engl J Med 2002; 347:878)

 Sinc
ope
Sincope Cardiogénico

Enfermedades Orgánicas Cardiacas

 Disección aórtica:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho.

 Tetralogía de Fallot:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho, sincopes de esfuerzo
 Sinc
ope
Sincope Neurológicas
(10%)

 Crisis Epilépticas:
Estado poscritico, que no existe en el sincope
cardiocirculatorio
(Movimientos anómalos y relajación de esfínteres)
(Recuperacíon: dolor muscular, estado confuncional, somnoliencia)

 Migraña (vertebrobasilar):
En raras ocasiones (Recuperación: con cefalea)

 Patología Cerebrovascular:
ACV vertebrobasilares, ACV extensos, y hemorragia
subaracnoidea, Síndrome del robo de la subclavia,

 Disfunción Autonomica:
Shy-Drager, Diabetes Mellitus, amiloidosis, Parkinson
(N Engl J Med 2002; 347:878)
Sinc
ope EGSYS-U Score
(Evaluación del pronóstico del Síncope en Urgencias)
 Sinc
ope
Sincope Metabólicos*

 Hipoglucemia:
Duración prolongada, en decubito
(Episodio de duracion prolongada)

 Hipoxia:
Descartar Tromboembolismo Pulmonar

 Hiperventilación:
La disminución de Co2 produce vasoconstricción
cerebral, y tetanoa por alcalosis respiratoria,
parestensias peribucales y de manos.

 Alcohol:
Requiere intoxicación importante

 Drogas:
Cocaina, drogas de diseño, marihuana
 Sinc
ope
Sincope Psicógenas*

 Ataques de Pánico:
Valorar antecedentes psiquiátricos.
(Episodio de Duración Prolongada)

 Histeria:
Valorar antecedentes psiquiátricos
 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 El diagnostico de Sincope se basa en el empleo

racional y estratificación de las distintas pruebas
diagnosticas tras haber realizado una adecuada
historia clínica y un electrocardiograma de 12
derivación con tira de ritmo.

 Lo que nos llevara a a la causa del sincope hasta

en un 60% de los casos.

 Interrogar al Paciente:
- Caracteristicas del suceso
- Datos de comicialidad
- Factores precipitantes

(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609

 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 Tos, micción

 Calor, visión de sangre, dolor

 Afeitarse el cuello, o cuello de camisa estrecho

 Movimientos del brazo izquierdo

 Si estaba haciendo ejercicio en el momento del

sincope

 Si se encontraba de pie

 Si se encontraba en decubito

 Con cambios de la postura corporal

 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 También debemos conocer si el paciente

presento pródromos:

 Conocer la duración del episodio

una duración prolongada sospechar estenosis
aortica, hipoglucemia o un cuadro psicógeno

 Si hubo movimientos anormales o relajación de

esfínteres

 Características de la recuperación, sobre todo

duración y la existencia de sintomatología
añadida:
- Cefalea Intensa ?
- Estado confusional, somnolencia, o dolores
musculares ?
 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 La exploración física debe ser completa

- SV
- P/A y FC en decubito y tras bipedestación

 Tas la EF, se presentara disminución de la PAS y

en menor medida de la PAD, con un aumento de
la FC, probablemente seria un caso de
hipovolemia

 Si hay disminución de la PA, con escasa respuesta

de la FC, probablemente seria un caso de
disfunción autonómica
 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 Valorar el nivel de conciencia e Hidratación

(importante en el sincope Ortostático,)

 Valorar la perfusión y coloración de piel y

mucosas

 Valorar la presión venosa yugular y la presencia

de soplos carotideos

 Si se sospecha del Síndrome de seno carotideo,

puede estar indicado dar masaje del seno
carotideo (procedimiento no estandarizado)

 Su realización esta contraindicada si existe una

soplo carotideo, enfermedad arterial carotidea
conocida, ACV previo
 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 La auscultación cardiaca es importante, pues nos

ayudara a valorar presencia de arritmias y de
valvulopatias

 La auscultación de Campos pulmonares:

se debe descartar signos de insuficiencia cardiaca.

 La ausculatación abdominal se debe buscar masas y

soplos (disección de la aorta)

 La Exploración de las extremidades es de singular

importancia para diagnosticar la disección de la
aorta. Coartación de la aorta, robo de la subclavia o
de trombosis venosa profunda.
(como causa de tromboembolismo pulmonar, origen
del sincope)
 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 Valoración Neurológica:

- Fondo de ojo: para descartar etiología neurológica

 Siendo las causas mas frecuentes:

Crisis epiléptica
Patología Cerebro vascular:
- AIT vertebrobascular
- ACV Extenso
- Hemorragia Subaracnoidea

 Terminando una adecuada anamnesis y exploración

física, se realiza exploraciones complementarias:

 ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo

(Un ECG normal no descarta la presencia de un
sincope cardiogénico)
 Sinc
ope
Preguntas de Sheldon et al

(N Engl J Med 2002; 347:878)

 Sinc
ope
Evaluación y Manejo Clínico:

 La Analítica:
Ayudara a al diagnostico de algunas entidades como
anemia (hemograma) IAM (Enzimas cardiacas),
hipoglucemia (QQSS) Hipo ó hiperpotasemia y/o
hiponatremia (ES). Hipoxia (Gasometria arterial)

 Rx de Torax (Insuficiencia cardiaca, redistribución

vascular) TAC Abdominal (sospecha de disección de
aneurisma de aorta, que mostrara un
Ensachamiento del mediastino) TAC Craneo
(sospecha de ACV, hemorragia subaracnoidea)
 Sinc
ope
Pruebas diagnosticas en el estudio del Sincope

 Electrocardiograma de 12 derivaciones
 Ecocardiograma
 Pruebas de Esfuerzo
 Monitorización Electrocardiográfica ambulatoria
 Holter externo
 Holter Implantable
 Estudio Electrofisiologico
 Masaje de senos carotidios
 Test Neurologicos
 Electroencefalograma
 Tomografia Axial Computarizada
 Test de la mesa basculante (tili test)
 Sinc
ope
La monitorización continua del
electrocardiograma de 24 a 48 hrs.

 Es una técnica que se emplea cuando se

sospecha una alteración en el ritmo cardiaco
como causa del sincope.

 Tiene una rentabilidad baja en pacientes no

seleccionados.

 La reaparición del sincope o de síntomas

premonitorios es infrecuente durante el tiempo
de registro, lo que limita su capacidad
diagnostica.

 En paciente con sincopes de forma muy

infrecuentes se puede utilizar el holter
impantable
 Sinc
ope
El Ecocardiograma
 Es una prueba que se realiza a pacientes con
sincope con una alta sospecha de cardiopatía
estructura. ( Piedra Angular Dx)

La Prueba de Esfuerzo
 (Ergometría) se realiza en pacientes con alta
sospecha de arritmias inducidas por el ejercicio
(descartar estenosis Aortica)

La Prueba de la mesa basculante (test tilt)

 En paciente que se sospecha de sincope
vasovagal
 Angulo de 60º a 90º /20-60min
 Sensibilidad variada 20-75%
 Aumenta la sensibilidad utilizar Nitroglicerina,
Isoproterenol.
 Sinc

ope
El Estudio Electrofisiológico
Pretende mediante la estimulación eléctrica
endocárdica, la generación de las arritmias
causantes del sincope.

 La positividad en el diagnostico del sincope es

mayor en aquellos pacientes con cardiopatía
estructural, en estos casos se observa taquicardia
ventricular en el 20%

 Se observa bradicardia por enfermedad del nodo

sinusal o bien el haz de His-Purkinje

 Presenta sensibilidad en pacientes con

antecedentes de IAM

 Valor predictivo bajo en paciente con

miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico
 Sinc
ope
TAC de Craneo y Electro encefalograma

 Anamnesis que siguiere probable causa neurológica

 Que sugieran crisis convulsivas

 La EF muestren signos de focalización neurológica

 Sinc
ope SÍNCOPE

'V
Anarmesis, exploración física y
ECG
'V
Si es na::esario por clh ica y examen físico aiadir las pruebas
complementa-ias necesarias: Rx tórax, hemograma, bioquímica,
coagulación, a::o-ca-diograma, prueba de esfuerzo, estudio de isquemia,

�
- ¡---
enzimas cardíacos y/o gasometría
�

----
ETIOLOGÍANO CARDÍACA ETIOLOGÍA CARDÍACA ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

- Hipotensión ortostátíca Evaluar y tratar la causa Hasta el 30%

- Respuesta neuromediada exacta: moni!Drización si a-
anormal ritmia, valora- ma-capasos I\
'V 'V 'V
- AVC (TAC craneal) traisitcrio, contemplar la
posibildad de estudio Episodios escasos y Episodios Episodios
- TI:P (gasometría, dímern D)
ela::trofisiológico y colocación benignos ocasionales
- Convulsión
de desfibrilador au!Dmático 'V 'V 'V
- Fármacos o drogas irrplanta:ile
- Emba-azo (test) Estudio cardiológico Holter, y si no se Aplicación de
si la fraccén de eya::ción <35%
- Trarrnatismo (Rx) complelD. Taila basculente, detecta arritmia: registrador implaitable
- Deshidratación Otros registrador implaitable
- Hemorragia
- Psiquiátrica
t
/\

t '
1
'
1
t
\/
i 1
1
Síncope con ritmo
sinusal
V
1
1
V con
Síncope
arritmia
'V
1

Actuación según
diagnóstto Tratamiento de 13
1 arritmia 1

(N Engl J Med 2002; 347:878)

 Sinc
ope
Tratamiento

 Se basa en la causa subyacente.

 Bloqueos AV 2º y 3º grado debido a causas no reversibles: Marcapasos

 Estenosis Aortica: Protesis Valvular

 Arritmias : medicamentos / corregir alteraciones metabolicas.

 En la Hipersensibilidad del Seno carotideo: se evitaran los factores

desencadenantes

 Sincope Vaso Vagal: Ingesta de liquido y Na, asi como evitar factores
desecadenantes
Medicamentos: -
- Propanolol 20mg/8hrs ( Resulten Inútiles)
- Fludrocostisona 0.1mg/24hrs hasta dosis maxima ( Efectos Discutidos) 1mg/24hrs
(eficacia limitada).
- Midrodina, inicio 5mg V.O/8hrs que se pueden aumentar has 15mg/8hrs
(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609
 Sinc
ope
Tratamiento

 Sincope Ortostatico:
Evitar bipedestación brusca, elevar la cabecera de la cama
y medias de comprensión,

 Sincopes Situacionales:
Evitar factores predisponentes
 Sinc
ope
Ingreso Hospitalario

Hay antecedentes de:

 Cardiopatia isquemica
 Insuficiencia cardiaca
 Arritmias ventriculares
 Dolor toracico
 Focalidad Neuronal
 Hay alteraciones electrocardiografica

 Sincope de Repetición
 Sincopes con desencadenamiento con el esfuerzo
 Sincope se acompaña de TCE

(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609

Sinc
ope