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MD. MSc Patricio Gavilanes S.

GINECÓLOGO
VAGINA
 Tubo fibromuscular
hueco.

 Se extiende: vulva al
útero

 Está ubicada de
adelante a atrás entre
la vejiga y el recto

 Mide: 8 – 10 cm
Cunningham,G; Leveno, K; Bloom,S; Hauth, J; Gilstrap, L; Wenstrom, K. Obstetricia de Williams. McGraw-Hill
Interamericana. Vigésimo Segunda Edición. USA. 2006
 Las descripciones
anatómicas de los órganos
pélvicos se derivan de
raíces latinas, como
«vagina», de la palabra
latina que significa vaina.

 Los nombres de
procedimientos quirúrgicos
de los órganos pélvicos se
derivan de raíces griegas.
Colpectomía, colporrafia y
colposcopia derivan de
kolpos (pliegue).

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
EMBRIOLOGÍA
 Fecundación: se
determina sexo
cromosómico y genético

 Gónadas
indiferenciadas

 Diferenciación sexual:
7° semana

 Brazo corto cromosoma


Y (gen SRY) factor
determinante de
testículos

Moore, K; Persaud, T. Embriología clínica. McGraw-Hill Interamericana. Sexta Edición. Filadelfia. 1999
 2 pares de conductos
genitales

 Mesonéfricos o Wolff

 Paramesonéfricos o Müller

 Conducto de Müller:
Primordio uterovaginal

(parte superior de la
vagina)

 La vagina se forma durante


el tercer mes.

•Moore, K; Persaud, T. Embriología clínica. McGraw-Hill Interamericana. Sexta Edición. Filadelfia. 1999
•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana. Decimotercera
Edición. 2002
Epitelio: endodermo del Pared Fibromuscular: mesénquima
seno urogenital esplácnico circundante

Primordio uterovaginal + seno urogenital

Tubérculo sinusal

Bulbos sinovaginales

Placa vaginal sólida

Células se rompen para formar la luz

El himen se forma por una invaginación de la pared posterior del


seno urogenital

Moore, K; Persaud, T. Embriología clínica. McGraw-Hill Interamericana. Sexta Edición. Filadelfia. 1999
ANATOMÍA
 Las paredes de la
vagina están,
normalmente,
yuxtapuestas y
aplastadas en su
diámetro
anteroposterior
(tiene un aspecto de
letra H)

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
 La vagina se sostiene por
ligamentos y la fascia
endopélvica.

 El tercio inferior de la vagina


mantiene una estrecha
relación con los diafragmas
urogenital y pélvico.

 El tercio medio de la vagina


está sujeto por los músculos
elevadores del ano y la
porción inferior de los
ligamentos cardinales.

 El tercio superior está sujeto


por las porciones superiores
de los ligamentos cardinales
y el parametrio.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
 En la parte anterior, la
vagina está separada
de la vejiga y la uretra
por tejido conectivo,
que se denomina
tabique vesicovaginal.

 En la parte posterior,
entre la porción
inferior de la vagina y
el recto hay tejido
conjuntivo que
constituye el tabique
rectovaginal.
Cunningham,G; Leveno, K; Bloom,S; Hauth, J; Gilstrap, L; Wenstrom, K. Obstetricia de Williams. McGraw-Hill
Interamericana. Vigésimo Segunda Edición. USA. 2006
 La vagina de las mujeres
en edad reproductiva tiene
numerosos pliegues
transversales (pliegues
vaginales).

 Los espacios entre el


cérvix y la unión de la
vagina se denominan
fórnices o fondos de saco.

 El fórnix posterior es más


amplio que el fórnix
anterior, así, la longitud
anterior de la vagina es de
6 a 9 cm, mientras que su
longitud posterior varía de
8 a 12 cm.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
 La vagina se abre en el fondo
del vestíbulo, que está
estrechado en la mujer virgen
por un pliegue mucoso
llamado himen.

 En el primer coito el himen se


desgarra y los colgajos
cicatrizados reciben el
nombre de lóbulos
himeneales.

 Durante el parto, los


desgarros se hacen más
profundos, los lóbulos
himeneales se reeplazan por
unos tuberculos irregulares
llamados carúnculas
mirtiformes.
Rouviere, H. Anatomía Humana Descriptiva y Topgráfica. Segundo Tomo. Anatomía del Tronco. Editora Nacional.1990
 La arteria vaginal se origina
directamente de la arteria uterina
o se forma a partir de una
ramificación de la arteria ilíaca
interna, que surge tras dar origen
a las arterias vesical inferior y
uterina.

 Las arterias vaginales pueden


estar presentes en un número
elevado a ambos lados de la
pelvis.

 Existe una anastomosis con la


rama cervical de la arteria uterina
para formar las arterias ácigos.

 Las ramas de las arterias


pudenda interna, vesical inferior y
hemorroidal media también
contribuyen a la red de
interconexiones y a las arterias
ácigos longitudinales.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
 Por debajo del suelo de la pelvis, el
principal drenaje venoso se produce a
través de las venas pudendas.

 Las venas vaginal, uterina y vesical,


así como las que se sitúan alrededor
del rectosigma, proporcionan drenaje
venoso a los plexos venosos que
rodean la vagina media y superior

 El drenaje linfático se caracterizapor


su amplia distribución y por
entrecruzamientos frecuentes entre
los lados izquierdo y derecho de la
pelvis.

 El drenaje linfático principal del tercio


superior de la vagina se dirige hacia
los ganglios ilíacos externos.

 El tercio medio drena a los ganglios


ilíaco común e interno.

 El tercio inferior tiene una distribución


compleja y variable, incluyendo los
ganglios ilíaco común, inguinal
superficial y perirrectal.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
 La inervación de la vagina
proviene de los plexos
vaginales del sistema
nervioso autónomo, y las
fibras sensitivas provienen
del nervio pudendo.

 Las fibras del dolor entran


en la médula espinal en
los segmentos sacros 2 a
4.

 Sin embargo, existe una


escasez de terminaciones
nerviosas en los dos
tercios superiores de la
vagina.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
Histológicamente, la vagina está formada por cuatro capas
diferentes.

1. La mucosa está compuesta por


un epitelio escamoso no
queratinizado, estratificado.

 Si se modifican las condiciones


ambientales de la mucosa
vaginal (prolapso uterino), el
epitelio puede llegar a
queratinizarse.

 El epitelio escamoso es similar,


microscópicamente, al
exocérvix, aunque la vagina
tiene más cantidad de papilas y
de mayor tamaño, que se
extienden hasta el tejido
conectivo.

 La vagina normal no posee


glándulas.

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
2. Lámina propia, o túnica. Está formada
por tejido conectivo fibroso.
 Toda esta capa de tejidoelástico y
colágeno está provista de gran
número de canales linfáticos y
vasculares.
 La densidad del tejido conectivo en la
fascia endopélvica varía a lo largo del
eje longitudinal de la vagina.

3. La capa muscular tiene multitud de


fibras entrelazadas. Sin embargo, se
puede identificar una capa circular
interna y una capa longitudinal
externa.

4. Tejido conectivo intersticial celular que


contiene una extensa red de vasos
sanguíneos

Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
Fisiología de la Vagina

 Epitelio vaginal sufre


modificaciones
cíclicas, sensibles a
hormonas ováricas.

 Estratos: células
basales y
parabasales,
intermedio y
superficial
Rabe,T. Guía diagnóstica de Ginecología. New York. Memorix Spezial. Matiz Impresores. 1990
TEJIDO DESCAMATIVO VAGINAL
Células epiteliales vaginales que reaccionan
a cantidades variables de estrógenos y
progesterona

Células superficiales
Predominante en mujeres en edad
reproductiva
Estimulación de estrógenos

Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.


Decimotercera Edición. 2002
Células intermedias

Predominan en fase lútea por


estimulación de progesterona

Células parabasales

Predominan en ausencia de
estrógenos y progesterona
Posmenopáusicas
•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.
Decimotercera Edición. 2002
CÉLULAS BASALES: CÉLULAS
 Reserva de la PARABASALES:
regeneración celular  Proceden de la capa
 Citoplasma cianofilo de células
 Mayor actividad espinosas
mitósica en pérdida  Aumentadas en la
del epitelio de atrofia del epitelio
revestimiento vaginal:
 No aparecen en un  Edad infantil
frotis normal  Climaterio
 Senectud
 Células parabasales
VALORACIÓN DE LAS FASES
DEL CICLO
 INDICE CARIOPÍCNICO
 Mediante contaje de 200 células en
varios campos
 Determina la relación entre:
 Células superficiales con núcleo picnótico
completo (rojo)
 Y el resto de células epiteliales (azul)
 El pico se produce en el momento de la
ovulación
Citología de la vagina. Fase preovulatoria

Frotis con predominio de células escamosas superficiales con un índice de


picnosis elevado pertenecientes a una fase preovulatoria del ciclo
 ÍNDICE DE EOSINOFILIA:
 Se determina la relación entre
 Las células superficiales eosinófilas
 Y los epitelios planos basófilos
 El mayor índice de eosinofilia se
observa en los días que rodean a la
ovulación.
 ÍNDICE DE COLOR
 Porcentaje entre células eosinófilas y
basófilas
 Se necesitan 4 tomas en distintos días
del ciclo, a una semana de intervalo
ÍNDICE DE MADURACIÓN
 Porcentaje entre células
profundas, intemedias y superficiales:

Profundas Intermedias Superficiales


(tróficas) (progesterona) (estrógenos)
0 40 60 Folicular
0 60 40 luteínica
60 40 0 Hipotrófico
90 10 0 Atrófico
0 5 95 Hipertrófico
Fase menstrual (días 1º al
6º)
 Mucosa vaginal descama abundantes
células de capa superficial e intermedia
a veces parabasales.
 Frotis rico en hematíes y leucocitos y
histiocitos.
 Células endometriales con
vacuolización citoplasmática.
Fase postmenstrual (días 6º al
12º)
 Progresiva elevación del índice
cariopicnótico.
 Células de capa intermedia, con núcleos
grandes agrupadas en placas, que van
disminuyendo a medida que el ciclo
avanza.
Fase preovulatoria (días 12º - 13º)

 Elevación del índice picnótico.


 Disminución de las células intermedias, que
aparecen más aisladas.
 Leucocitos, el moco y la flora microbiana
saprófita, disminuyen dando al frotis un
aspecto de limpieza muy especial
Citología de la vagina. Frotis estrogénico

Frotis con predominio de células superficiales eosinófilas y núcleos


picnóticos, propias de la primera mitad del ciclo.(20X).
Fase ovulatoria (días 14º y 15º)
 Ascenso de células superficiales con
índices picnóticos.
 El tamaño de las células (35 a 60
micras) aisladas, transparentes y bien
extendidas, con bordes celulares
bien definidos cuando aparecen
superpuestas.
 Ovulación el grosor del epitelio es doble.
Fase luteínica inicial (días 16º al 18º)

 Caída de la estimulación estrogénica que


motiva alteraciones regresivas.
 Células menos aisladas y comienzan a
plegarse sus bordes, forma alargada,
aspecto de un sobre.
 Cambio brusco del extendido a espeso y
sucio.
 Descenso del índice cariopicnótico.
Fase luteínica tardía o avanzada (días
19º al 28º)

 Aumentan tendencia a agruparse en placas.


 Mas pequeñas, por el mayor número
de plegaduras, bordes menos nítidos.
 Indice picnótico desciende.
 Células naviculares del embarazo.
Citología de la vagina. Fase luteínica .

Predominio de células cianófilas agrupadas y con plegamientos


citoplasmáticos, propias de la fase luteínica del ciclo
Frotis atrófico
 Predominio de células basales y
parabasales
 Falta de estimulación estrogénica
 Células con citoplasmas redondos
basófilos, núcleos redondos,
voluminosos, algunos con
degeneraciones benignas.
SECRECIÓN VAGINAL NORMAL
• Glándulas sebáceas,
Secreciones vulvares sudoríparas,
de Bartholin y Skene.
Trasudado de la pared vaginal

Celulas vaginales Procesos


y cervicales exfoliadas Bioquímicos

Moco cervical Concentraciones


Hormonales
Líquidos endometriales y de los oviductos
Microorganismos y sus productos metabólicos
Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana. Decimotercera
Edición. 2002
 Secreciones vaginales incrementan a la
mitad del ciclo a causa de aumento del
moco cervical

 Estas variaciones cíclicas no se producen


cuando la mujer emplea anticonceptivos
orales y no ovula

Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.


Decimotercera Edición. 2002
FLORA VAGINAL NORMAL

Predominantemente aerobia

Más frecuente lactobacilos


productores de peróxido de hidrógeno

•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.


Decimotercera Edición. 2002
Martín, R; Soberón, N; Vázquez, F; Suárez, J. La microbiota vaginal: composición, papel protector,
patología asociada y perspectivas terapéuticas. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Vol.26
Núm. 03. 2008;26:160-7.
La Microbiología de la vagina depende de
factores que afectan a la capacidad
de las bacterias para sobrevivir:

DISPONIBILIDAD
PH VAGINAL
DE GLUCOSA

Menor de 4.5
Células epiteliales
ricas en glucógeno
Producción de
ácido láctico
•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.
Decimotercera Edición. 2002
 Las células epiteliales (estimuladas por
los estrógenos) desintegran al
glucógeno hasta convertirlo en
monosacáridos, que a su vez se
pueden convertir en ácido láctico por
acción de los lactobacilos.

•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.


Decimotercera Edición. 2002
Cambios del epitelio

Prepubertad Adultez Menopausia

Grosor Delgado Grueso Delgado

Lactobacilos - +++ -

pH 6.7 -7.5 3.5 6.7 – 7.5

Glucógeno +++
SECRECIÓN VAGINAL
NORMAL
 Consistencia flocular
 Color blanco
 Fondo de saco posterior

ESTUDIO MICROSCÓPICO:
 Células epiteliales superficiales
 Leucocitos (< 1 por célula epitelial)
 Escasas Células indicios (cel. Epiteliales
vaginales superficiales + bacterias
adheridas Gardnerella vaginalis)
•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.
Decimotercera Edición. 2002
 Coloración Gram Normal:
 Celulas epiteliales superficiales normales
 Predominio de Bastoncillos grampositivos
(lactobacilos)
 KOH: resultado negativo en mujeres con
microbiología vaginal normal

•Berek, J; Adams, P; Adashi, E; Hengst, T. Ginecología de Novak. McGraw-Hill Interamericana.


Decimotercera Edición. 2002
Lubricación durante la relación
sexual
 Durante años se ha especulado sobre
cómo un órgano sin glándulas puede
«secretar» líquidos.
 La lubricación vaginal se origina a partir
de un trasudado producido por la
congestión de los plexos vasculares que
rodean la vagina.
 Muchos de los fármacos que se
administran por la vagina pueden
penetrar en la circulación sistémica.
Mishell, D; Stenchever, M; Droegemueller, W; Herbst, A.Tratado de Ginecología. Editorial Harcourt Brace. Tercera
Edición. 1999
FUNCIONES
 Canal blando del
parto

 Sirve para la
canalización del flujo
menstrual durante la
menstruación.

Rabe,T. Guía diagnóstica de Ginecología. New York. Memorix Spezial. Matiz Impresores. 1990
 Orgasmo:
 Fase de exitación:
 Lubricación de la vagina
 Alargamiento y
ensanchamiento de la
vagina
 Fase de meseta
 Dilatación vaginal (tienda de
campaña)
 Estrechamiento e hiperemia
del introito vaginal
 Fase orgásmica:
 contracciones rítmicas de la
vagina
 Fase de recuperación:
 Descenso del fondo vaginal
 Órgano de copulación

Rabe,T. Guía diagnóstica de Ginecología. New York. Memorix Spezial. Matiz Impresores. 1990