REFLEKSI KASUS

LOW BACK PAIN

Kelompok 7
Stefanus Tandi Allo N 111 18 025

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT DAERAH ANUTAPURA PALU
 Identitas

 Nama : Ny. M
 Umur : 47 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Anamnesis

 Keluhan utama
Nyeri pinggang
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien perempuan umur 47 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri bagian pinggang kurang lebih selama 3 hari,
nyeri dirasakan menyeluruh disekitar pinggang bawah, nyeri
terasa berdenyut dan hilang timbul, durasi nyeri ketika datang
kurang lebih 30 menit. Nyeri diperberat ketika pasien
mengangkat beban yang berat dan nyeri berkurang saat
pasien dalam posisi berbaring. Riwayat penyerta lainnya
seperti pusing (-), mual (-), muntah (-) dan demam (-). Buang
air kecil dan buang air besar pasien juga lancar.
 Riwayat Penyakit dahulu
Sebelumnya pasien pernah terjatuh dari motor pada 5
bulan yang lalu.
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
- Kesan : sakit sedang
- Kesadaran : komposmentis. CS 15 (E4 V5 M6)
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 22x / menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,5˚C
 Pemeriksaan neurologis

 Kepala
- Posisi : central
- Bentuk : normocephal
- Penonjolan : tidak ditemukan
 Leher
- Rangsangan meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Kernig sign (-/-)
 Laseque sign (+/+)
 Pemeriksaan nervus cranialis
- N.I (olfaktorius) : normosmia

- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan N N

- N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
Pupil :
- Ukuran/bentuk 2,5 mm/Sentral 2,5 mm/Sentral
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Refleks cahaya langsung + +

/tak langsung
Refleks akomodasi TDE TDE

Gerakan bola mata :

- Parese kearah - -
- Nistagmus - -
 Lanjutan
- N.V (Trigeminus)
*Sensibilitas :
- N.V1 : +/+
- N.V2 : +/+
- N.V3 : +/+
*Motorik
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea :+

- N.VII (Facialis)
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal normal
- Gerakan mimik : normal normal normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDE

- N. VIII (Auskultasi)
*Pendengaran : normal
*Test rinne/weber : TDE
*fungsi vestibularis : TDE
 Lanjutan
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus)
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah : TDE
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDE
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Normal

- N. XI (Accecorius)
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

 Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Refleks Patologis
Hoffman - - Chaddock: -/- patrik : +/+
Tromner - - Gordon: -/-
Schaefer: -/- kontrapetrik : +/+
Oppenheim: -/-
Babinski : -/-

?
'

B a !BB
B B a a
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 WBC = 5,9 x 106 /𝑚𝑚3 (DBN)

 RBC = 4,8 x 106 /𝑚𝑚3 (DBN)
 HGB = 13,4 g/dl (DBN)
 HCT = 39,9 % (DBN)
 PLT = 250 x 106 /𝑚𝑚3 (DBN)
 Glukosa sewaktu = 142 mg/dl (meningkat)
 Resume
 Laki-laki umur 47 tahun masuk dengan Low Back Pain (+), nyeri rasa
berdenyut, hilang timbul, durasi nyeri ketika datang kurang lebih 30
menit. Nausea (-), vomit (-), febrile (-). Terdapat riwayat post KLL 5
bulan yang lalu.
 Dari pemeriksaan tanda vital yang diperoleh tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5˚C, dan respirasi 22x/menit
 Dari pemeriksaan neurologis ditemukan derajat kesadaran
komposmentis, dengan GCS 15 (E4 V5 M6).
 Pada pemeriksaan neurologis didapatkan tes laseque +/+, tes petrick
+/+, dan kontra petrick +/+. Pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Topis : vertebra lumbal
Diagnosis Etiologi : spondylosis lumbosakral

Diagnosis Banding: Hernia Nukleus pulposus

Terapi Simptomatik

 NSAID = ibuprofen, natrium diklofenak, selekoksib

 Analgetik = aspirin
 Relaxant otot = mengurangi spasme otot, ex :
esperidone, tinazidin
 Opoid = morfin
 Analgetik adjuvant = carbamazepine, gabapentin
PROGNOSIS

 Qua ad vitam : Dubia et Bonam

 Qua ad Sanationam : Dubia et Bonam

 Anjuran : foto lumbosacral, Pem. Darah Lengkap

TERIMA KASIH