ESTEBAN JACINTO ISIQUE

HOSPITAL NAYLAMP - ESSALUD

INTRODUCCION
Una de las principales causas de morbi-mortalidad en la
comunidad.
El diagnostico oportuno y adecuado tratamiento son
elementos claves para disminuir sus consecuencias fatales
Se ha estimado 120 millones de casos de neumonía en niños
menores de 5 años el año 2010 a nivel mundial.
De los cuales 14 millones han progresado a formas clínicas
graves y han causado 1.3 millones de fallecimientos.
La incidencia y mortalidad por neumonía varía con la edad.
La mayor carga de esta enfermedad está representada en los
más pequeños, siendo que el 81% de las muertes por
neumonía ocurre en los menores de 2 años.
EPIDEMIOLOGIA
 En el 2000, el 70% de las muertes asociadas a infecciones
respiratorias agudas en los niños menores de 5 años ocurrió
en países en vías de desarrollo.
 Entre los países de América Latina, Chile y Uruguay tienen
las menores cifras de mortalidad (5-10%).
 Mientras que Bolivia y Perú tienen las más altas: 15-20%.
 Se estiman 2.2 millones de atenciones a pacientes con
este diagnóstico anualmente, representa un 24.8% del
total de atenciones de consulta externa realizada en los
establecimientos del Minsa.
 En el 2016, la Dirección Regional de Salud de Lima, evaluó
los casos de neumonía informando que el grupo etario más
afectado, niños de 2 a 11 meses.
TASA DE INCIDENCIA DE NEUMONIA x 10000 EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS 2000-2014
TASA DE MORTALIDAD DE NEUMONIA EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS 2000-2014
DEFINICION
 Proceso inflamatorio agudo del parénquima
pulmonar, de origen infeccioso que inicia fuera del
ambiente hospitalario o en pacientes hospitalizados
cuando aparece dentro de las primeras 48 hrs de
ingreso.
 Se caracteriza por la aparición
de fiebre y/o síntomas respiratorios,
junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax.
 Puede ser determinada por
parámetros clínicos o radiológicos.
CLASIFICACIÒN DE LAS NAC.

Atípicas: Virus
Típicas: Bacterias

NAC No clasificables
Dx. Diferencial: Típica y Atípica
 1. Fiebre > 39°c, de aparición brusca
 2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
 3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o
soplo tubárico)
 4. Leucocitosis ≥ 12.000/mm3, con neutrofilia ≥
6.000/mm3
 5. Rx. de tórax: Imagen de consolidación.
 NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: cer0 criterios;
NAC indeterminada: 1-2 criterios.
FISIOPATOLOGIA
 Los patógenos alcanzan el parénquima pulmonar por
tres principales vías: Inhalatoria, hematògena y por
contigüidad ( la mas frecuente).

 Empieza como una colonización de la nasofaringe

seguida por diseminación al tracto respiratorio
inferior.
ETIOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Taquipnea: Síntoma con mayor sensibilidad para el
diagnostico de neumonía.

- < 2 meses : 60 o mas respiraciones/min.

- 2 – 11 meses: 50 o mas respiraciones/min.
- 12 m – 5 años: 40 o mas respiraciones/min.

 Fiebre: Súbita con escalofríos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
 Tos: Inicialmente seca y
posteriormente húmeda.
 Hallazgos relacionados con la
consolidación neumónica:
Disminución de ruidos
respiratorios, broncofonía,
matidez a la percusión.
 Sibilancias: Orienta al
diagnostico de neumonía por
Mycoplasma Pneumonie.
MANIFESTACIONES CLINICAS
COMO DIFERENCIAR NEUMONIA VIRAL Y
BACTERIANA:

NEUMONIA VIRAL:
 Aparece en menores de 3 años.
 En temporadas frías, invierno
 Evolución Clínica mas prolongada
 Precedida de infección de vía respiratoria superior.
 Cuadro catarral, febrícula, faringitis, coriza,
conjuntivitis.
NAC Atípica
 M. Pneumonie, C. Pneumonie.
 Afecta a niños > 3 años.
 Presentación subaguda: cefalea, mialgia, tos seca
irritativa, silbido de pecho.
 NAC por M. Pneumonie, puede asociar síntomas
extrapulmonares (encefalitis, miocarditis, neuritis,
anemia hemolítica.
 Disociación clínico radiológica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
 NEUMONIA
BACTERIANA:
- Dolor torácico
- Aspecto toxico
- Temperaturas mas
elevadas (>38,5°C)
- Mayor compromiso
del estado general
- Fiebre: súbito.
- Soplo tubárico
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Manifestaciones clinicas de Neumonia tipica:
Generalmente son por Haemophilus influenzae, S.
pneumoniae, estafilococo aureus.

Fiebre alta, escalofríos, tos, dolor torácico, síntomas

respiratorios (taquipnea – disnea – cianosis), mayor
compromiso general.

Neumonía Atípica: Mycoplasma Pneumoniae. C. Pneu.

 Los signos de gravedad en
neumonía están dados por
• Temperatura mayor de 38,5°C.
• Frecuencia respiratoria mayor de
70/min. en niños menores de 12
meses y mayor de 50/min. en niños
mayores de 12 meses.
• Retracción moderada a severa y
dificultad respiratoria grave.
• Aleteo nasal.
• Cianosis o hipoxemia saturación
menor del 92% a nivel del mar.
• Apnea.
• Signos de deshidratación y rechazo
de la vía oral.
• Edad menor de dos meses
Factores de riesgo para neumonía
grave OMS
• Bajo peso al nacer y prematuridad.
• Ausencia o suspensión precoz de
la lactancia materna.
• Madre adolescente.
• Madre analfabeta.
• Concurrencia a guardería infantil.
• Hacinamiento.
• Falta de inmunizaciones
(sarampión-pertusis).
• Desnutrición.
• Humo de cigarrillo y combustión
de biomasa.
• Inmunidad comprometida.
• Déficit de vitamina A.
 Es clínico en todo niño que tiene síntomas
respiratorios asociados a signos de dificultad
respiratoria,
 Tener en cuenta la edad, los antecedentes
epidemiológicos y el estado de inmunización para
conseguir una orientación etiológica

tomar oximetría
2,5 veces con
definirá la Predictor de
Si hay hipoxemia aumento del riesgo
presencia o no de gravedad
de mortalidad
hipoxemia.
 Las pruebas de laboratorio ninguna es indispensable
en atención primaria y su resultado no debe retardar el
inicio de la terapia.

• En niños con fiebre y ausencia de

taquipnea, la posibilidad de neumonía se
descarta con una probabilidad del 97,4%

• La OMS dice : inicio del tratamiento empírico:

• En un paciente con sospecha de neumonía con base
en la taquipnea
• El diagnóstico de neumonía confirmada con radiografía.
• La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y
durante 60 segundos.
Frecuencia Respiratoria normal
NIÑOS
Edad Valores de normalidad Taquipnea
(respiraciones/minuto) (respiraciones/minuto)

0-2meses 50-60 >60

2-12 meses 25-40 >50

1-5años 20-30 >40

>5años 15-25 >25

Diagnóstico por laboratorio:
• Cuadro hemático
• Velocidad de sedimentación
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina

Otras ayudas diagnósticas

• Hemocultivos:.
• Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea:
• Detección de antígenos en secreción nasofaríngea por técnicas de
inmunofluorescencia directa o Elisa
• Crioaglutininas
• IgM para Mycoplasma
• Tinción de Gram y cultivo de esputo
• Punción pulmonar
• PPD
• Aspirado de líquido pleural

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay

neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.
Diagnóstico por imágenes

1. Radiografía de tórax

2. Ultrasonido

3. Tomografía axial computarizada

Radiografía de tórax:
no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el niño con
diagnóstico clínico de neumonía; sin embargo, ayuda a confirmar el
diagnóstico, permite definir el patrón radiológico, la extensión, y
detectar posibles complicaciones.

Son indicaciones de radiografía de tórax:

• Dudas diagnósticas.
• Compromiso del estado general o sospecha de
neumonía complicada.
• Episodios previos de neumonía.
• Escasa respuesta al tratamiento.
• Estudios epidemiológicos.
• Niños menores de dos años con fiebre de causa no
determinada.
Radiografía.
 Existen dos patrones radiológicos clásicos (alveolar o
intersticial); no obstante, estos no son patognomónicos de
una etiología concreta.
 La presencia de consolidación lobar o difusa, el
abombamiento de cisura y la asociación con derrame
pleural son orientadores de etiología bacteriana.
 Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia
sugieren una neumonía viral o una infección por
Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados
reticulonodulares restringidos a un lóbulo.
 Presencia de imágenes aireadas (neumatocele) con
múltiples infiltrados (S. Aureus).
• Ultrasonido
• Es dependiente del operador y sirve ante la presencia de neumonía
complicada con derrame para detectar colecciones líquidas a partir de los 10
ml, identificar tabicaciones, diferenciar entre la presencia de líquido o
engrosamiento pleural y localizar posibles sitios de punción.

• Tomografía axial computarizada

• No se recomienda para el diagnóstico de neumonía. Es eficaz para
definir anomalías parenquimatosas, diferenciar empiemas con
niveles hidroaéreos o absceso pulmonar.
• En resumen el diagnóstico de neumonía es clínico.
• Las ayudas diagnósticas no son conclusivas, los
métodos bacteriológicos quedan reservados para el
paciente hospitalizado, con formas inusuales o
complicadas y en estudios epidemiológicos.
• El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica,
lo cual repercutirá en la evolución y el pronóstico.
• En el diagnóstico diferencial, debemos considerar la
bronquiolitis y el asma bronquial, para lo que
debemos tener en cuenta la edad del paciente, la
presencia o no de sibilancias, la recurrencia de estas y
la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.
Tratamiento
 El manejo es empírico y el medico debe presumir la etiología
ayudándose de algunos datos como la edad, epidemiologia
de la región de prevalencia de gérmenes, cuadro clínico,
radiología.
Antibióticos en neumonía Tipicas
1. Neumonía no complicada: Paciente no tiene signos de
peligro ni factores de riesgo. Manejo en forma
ambulatoria.
Gérmenes mas frecuentes en <6 años son el
S. pneumonie y el H. influenzae.
Antibiótico de elección: Amoxicilina, Dosis de
30 a 50 mg/kg/día, duración 5 a 7 días.
Amoxicilina + ac. Clavulánico: 50 mg/kg/día
Hospitalizados: Ampicilina (200 mg/kg)
Ceftriaxona (100 mg/kg)
Cefotaxima (200 mg/kg)
 NAC Atípicas:
 < 3 años: tratamiento asintomático: virales
 > 3 años: Uso de macrólidos. Bact. Atípicas,
 Claritromicina (7 a 10 d) y azitromicina (5d)

NAC No clasificadas.
 > 3 años = NAC Típicas: neumococo.
 < 3 años = Atípicas: macrólidos.
Tener en cuenta los siguientes factores adicionales
al prescribir un antibiótico:

A. Etiología difiere con la edad:

 <2 meses: gram negativos, por lo cual requieren
aminoglucósidos o cefalosporinas
 >5 años: Mayor incidencia de Mycoplasma pneumonie
y de Chlamydia pneumonie, por lo tanto requieren un
macrólidos.
B. Cuando se sospeche S. aureus,
la Oxacilina es el antibiótico de
elección.
 Cuando hay evidencia
radiológica de neumatocele,
empiema o la formación de
abscesos, o si el niño permanece
febril después de 48 horas con
la amoxicilina.

C. Niños con neumonía por S.

pneumonie resisten, se mejora la
respuesta aumentando la dosis de
amoxicilina a 90 mg/Kg C/12 hrs.
con o sin ac. Clavulánico.
D. Algunos consideran, usar una cefalosporina de tercera
generación o vancomicina si se sospecha alta resistencia
o si se identifica resistencia en un paciente
inmunocomprometido.
 Indicaciones de Hospitalización:
 Saturación <92% al nivel del mar y <90% a otras altitudes.
 FR >70 en lactantes menores y >50 para preescolares en
adelantes.
 Apneas
 Signos de dificultad respiratoria como tirajes
 Dificultades para la alimentación
 Deshidratación
 <2 meses de edad
 Desnutrición
 Trastornos de conciencia
 Falta de respuesta al tto ambulatorio
 Enfermedad subyacente (cuadro broncoobstrucitvo)
4. Administración de Oxigeno:

 Hipoxemia se asocia con incremento

de la mortalidad por neumonía.

 OMS: Cuando la neumonía es muy

severa o cuando se tiene una
saturación <92 a nivel del mar 0 90
%. En otras altitudes.
5. Complicaciones:
 Neumotorax
 Fistula broncopleural
 Neumonía necrotizante
(confirmación por TAC)
 Empiema
 Derrame pleural.
DERRAME PLEURAL.
 El derrame pleural es la complicación más frecuente de
la neumonía aguda y una de las causas más frecuentes
de fracaso del tratamiento.
 Sospechar, ante cualquier persistencia de los síntomas
o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de
los reactante de fase aguda), debe buscarse la
presencia de un derrame pleural.
 El patógeno más frecuente en la actualidad es S.
pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes.
 Dx. Rx simple de tórax. De cubito, y ecografía, TAC.
DERRAME PLEURAL
DERRAME
TTO: Cefotaxima.
Sospecha Stafilococo,
Agregar oxacilina
Clasificación del Derrame pleural
Si existe un derrame significativo se debe realizar una
toracocentesis diagnóstica y terapéutica.

PH GLUCOSA LDH CULTIVO

NO > 7.2 > 40 MG/DL < 3 veces Negativo
COMPLICADO LDH suero
COMPLICADO < 7.2 < 40 mg/dl > 3 veces Positivo
suero
COMPLICADO Igual al Anterior mas multiloculacio
COMPLEJO nes
EMPIEMA Pus libre
NEUMONIA ABSCESIFICADA (NECROTIZANTE)

 Presentación rara, cursa con alta mortalidad.

 Se observarse con cierta frecuencia, especialmente en
la neumonía de origen neumocócico.
 Es raro que se presente aislada, siendo más habitual
que acompañe al derrame pleural.
 El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de
tercera generación y clindamicina por la elevada
concentración bacteriana (inóculo).
¿Cuándo considerar falla
terapéutica?
Se dice que un paciente esta mejor cuando:
 Baja por lo menos 5 respiraciones por minuto con
respecto al conteo inicial.
 Desaparece la fiebre
 Mejora el apetito.
Se considera que el tratamiento ah fallado cuando:
 Paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el
tratamiento.
 Frecuencia respiratoria se mantiene o aumenta.
 Deterioro del estado clínico.
Neumonía en el pacientes
desnutrido
 La etiología puede incluir gérmenes gram negativos
como Klebsiella pneumonie, S. aureus, S. pneumonie,
E. coli y H. influenzae
 Puede cursar con sepsis.
 Deben ser manejados siempre intrahospitalariamente
 Antibióticos de elección: Ampicilina y un amino
glucósido.
 Administración de líquidos
endovenosos
Se recomienda administrar líquidos
solo en casos de:
 Deshidratación
 Trastorno de la conciencia
 Paciente con taquipnea mayor de
80/min
 Paciente con apenas
 Convulsiones.
 Vómitos persistentes
Estrategias que han incidido
en la disminución de la
enfermedad son:

 Lactancia materna
 Buen estado nutricional
 Inmunizaciones (H. influenzae,
neumococo)
 Nueva vacuna 13-valencias
conjugada anti neumococo.