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Exacerbaciones de

BRONQUIECTASIAS No FQ
Olmos María Eugenia . Residente de 2do año
Córdoba. 14 de Abril de 2016
Índice
Definición Gral.
Epidemiologia
Mortalidad
Clasificación
Etiología
Marcadores de gravedad
Fisiopatología
Definición y causas de exacerbaciones
Tratamientos
Algoritmo
Definición

Enfermedad estructural:
• Dilataciones anormales de los
bronquios de mediano calibre ( > de
2 mm )
• Destrucción de los componentes
elástico y muscular de su pared.

Curso crónico y progresivo

Irreversible

Acute exacerbation of respiratory disease. Steven Asahan. Ferst Edition. 2012


Epidemiologia
Argentina: datos
desconocidos.

En 1900: aumento de la
prevalencia: SIDA, Tx, Tto
inmunosupresor, TBC,
longevidad, enf crónicas.
Discordancia entre su creciente impacto sanitario
TCAR: incremento de y la
las tasas dx hasta 10
escasez de estudios de seguimiento
veces. clínico.

Primer mitad del siglo XX por la Aparición ATB e


inmunizaciones : Su incidencia y mortalidad decae.

Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR


Mortalidad
 Info limitada
 Tasas del 16 a 20 %
 Relación con EPOC. 30% al 50%.

MORTALIDAD
• Falla respiratoria progresiva
• Cor pulmonale
• Infección no controlada.
HEMOPTISIS común, pero raramente causa la muerte.

COMPLICACIONES:
• neumonía recurrente, empiema, neumotórax, y absceso de pulmón.

Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015.


Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR
Clasificación

Localizadas

Difusas

Fibrosis Quística (FQ)

No relacionadas a Fibrosis Quística (no FQ)

Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR


Factores predisponentes y condiciones
asociadas a BQ no FQ

Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015.


Fisiopatogenia. Circulo vicioso

Bronquiectasias. Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR


Diagnóstico de colonización, infección e
inflamación bronquiales
COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL:
Colonización:
Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria,
en fase estable.
Establecimiento
bacteriano sobre
COLONIZACIÓN
una BRONQUIAL
superficie. INTERMITENTE:
Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes
de diferencia y sin recibir antibióticos.
Infección:
COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA:
Invasión
Tres o más cultivos consecutivos positivos conmicrobiana
al de
menos 1 mes en un período de 6 meses. tejidos.

INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA:


Colonización bronquial crónica con respuesta
inflamatoria capaz de producir repercusión clínica.
NORMATIVA SEPAR Diagnóstico y tratamiento de las
bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
• Definir composición de la microbiota pulmón en enf estable
Objetivo y exacerbación.

• Esputo (M40) y * Pirosecuenciación (M29)


• aeróbicas40 de 40 (100%) * se evid 113 taxones microbianos dif
MyM: • anaeróbicas  33 de 40 (83%) * > riqueza antes del tto. Aerob

• Dsp del tto, no hubo ningún cambio en la carga total de aeróbica o


Rdos anaeróbico , sólo un cambio limitado en composición de la comunidad.

• Cultivos: Subestiman riqueza y diversid de VA.


Conclusion: • No existe cambio en densidad y comunidad. Si en su composición.
Definición de Exacerbación
Cohorte prospectivo
Edinburgh, UK 2008-2012
4 años de seguimiento

N=608
N total del estudio =1,310

PI. HOSPITALIZACIONES: PI. MORTALIDAD:

• Hospitalizaciones anteriores • Edad avanzada,


• mMRC >4;
• Bajo el FEV 1
• FEV 1 <30% del valor teórico
• Colonización con Pseudomonas aeruginosa; • IMC bajo
• Colonización con otros organismos
• Tres o más exacerbaciones en el año
patógenos
• Tres o más lóbulos involucrado en TCAR. anterior.

BSI herramienta de predicción clínica útil que identifica a los pacientes con
riesgo de mortalidad, hospitalización y exacerbaciones.
Causas de Exacerbaciones
Enfermedad de
base

CAUSAS Infección

Aspiración

RGE

Polución
ambiental
Acute exacerbation of respiratory disease. Steven Asahan. Ferst Edition. 2012
Tratamiento de exacerbaciones

ATB
Etiol KTF

Complic Hiperreact
Hiperreac
aciones BQ ividad
bronquial
bronquial

Nutri. KTR
Clearea
nce
Elección de tratamiento
De acuerdo Colonización previa y Severidad .

VO: Leve a moderado

Vía IV: en falla vo, antibiograma que demuestre sensibilidad sólo a atb
PRECOZ
IV o exacerbaciones severas que requieran hospitalización.
ALTAS DOSIS
Duración: mínimo de 10 días, y en casos de infección por PS 14-21
días. DIRIGIDO

Con cultivos previos: Iniciar tto dirigido

Sin cultivos previos con riesgo de PS: tto empirico.

Terapia combinada: Efecto sinergico.. Controvertido. PS +


neumonia;
Tto de BQ en adultos.updated: Dec 31, 2015
Tratamiento
MPP + frec:
• Haemophilus influenzae,
• Pseudomona aeruginosa,
• Streptococcus pneumoniae,
• Staphylococcus aureus,
• micobacterias no tuberculosas
• Aspergillus spp.,
• Otros de menor incidencia: Burkholderia cepacia, Achromobacterxyl
osoxidans, Stenotrophomonas malthophilia y hongos

Microorganismos potencialmente no patógenos

• Streptococcus viridans, Neisseria spp, Corynebacterium spp,


Enterococcus spp, Staphylococcus aureus coagulasa negativos y Candida.
• Aspergillus spp. puede *
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Tto de BQ en adultos.updated: Dec 31, 2015


Tratamiento antibiótico nebulizado ?

Pocos estudios. Solución de tobramicina . PS en las BQ no FQ

TI + ciprofloxacina VO . Util en ptes estables q no responden


adecuadamente cipro oral p reducir requerimientos de ATB EV.

Efectos adversos (+ disnea 15 -20 % y tos 27-34%).

Premedicar con un broncodilatador de acción rápida antes de


nebulización con ATB.
. Addition of inhaled tobramycin to ciprofloxacin for acute exacerbations of Pseudomonas aeruginosa infection in adult
bronchiectasis. Chest. 2006; 130: 1503-10
Complicaciones:
Atelectasia:

• si no responde a KTR intensa debe realizarse fibrobroncoscopía.

Hemoptisis

• General leve, indica exacerbación y responde al tto atb. En hemoptisis más


severas: embolización. Indic: riesgo vital y hemorragia bien localizada, fata de
rta a tto previo.
• Mortal =
Paliación • Predictor: Apache II
• VNI Ptes seleccionados.
• Indic: hemoptisis grave con embolización inefectiva, o deCon
zonas abscesificadas
moderado hipoxemia.
no curables con tratamiento antibiótico • Ventaja  Menor NAV
•  Menor
IR: tiempo de estadia en UCI
 Paliación
• Oxigenoterapia: mismos criterios que EPOC, • CI excesos de
• VNI: Acidosis respiratoria aguda o crónica. secreciones. + produc
esputo.
Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
CI y/o Sistémicos
Utilizados como antiinflamatorios y como tratamiento de la hiperreactividad
bronquial.

BD_Mejorar
motilidad ciliar y CS-VO: para HRB. No deberían
facilitar el Ciclo Corto utilizarse en forma
aclaramiento de crónica. No
secreciones demostrado a largo
plazo.
Fluticasona 1000µg o
budesonida 800 µg. El
CI: ventajas agregado de
moleculares sobre la formoterol o Ppal beneficio
invasión de la
salmeterol permite ptes con mayor
usar dosis menores de
mucosa bronquial corticoides broncorrea y
por P. aeruginosa, inhalatorios. obstrucción.

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Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015
Cirugía
Indicaciones Trasplante pulmonar
• Hemoptisis graves en las que • FEV1 < al 30% o pérdida
la embolización inefectiva rápida de la función
pulmonar en pacientes con
• Microorganismos resistentes, afectación grave,
ej, Mycobacterium avium, o
Mycobacterium tuberculosis • IRC hipercapnia,
multirresistente,
• Hipertensión pulmonar,
• Bronquiectasias abscedadas
que no responden al • Agudizaciones o
tratamiento antibiótico. complicaciones graves
frecuentes

Martınez Garcıa et al / Med Clin (Barc). 2009;133(11):433–440. El sevier.


To de bronquiectasias en adultos. 13 de noviembre de 2008
Algoritmo de las exacerbaciones
Exacerbación
Exacerbación grave
leve/moderada

ATB oral ATB EV

Cultivos previos

PS No se dispone

Riesgo PS?
Tto dirigido Tto amplio espectro
14-21 dias. 10 días.
Mensajes para llevar

Es un evento común, cuyo manejo adecuado debe


incluir la prevención .

La educación del paciente es un pilar fundamental.

Es indispensable el trabajo multidisciplinario:


terapia física, rehabilitación respiratoria, médico,
Nutricionistas.
Mensajes para llevar

Identificar precozmente la colonización con


pseudomona para un tratamiento agresivo.

La aparición de colonización marca un punto de


infección de la historia natural.

Tiene un rol primordial la antibioticoterapia


específica.
Gracias por su atención…

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