Mg. Alejandro V.

Pérez Valle
 La pediatría es la especialidad que atiende
integralmente al individuo durante el periodo
evolutivo: desde la concepción hasta el fin de
la adolescencia.
 A lo largo de esta etapa se da el proceso de
crecimiento, maduración y desarrollo
biológico, fisiológico y social, consecuencia
de la interacción dinámica entre lo heredado
y el medio ambiente en que se desenvuelve.

2
 La cobertura médica de alta especialización y la
mayor tecnología, han sido responsables de la
disminución de la mortalidad por causas
específicas, Ejem: la prematurez, enfermedades
congénitas y metabólicas.
 Esta realidad ha posibilitado la sobrevida de
niños portadores de enfermedades crónicas que
antiguamente no hubiesen tenido esa
oportunidad, traduciéndose en una importante
transición en el significado social de la
enfermedad y las estrategias necesarias para su
enfrentamiento.

3
 La morbilidad predominante en la actualidad
es de diagnóstico y manejo ambulatorio,
quedando un grupo cada vez más reducido
de patologías que demanda una atención
hospitalaria.
 En el contexto de la reforma de salud actual,
la atención está organizada en niveles de
complejidad, con un flujo que va desde la APS
al nivel terciario u hospitalario.

4
 La Terapia Ambulatoria (o Apoyo a domicilio) está destinada a
personas que por sus características personales o familiares
es más conveniente una intervención en su contexto natural.

 En muchas ocasiones, especialmente en el trabajo con niños,

dentro del domicilio es donde la persona se desenvuelve
normalmente, por lo tanto es el lugar mas adecuado para sus
terapias y fomentar sus habilidades, pudiendo generalmente
observarse muchos aspectos que pueden pasarse por alto en
un ambiente que no es el natural para ellos.

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 Siendo el lugar mas apropiado para que
padres y terapeutas trabajen de forma
coordinada en la aplicación de las terapias
mas adecuadas para sus hijos, así como el
aprendizaje y formación en dichas técnicas.
 También está destinada a familias que por
sus circunstancias personales no pueden
trasladar a sus familiares a los centros
correspondientes, facilitándoles de este modo
el acceso a sus terapias.

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Pirámide de Miller
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 Saber: conocimiento cognitivo. Basado en la
memoria (recuerda).
 Saber cómo: integra los conocimientos en
una situación concreta (integra).
 Demostrar cómo: aplica sus conocimientos y
habilidades en una situación real o simulada
(aplica).
 Hacer o ser: evalúa el desempeño real de la
práctica profesional (práctica).

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 Es importante conocer todas las complicaciones asociadas a las
estadías prolongadas de los pacientes en los hospitales.
 Tenemos 2 conceptos: cuándo y cómo pueden ser tratados en forma
ambulatoria los pacientes pediátricos.
 El Doctor Mayo, fundador de la Mayo Clinic: “Que mientras antes un
paciente pueda ser retirado de la influencia depresiva de un
hospital, más rápida será su recuperación”. Entonces, el concepto de
tratar de sacar a los pacientes de los hospitales no es nuevo, pero sí
se ha ido extendiendo en las últimas dos décadas.
 Las primeras descripciones de esta modalidad de tto aparecieron en
1974 y en el 2000 se comunicó en E.U.A., que la recibieron 400
mil/año. En el 2001 se señaló que éste es uno de los pocos avances
de la medicina, a la vez, mejor para el paciente y más económico.

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 Sin embargo, esta terapia ambulatoria tiene también algunas
debilidades en nuestro medio, como son:
 El temor tanto de la familia como del equipo de salud para tratar
un paciente con una patología severa en su domicilio. Este
sistema no está inserto en nuestra cultura y puede provocar
rechazo.
 De tipo médico, hay evidentemente menor control sobre las
complicaciones, por ejemplo episodios de hemorragia.
 De tipo médico-administrativos, como ocurre en pacientes
afiliados a seguros, las que reembolsan acciones que se realizan
sólo al paciente hospitalizado.
 De tipo médico legal, como es definir la responsabilidad médica
en caso de que ocurra una complicación en el domicilio.
 La clave real del éxito de esta terapia ambulatoria es la rigurosa
selección de los pacientes, con definición de grupos de riesgo, y
disponer de una infraestructura mínima que permita acceder a
este tipo de terapia.

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11
 Existen cuatro modelos de terapia ambulatoria,
aplicables tanto en adultos como en niños:
 Visita de enfermera a la casa del paciente.
 Asistencia diaria del paciente a un consultorio
externo dependiente del hospital donde recibirá
sus medicamentos y regresará a su casa.
 Autoadministración de los medicamentos, y
 Permanencia de un auxiliar de enfermería en el
domicilio.
 Estos cuatro modelos tienen ventajas y
desventajas, que varían según la edad del
paciente, el tipo de patología, etc.

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 MODELO VENTAJAS DESVENTAJAS

Inspección de casa, Costo, falta de

Visita enfermera
supervisión privacidad

Consultorio externo del Control médico,

Estructura, movilización
hospital supervisión

Autonomía, reducción
Autoadministración Falta de control
de costos

Auxiliar de enfermería Control del ambiente,

Costo, mayor personal
en casa supervisión

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 La base del éxito de este tipo de terapia es la adecuada selección de
los pacientes.
 La terapia ambulatoria, ya sea E.V. o V.O., no significa un ahorro de
tiempo médico, exige una relación médico paciente más estrecha y
un mayor conocimiento del entorno familiar, debido a que hay una
mayor responsabilidad con la familia.
 En pediatría es fundamental que la madre deba manejar algunos
conocimientos básicos, como el tipo de herida o catéter que tenga el
niño, administrar medicamentos, reconocer signos de gravedad, etc.
 Todo esto determinará un beneficio para el paciente y también para
los sistemas de salud, habitualmente con alta demanda de camas.
 Los beneficios de esta terapia ambulatoria, a igual eficacia
terapéutica, son la seguridad, constituyendo una alternativa con
menor tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalización,
como son las infecciones intrahospitalarias.

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 Las infecciones más comunes en pediatría
son las infecciones respiratorias agudas, y las
que requieren manejo ambulatorio son:
1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
2. BRONQUITIS AGUDA
3. OTITIS MEDIA AGUDA
4. SINUSITIS AGUDA
5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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 La terapia antimicrobiana endovenosa
ambulatoria (TAEA) surgió como una alternativa
de tratamiento en los niños portadores de
fibrosis quística.
 Desde los primeros reportes, que datan de 1973,
se han publicado numerosas experiencias
internacionales en el manejo de distintas
patologías infecciosas de la niñez y adultez,
desde infecciones de piel y tejidos blandos,
pasando por infecciones del tracto urinario (ITU),
osteo-articulares, pulmonares, bacteriemias e
incluso meningitis.
 Thelma Suau C., Cecilia Piñera M., Sergio Díaz W. y Esteban
Troncoso R. Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, de Chile.
Servicio de Urgencia (TSC)

16
 Los estudios costo/beneficios de la TAEA
fueron inicialmente realizados con el objetivo
de disminuir los gastos hospitalarios en
E.U.A..
 Sin embargo, con el tiempo se fue
convirtiendo en una alternativa terapéutica
para evitar la hospitalización, mantener al
paciente inserto en su hogar y humanizar su
atención.
 Thelma Suau C., Cecilia Piñera M., Sergio Díaz W. y Esteban Troncoso R.
Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, de Chile. Servicio de Urgencia
(TSC)

17
 El uso de accesos EV para pacientes ambulatorios
tiene amplia distribución, y no sólo para la
administración de ATB, sino también para
alimentación parenteral de pacientes en su hogar y
quimioterapia, entre otros.
 Se han utilizado vías venosas periféricas, catéteres
venosos centrales de inserción periférica
(subcutáneo) y catéteres venosos centrales con
reservorio subcutáneo.
 En general, las complicaciones descritas asociadas
a estos catéteres son infrecuentes, aunque algunas
series reportan incidencia de 50%, pero de
naturaleza leve.
 Thelma Suau C., Cecilia Piñera M., Sergio Díaz W. y Esteban Troncoso R.
Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, de Chile. Servicio de Urgencia
(TSC)

18
 La TAEA se plantea ante un paciente en quien se
cumplen tres condiciones básicas: que esté cursando
una infección bacteriana que requiere, al menos
inicialmente, tratamiento antimicrobiano EV, que no
exista otro motivo de hospitalización excepto la
administración EV del fármaco y, que no se disponga de
un tratamiento antibiótico oral equivalente en
efectividad y seguridad.
 Al seleccionar al paciente, el equipo médico debe
verificar que se encuentre en buenas condiciones
generales, no amerite cuidados hospitalarios y apruebe
una evaluación de aspectos socioeconómicos y
culturales, como la higiene del hogar y educación
materna, entre otros.
 Thelma Suau C., Cecilia Piñera M., Sergio Díaz W. y Esteban Troncoso R.
Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, de Chile. Servicio de Urgencia
(TSC)

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Distribución por diagnósticos. Pacientes en terapia
antimicrobiana endovenosa ambulatoria. (n: 380). Hospital
Exequiel González Cortés, 2003-2005.
20
 La terapia inhalatoria es un tto efectivo en el SOBA, en quienes su
empleo exige un conocimiento apropiado del procedimiento.
 Se evaluó la forma en que los operadores, por lo general la madre
de los pacientes, dispensaban los medicamentos para uso
inhalatorio, mediante administración observada de 1 dosis por
inhalación ante 2 investigadores en la consulta ambulatoria y se
correlacionó la frecuencia y magnitud de los errores cometidos, así
como la calidad del procedimiento, con la edad e instrucción del
operador, experiencia previa en suministro de terapia por
inhaladores y número de hijos.
 En el 60 % de los casos se registraron errores en el método de
administración y 36,9 % de los procedimientos fueron calificados
como tto de mala calidad, lo que implica que una importante
proporción de niños tratados por SOBA reciben un manejo
farmacológico deficiente por este solo mecanismo.
 Rev. chil. pediatr;66(5):251-4, sept.-oct. 1995.
21
 La mortalidad por SBO es baja, pero la morbilidad es
muy elevada y constituye en nuestro medio el
principal motivo de consulta por enfermedad
respiratoria en los menores de 2 años en los servicios
de urgencia durante los meses de invierno.
 La excesiva demanda de camas hospitalarias durante
estos períodos epidémicos obligó a desarrollar
estrategias para reducir el número de admisiones.
 Con tal motivo, y a la luz de la experiencia chilena
iniciada en 1990, se desarrolló a partir de 1996 una
Unidad de Terapia Inhalatoria (UTI) anexa al
Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP), en
virtud de que el sector del Área de Urgencias
habitualmente utilizado para esos fines resulta
insuficiente en el invierno.
 Arch. Pediatr. Urug. v.72 n.1 Montevideo mar. 2001

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 Se señalan los principales objetivos del tratamiento
de la obstrucción bronquial y el gran avance aportado
por la aerosolterapia, lo que ha sido posible gracias
al conocimiento de ciertas bases físicas que regulan
su modo de acción, como el tamaño y la velocidad de
las partículas del aerosol, el grado de obstrucción
bronquial, la ventilación y la técnica de la
aerosolterapia.
 Se describen los principales avances en el tratamiento
del asma según distintos grados de severidad,
resaltando el gran impacto que ha tenido en el
manejo de la patología obstructiva del lactante de
cualquier edad.
 Bol. méd. Hosp. Infant. Méx;47(1):59-61, Ene. 1990.

23
 Los pacientes con puntaje de Tal de 5 a 8 fueron ingresados a la unidad
de terapia inhalatoria (UTI), para recibir salbutamol por vía inhalatoria (2
puff cada 20 min) durante 1 - 2horas según la respuesta terapéutica. Se
asoció prednisona (1 mg/kg) V.O. en los niños con antec. de SOBA.
 La estadía media en la unidad de terapia inhalatoria fue de 2 horas 20
minutos; 137 niños (70%) requirieron 2 hr de tto con broncodilatadores
y 27 pacientes fueron además tratados con corticoides. Fueron
derivados a domicilio desde la unidad de terapia inhalatoria 54,5% de los
pacientes y desde el área general de urgencias 43% de los 77 niños con
SOBA.
 Se concluye que la Unidad de Terapia Inhalatoria resultó eficiente para
desgravitar al Departamento de Emergencia Pediátrica de la excesiva
demanda de lactantes con SOBA en los meses de invierno y que el tto
con broncodilatadores permitió derivación a domicilio al 71% de los
niños luego de una internación abreviada (54%) o de una prolongación
del tto en emergencia en e1 17% restante.
 Arch. Pediatr. Urug. v.72 n.1 Montevideo mar. 2001

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 La meningitis bacteriana es una infección frecuente
en niños que tradicionalmente ha sido tratada en el
hospital durante todo el curso del tratamiento.
 Reportamos aquí nuestra experiencia con 54
Pacientes(p) estudiados entre diciembre de 1996 y
febrero del 2001 con meningitis bacteriana tratada
en forma ambulatoria con ceftriaxona para completar
el tratamiento.
 La mediana de edad de los p fue de 35 meses(r:1-56
m), 36 p(67 %) eran de sexo masculino.
 N. meningitidis se cultivó en 25p (46 %); S.
pneumoniae en 10p (18 %); H. influenzae en 5p (9 %);
S. pyogenes en 1p (3 %)y 13p (24 %) tuvieron cultivos
negativos.
 Med. infant;8(3):207-9, sept. 2001
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 El tratamiento empírico fue ceftriaxona. La media de
duración del tratamiento fue de 7 días. La media de
duración de la internación fue de 5d. Después de ello,
los pacientes cuidadosamente seleccionados fueron
seguidos en forma ambulatoria en el TAIS (dependencia
hospitalaria para el tratamiento ambulatorio de
infecciones severas)por una media de 3.5d. Ninguno de
estos pacientes desarrolló complicaciones ni recaída.
 El tratamiento ambulatorio ahorró 189 días de cama, lo
que representa un costo de $28.350 aproximadamente.
 En conclusión, la terapia ambulatoria con ceftriaxona
para completar el tratamiento de la meningitis
bacteriana debería ser considerada como una opción
para pacientes cuidadosamente seleccionados
 Med. infant;8(3):207-9, sept. 2001

26