Freddy Arteaga Muñoz

Residente 2º Año Medicina Interna

USACH
 La estimulación cardiaca se inició hace más de 50 años en Suecia. La necesidad de
estimulación cardíaca permanente es una realidad indiscutible en variadas
condiciones que se manifiestan clínicamente con síntomas como síncope,
insuficiencia cardíaca congestiva y Síndrome de Bradicardia–Taquicardia entre
otras.
 Dispositivoeléctrico que monitoriza ritmo cardiaco y capaz de producir y
transmitir estímulos eléctricos, generando la onda de despolarización y
propagación al resto del miocardio.
 Los MCP excitan artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos
naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados.
Además estos dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea,
y según su programación desencadenan impulsos eléctricos o no.
Los Marcapasos con electrodos Bipolares en el ECG
dan espigas de pequeña magnitud por la corta distancia
entre el cátodo y ánodo del electrodo.

Los Marcapasos con electrodos unipolares en el ECG

dan espigas de mayor magnitud por la distancia
interelectrodos.
Tipos de Marcapaso Unipolar Bipolar
Umbral estimulación más bajo Menos interferencias

Menor resistencia en el electrodo indiferente Menos inhibición por miopotenciales

Ventajas Mejor análisis de la onda detectada Menor detección de la onda airucular

Cables más delgados Posibilidad de conversión a unipolar

Mejor identificación ECG

Mayor posibilidad de detección de Cables más gruesos y menos flexibles
interferencias

Mayor posibilidad de inhibición por Implantación más difícil

Desventajas miopotenciales

Posible estimulación muscular Fabricación más costosa

Identificación del ECG más difícil
 • Los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del
Transcutáneao tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo,
rojo).

Intravenoso • Los electrodos son colocados a través de una vía central( yugular o
subclavia) hasta contactar con el endocardio.

• Los electrodos son directamente colocados en las paredes auricular

Transtorácico y/o ventricular durante la cirugía, que se conectan a un generador
externo.

Transesofágico • Se coloca un electrodo en esófago y otro precordial. Es una técnica

difícil, y sólo se usa para el diagnóstico de taquicardias.
 • Los electrodos se colocan a través de una
vena subclavia y se implantan en aurícula y /o
Transvenosos ventrículo derecho. El generador se coloca
subcutáneo en la región infraclavicular.

• Los electrodos se colocan directamente en la

Internos pared auricular y/o ventricular, el generador
se coloca subcutáneo en la pared abdominal.
 Transitorio:
 Unicamerales
 Bicamerales

 Permanente:
 Unicamerales
 Bicamerales
 Tricamerales

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

 El código es genérico y no describe las características funcionales especificas o únicas para cada dispositivo.

 Cuando un código incluye solo 3 o 4 caracteres, se puede suponer que las posiciones no mencionadas son “0” o
ausente.
2. Bernstein AD. et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and
Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol 2002 Feb; 25(2) 260-4.
•1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
 • Es la frecuencia de estimulación programada del marcapasos, si la frecuencia cae

Frecuencia
por debajo de ese valor, el marcapasos comienza a entrar. Depende de la edad y se
puede ir subiendo si queremos que el niño esté con frecuencias cardíacas mayores
de las conseguidas con los inotrópicos, comprobando así el efecto de frecuencias
mayores en el gasto cardíaco.

Energía del • Es la intensidad del estímulo eléctrico generado por el marcapasos. Su valor ha de
ajustarse para que sea capaz de despolarizar el miocardio (en el monitor veremos
una espiga seguido de una onda eléctrica). En los modelos externos puede verse

pulso un indicador que señala el estímulo (“PACE”). Su valor suele programarse entre 1 y
20 miliamperios.

• El marcapasos reconoce la actividad eléctrica espontánea del corazón desde un

Sensibilidad
umbral que nosotros programamos, que se denomina sensibilidad y se expresa en
milivoltios. Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y en los
dispositivos externos puede apreciarse una señal luminosa que indica la detección
de la actividad eléctrica espontánea del paciente (“SENSE”).
 • los modos de estimulación se denominan con un código de cinco letras.
Modo de La primera designa la cámara estimulada; la segunda, la cámara que
estimulación detecta la actividad; la tercera, el modo de respuesta; la cuarta, la
programabilidad, y la quinta, si existe o no actividad antitaquicárdica.

• Es el tiempo en milisegundos entre la estimulación auricular y la

Intervalo auriculo- ventricular. Debe cambiarse según la frecuencia programada en el
ventircular marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automáticamente. Entre 50 y
300 milisegundos.

Respuesta automática • Se utiliza un sensor de actividad para medir el movimiento de los

de frecuencia pacientes y para determinar una frecuencia de estimulación apropiada.
Esta desactivado el sensado, se emite estímulo sin considerar ritmo. Se utiliza solo en casos de emergencia
cuando se produce asistolia o bradicardia extrema. El marcapasos estimulará la aurícula(A) o el ventrículo (V)
o ambos a la frecuencia programada independientemente de la frecuencia cardíaca intrínseca.

Unicameral AOO VOO

Bicameral DOO Obsoleto, protegía de taquiarritmias auriculares
 El marcapasos estimula el corazón coordinándose con la actividad eléctrica de este estímulo, se
producirá siempre fuera de la zona denominada de “vulnerabilidad eléctrica del ECG” (después de la
onda R hasta la finalización de la onda T), puesto que si el estímulo externo se produce en ese
momento se pueden desencadenar taquiarritmias ventriculares graves (fibrilación, taquicardia
ventricular).

MODO VVI
 Marcapaso a demanda
 Permite la estimulación y la detección ventricular respondiendo con inhibición si se
detecta actividad ventricular.
 Tiene periodo refractario que impide detección de onda T .
 No mantiene sincronía AV, contracción auricular inadecuada.
 VVI (R) : Estimulación ventricular.
 VVI (R) :Detección ventricular.
 VVI (R) : Inhibición de la estimulación (cuando detecta un evento ventricular).
 VVIR : Con sensor de modulación de frecuencia

 Útil en pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente y bloqueo auriculoventricular

(BAV) de alto grado.
 • Cable único
Ventajas: • Costo menor

• Síndrome del marcapasos en pacientes con

disociación AV.
Desventajas: • Manera de evitarlo: utilizar VVI solo en
pacientes con FA permanente.
MODO VDD
 Sensado en aurícula y en ventrículo, estimulado en el ventrículo
 Indicación principal es en enfermos con función auricular conservada, sin arritmias
auriculares y con trastornos en la conducción aurícula-ventricular
 -No tiene capacidad para estimular la aurícula por lo que si se pasa a VVI o a VOO y el
gasto del paciente depende de la contracción auricular puede producirse deterioro
hemodinámico
MODO DDD
 El marcapaso emitirá pulso auricular si no detecta contracción auricular en un margen
temporal adecuado al igual que si no detecta contracción ventricular.
Activa y detecta en la aurícula y el ventrículo incluyendo función inhibidora y activada.
Su funcionamiento se basa en cuatro intervalos de tiempo.
 Intervalo de frecuencia inferior (Lower rate interval) LRI
 Intervalo de escape auricular (Atrial escape interval) AEI
 Intervalo auriculo-ventricular (Atrioventricular interval) AVI
 Periodo refractario ventricular (Ventricular refractary period) VRI
 DDD (R) : Estimulación auricular y ventricular.
 DDD (R) : Detección auricular y ventricular.
 DDD (R) :Seguimiento e inhibición de la estimulación dependiendo
del evento detectado; mantiene la sincronía AV.
 DDDR :Con sensor de modulación de frecuencia
 Trastorno Asiconcronia en Alteraciones
Generación y/o contracción HD,falla
Conducción A/V ventricular
Enfermedad del Nodo Sinusal (ENS)

 ENS con bradicardia sintomática espontanea o por

fármacos imprescindibles.
 Sincope con ENS.
 ENS con insuficiencia cronotropica sintomática
espontanea o por fármacos imprescindibles.
 Clase 1C

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal (2013)
Alteración conducción A/V o Bloqueo A/V

 Bloqueo AV 2 ° tipo II y bloqueo AV 3° independiente de los síntomas

 Bloqueo AV de 2°o 3° crónico y sintomático
 Bloqueo AV de 2°o 3° luego de ablación de catéter nodo AV o cirugía
valvular cuando no se espera la resolución del bloqueo.

 La presencia de estos , persistentes en el contexto de un IAM también

son indicación.
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal (2013)
Bloqueo Bifasicular o Trifasicular crónico y además:

 B AV 3° grado intermitente.
 B AV 2° Mobitz II
 Bloqueo de rama alternante

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal (2013)
Otras Indicaciones a considerar

 Sincope por hipersensibilidad del seno carotideo con asistolia

ventricular >3 segundos.
 Sincope vaso vagal recurrente y severo con asistolia prolongada en
ECG o Tilt-test y que no responde a otras terapias.
 Bloqueo AV 2°-3° grado en presencia de enfermedad
neuromuscular.

2012 ACCF/AHA/HRS Guidelines for Implantable Defibrillator and Cardiac Resynchronization Therapy for Cardiac Rhythm
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.
 Relacionada
con alguno
Relacionada
de los
con el
componentes
implante del
del sistema
dispositivo
de
estimulación.

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

Falla en • “No hay espiga”.Falla en la actividad del MCP. Espícula ausente, intermitente o con frecuencia
inadecuada.

Estimulación • Causas: Fractura/desplazamiento del electrodo, Agotamiento de la batería. Sobresensado

Falla en la • “Hay espiga pero no tenemos P o QRS”. El estímulo eléctrico entregado por el MP no inicia una
despolarización auricular o ventricular. Causas:
• Electrodo: desplazamiento o fractura

captura • Generador: batería, pérdida de contacto

• Interfase dispositivo-tejido: fibrosis alteraciones electrolíticas, fármacos, infarto.

Falla de • “Hay espiga donde no debería haberla”. En los trastornos de sensado, el Marcapasos no reconoce
correctamente los estímulos cardiacos, ya sea por exceso o por defecto. Hay de 2 tipos:

sensado
• Inhibición del Marcapasos por sobre-sensado.
• Malfuncionamiento del Marcapasos por Infra-sensado
Taquicardia • Es una Taquicardia en Asa Cerrada
• Es una taquicardia por macrorrentrada, que ocurre en dispositivos bicametrales.
• El estímulo ventricular del MCP asciende de forma retrógrada por el sistema de

por MCP
conducción normal, generando una estimulación auricular, que es sensada por el MCP
que estimula nuevamente el ventrículo, volviendo a ascender por el sistema de
conducción, perpetuando el circuito.

Síndrome
• Consecuencia de la pérdida de sincronía AV debido al uso de MCP unicamerales VVI.
• Síntomas se deben a disminución del GC y a contracción auricular contra una válvula AV
cerrada.

Marcapaso
• Fatiga, mareos, pre síncope, síncope y pulsaciones desagradables en el cuello.
• Examen físico puede mostrar “ondas a en cañón”.
• Manejo requiere el implante de un MCP bicameral.
 Historia clínica, ECG y Radiografía de tórax.
 Interrogación del MCP
 Seguimiento según necesidades individuales del paciente.
 Al ECG la presencia de espigas de MCP seguidas de capturas 1:1 sugiere un
funcionamiento normal.
 Si la FC intrínseca es suficientemente alta para suprimir el MCP no aparecerán
espigas en el ECG. En este caso el acercamiento de un imán sobre el MCP
eliminará la función de sensado y la frecuencia de las espigas puede ser
determinada.
 Se define como IEM, aquella señal eléctrica y/o magnética capaz de interferir con
el normal funcionamiento de un MP. Los desfibriladores automáticos implantables
(DAI), también pueden ser afectados por la IEM.

 Todo paciente con MP o DAI está en riesgo de sufrir una IEM. Son externas al
cuerpo humano, a través de un contacto directo o a distancia del generador, y/o
cable electrodo que actúa como antena receptora, siendo a nivel intrahospitalario
las más frecuentes e importantes, el electrobisturí, la CVE, la resonancia nuclear
magnética, la ablación con radiofrecuencia, la litotricia, la radioterapia, y la
ultratermia. Las tres primeras son sin duda las más importantes.
 Mención especial merece el teléfono celular, constituye una potencial causa de
IEM, estando prendido o apagado, se recomienda llevarlo en el lado opuesto a
donde se ubica el generador o en la cintura y hablar por el oído contrario al
implante. Si se siguen las indicaciones no hay problemas. El teléfono fijo o
inalámbrico no genera IEM.
 RNM
• No debiera efectuarse en
pacientes con MP.
• La utilización de resonadores
de menor fuerza magnética
0.2 Tesla tendría menos
riesgo de IEM. En nuestro
país la mayoría es de 1.5 y 3
Tesla.
• Se realizo un estudio
prospectivo de 33 pacientes
(28 MP y 5 DAI), se
detectaron dos casos de fallo
temporal de telemetría, dos
errores de detección durante
la exploración y una
respuesta de seguridad en un
marcapasos a frecuencia
magnética y salida máxima.
ELECTROBISTURI
• Idealmente debe ser bipolar,
dar pulsos cortos y de baja
energía, distantes del
generador (>15 cm),
desactivar la función R y
pasar a modalidad de
estimulación asincronia.
• En el caso del paciente MP
dependiente, la aplicación de
un imán sobre el generador
(con función de magneto en
ON) permitirá en forma
transitoria mantener la
estimulación VOO o DOO,
durante el uso del
electrobisturí.
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
CVE
• Se recomienda que las palas
estén a más de 15 cm del
generador, no modificando la
energía habitual
recomendada para la CVE
según sea la arritmia.
• Las palas se ubicarán
idealmente en sentido
anteroposterior con lo cual
disminuye el riesgo de daño
en la interfase electrodo
miocardio
 Los rayos X

TAC

US

La cintigrafía nuclear

Los rayos láser

PET

Pueden utilizarse sin contraindicación.

Guía Clínica “Trastornos de Generación del Impulso Cardíaco y Conducción en personas de
15 años y más, que requieren marcapaso”. Santiago: MINSAL, 2011