HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Génesis Mayorga Castro V año de Medicina UNAN-Managua/ H.F.V.P.

INTRODUCCIÓN
La aparición de hemorragia obstétrica en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación y alarma. La hemorragia de la segunda mitad del embarazo obliga a hospitalizar a la paciente, precisar la causa, observar si la paciente ese estabiliza o si hay daño progresivo de la madre o el bebé y definir tratamiento. Su incidencia es del 2 al 5% de los embarazos.

DEFINICIÓN
Sangrado vaginal acompañado o no de dolor en una gestante de más de 22 semanas de gestación.

ETIOLOGÍA
Existen causas ginecológicas que coinciden con el embarazo y obstétricas. Causas Obstétricas: Dependen exclusivamente de la gestación y ocurren en placenta y cuerpo uterino. Son una EMERGENCIA OBSTÉTRICA.
o o o

Placenta Previa DPPNI Rotura Uterina

Causas Ginecológicas: Pueden presentarse independientemente de la gestación, pueden ocurrir a nivel de cuello, vagina o vulva. Son de gravedad inmediata menor. oCervicitis oErosiones cervicales oPólipos endocervicales oCáncer de cervix oInfecciones vaginales oCuerpos extraños oLaceraciones genitales oVárices

CAUSAS DE ORIGEN OBSTÉTRICO .

se presenta en 1 cada 200 o 300 embarazos. En las multíparas es mayor en las nulíparas. . Constituye el 90% de los casos de perdida sanguínea al final del embarazo. Al desprenderse. se presentaría una hemorragia en la segunda mitad del embarazo con características clínicas propias. PLACENTA PREVIA (PP) Es aquella placenta que se inserta y desarrolla en el segmento inferior del útero. ocluyendo a veces el orificio cervical interno. parcial o totalmente. y en las mujeres de mas de 35 años que en las de menos de 25 años.1.

3. . Se diagnostica por: 1.PP ASINTOMÁTICA Es aquella que no se desinserta y por lo tanto no produce hemorragia. 2. que es la dimensión del segmento inferior. cuando la rotura de las membranas está a menos de 10cm del reborde placentario. Ecografía Hallazgo en una cesárea Observación post alumbramiento.

VARIEDADES ANATÓMICAS DE PP Marginal Parcial Total Placenta de inserción baja .

o o . Alteraciones endometriales.ETILOGÍA o Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. Capacidad de la fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo.

FACTORES DE RIESGO .

.MIGRACIÓN PLACENTARIA La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la 34a semana debido a la denominada migración placentaria.

2. Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño. roja. La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares: La sangre es liquida. 1. rutilante. Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.CUADRO CLÍNICO El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia . .

las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad. expone. La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de la certeza de la placenta previa. . al romperse las membranas. al parto prematuro y a las procidencias del cordón. se notará un almohadillamiento. pero si se realiza.El tacto vaginal está proscrito. La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas.

4. 3. 2. Cervicitis hemorrágica El cáncer del cuello de útero La rotura de las várices vaginales El desprendimiento de la normalmente insertada La rotura del seno circular placenta . 5.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.

Recomendaciones en caso de traslado: .MANEJO EN 1ER NIVEL DE ATENCIÓN Independientemente de las semanas de gestación y de la magnitud del sangrado se debe manejar a la paciente en el segundo nivel de atención.

MANEJO EN 2DO NIVEL DE ATENCIÓN .

CONTINUACIÓN« .

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antes del parto.2%. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) Desprendimiento parcial o total. que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre. pero varía según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida. .2. de una placenta insertada en su sitio normal. Tiene una frecuencia de 0.

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ETIOLÓGIA .

FACTORES DE RIESGO .

CUADRO CLÍNICO Comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragias externas. con coágulos e intermitente. . ésta es un tanto tardía. Dolor agudo de intensidad creciente. de color negruzco. Si existe hemorragia externa. es poco abundante. El cuadro se completa con: 1. con su máxima localización en el sitio de asiento.

Anemia y shock.SINTOMATOLOGÍA El útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior. Por la hipertonía. Las membranas. y su pared aumenta también considerablemente de consistencia y tensión ( útero leñoso). muy tensas por la hipertonía uterina. se abomban durante la contracción. la presión causan dolor y las partes fetales son difícilmente palpables. .

SINTOMATOLOGIA Si el desprendimiento es importante ( mas de la mitad de la superficie placentaria). la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos. es imposible diagnosticar clínicamente el accidente. menor a 1/6 de la superficie total y no se produce perturbaciones. Cuando la superficie placentaria desprendida es pequeña. .

forma coágulos dentro del útero y luego trata de ganar el exterior. . que se presenta como sangre oscura y con coágulos. queda retenida dentro del útero (hemorragia interna) a veces mixta. recién entonces se hace visible en forma de hemorragia externa.SINTOMATOLOGIA La sangre derramada se colecciona. Si la pérdida hemática no logra franquearse paso al exterior.

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO .

. los ligamientos anchos. la sangre derramada invade la pared uterina y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal.COMPLICACIONES En los casos graves. y a veces. constituyendo la Apoplejía Uteroplacentaria de Couvelaire. las trompas. los ovarios.

2.DIAGNÓSTICO Se establece por: 1. El dolor abdominal. La hemorragia con shock o sin él. . La hipertonía uterina. 3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .

coagulación . Hipofibrinogenemia y intravascular diseminada. Si abarca una zona mayor. parto en avalancha.EVOLUCIÓN Existen tres posibilidades: Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático. con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto generalmente rápido. el embarazo puede seguir su curso y llegar a término.

PRONÓSTICO El materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos. . mientras que el fetal sigue siendo muy grave. sobre todo si el desprendimiento es extenso.

. No obstante. y luego la magnitud del sangrado.MANEJO En el 1er nivel de atención es igual que para PP. En el 2do nivel de atención se debe considerar el estado materno y fetal. lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock. Debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue.

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Puede producirse en traumática u operatoria. ROTURA UTERINA Es un accidente del embarazo o mas frecuentemente del parto. con grave repercusión sobre la madre y el hijo.3. forma espontanea. .

ETIOLOGÍA .

FACTORES DE RIESGO .

mas Las roturas pueden ser completas si la solución de continuidad abarca todas las capas del útero o incompletas. . Las roturas del cuerpo ocurren frecuentemente durante el embarazo.ANATOMIA PATOLOGICA: Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior. si el peritoneo permanece integro sobre el desgarro de las capas musculares.

. y presentar o no un aspecto equimótico. anfractuosos o lisos. terminando a nivel del anillo de Bandl o prolongándose hasta el cuerpo.ROTURA COMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR Las roturas completas ocurren mas frecuentemente en la región anterior de segmento inferior. suelen ser longitudinales. o transversales Sus bordes pueden ser lineales o irregulares.

el feto puede pasar parcial o totalmente al abdomen. Según la amplitud. Con cierta frecuencia se ve incluido en el desgarro algún vaso.. pero la placenta suele quedar adherida en su sitio. con la consiguiente salida de sangre a no ser que el mismo se halle obturado por coágulos. .

El desgarro puede extenderse mas allá del segmento e interesar las zonas cercanas (desgarros complicado) . excepcionalmente es la mucosa la que se conserva su integridad.ROTURA INCOMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR En las roturas incompletas. permanece integra la capa peritoneal.

excepcionales las incompletas siendo Tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen .ROTURA DEL CUERPO DEL ÚTERO Son por lo general completas.

.CUADRO CLÍNICO Amenaza de rotura uterina o rotura inminente (Sindrome de Bandl-FrommelPinard) Síntomas locales: dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones que surgen a causa de la mayor actividad para vencer el obstáculo de la obstrucción.

permite palparlos como 2 cordones estirados. por ascenso de su inserción en el útero. fácilmente palpable. constituyendo el signo de Frommel . La tensión de los ligamentos redondos. se dirigen hacia las fosas ilíacas. Se eleva gradualmente el anillo de Bandl (signo de Bandl). que partiendo del mismo útero. se le ve ascender por encima de su limite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo). de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura uterina y si se encuentra a su nivel es INMINENTE.

de sangre oscura. . con aumento de su friabilidad.SANGRADO El feto se palpa con dificultad a través del segmento distendido. Cuello edematizado y cianosis. con frecuencia se le halla sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el útero. escasa cantidad. que se extiende mas tarde a la región vulvovaginal. Signo de Pinard. Puede haber o no hemorragia externa.

agitada y angustiada Taquicardia e hipertermia No datos de anemia o shock .SINTOMAS GENERALES Paciente inquieta.

ROTURA CONSUMADA Síntomas locales: cese de las contracciones. anemia y . generales: hemorragia. dolor agudo. útero como un tumor lateral. tacto de la brecha Síntomas SHOCK. feto en el abdomen fácilmente palpable. tenesmo urinario Síntomas vaginales: presentación alta.

debe diferenciarse de la placenta previa y del DPPNI La hemorragia interna y el shock hacen pensar en la rotura de cualquier víscera o vaso del abdomen .DIAGNÓSTICO Por la hemorragia externa.

complicada o no. Para el feto es siempre muy grave . completa o incompleta.PRONOSTICO Muy grave Para la madre depende de si la rotura es inminente o consumada.

luego se sutura la brecha o histerectomía Con el feto ya nacido: LAE y sutura de la brecha o histerectomía. .TRATAMIENTO: Rotura inminente: CESAREA Rotura consumada: LAE y extracción del feto y de la placenta.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN .

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