HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Génesis Mayorga Castro V año de Medicina UNAN-Managua/ H.F.V.P.

INTRODUCCIÓN
La aparición de hemorragia obstétrica en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación y alarma. La hemorragia de la segunda mitad del embarazo obliga a hospitalizar a la paciente, precisar la causa, observar si la paciente ese estabiliza o si hay daño progresivo de la madre o el bebé y definir tratamiento. Su incidencia es del 2 al 5% de los embarazos.

DEFINICIÓN
Sangrado vaginal acompañado o no de dolor en una gestante de más de 22 semanas de gestación.

ETIOLOGÍA
Existen causas ginecológicas que coinciden con el embarazo y obstétricas. Causas Obstétricas: Dependen exclusivamente de la gestación y ocurren en placenta y cuerpo uterino. Son una EMERGENCIA OBSTÉTRICA.
o o o

Placenta Previa DPPNI Rotura Uterina

Causas Ginecológicas: Pueden presentarse independientemente de la gestación, pueden ocurrir a nivel de cuello, vagina o vulva. Son de gravedad inmediata menor. oCervicitis oErosiones cervicales oPólipos endocervicales oCáncer de cervix oInfecciones vaginales oCuerpos extraños oLaceraciones genitales oVárices

CAUSAS DE ORIGEN OBSTÉTRICO .

. Constituye el 90% de los casos de perdida sanguínea al final del embarazo. En las multíparas es mayor en las nulíparas. se presenta en 1 cada 200 o 300 embarazos. Al desprenderse. ocluyendo a veces el orificio cervical interno.1. se presentaría una hemorragia en la segunda mitad del embarazo con características clínicas propias. y en las mujeres de mas de 35 años que en las de menos de 25 años. PLACENTA PREVIA (PP) Es aquella placenta que se inserta y desarrolla en el segmento inferior del útero. parcial o totalmente.

Se diagnostica por: 1. . 3. cuando la rotura de las membranas está a menos de 10cm del reborde placentario. 2. Ecografía Hallazgo en una cesárea Observación post alumbramiento. que es la dimensión del segmento inferior.PP ASINTOMÁTICA Es aquella que no se desinserta y por lo tanto no produce hemorragia.

VARIEDADES ANATÓMICAS DE PP Marginal Parcial Total Placenta de inserción baja .

o o . Capacidad de la fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo.ETILOGÍA o Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. Alteraciones endometriales.

FACTORES DE RIESGO .

.MIGRACIÓN PLACENTARIA La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la 34a semana debido a la denominada migración placentaria.

Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño. 1. La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares: La sangre es liquida. roja. 2. rutilante. . Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.CUADRO CLÍNICO El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia .

El tacto vaginal está proscrito. La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas. . al parto prematuro y a las procidencias del cordón. se notará un almohadillamiento. expone. La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de la certeza de la placenta previa. las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad. pero si se realiza. al romperse las membranas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. 5. 2. 3. 4. Cervicitis hemorrágica El cáncer del cuello de útero La rotura de las várices vaginales El desprendimiento de la normalmente insertada La rotura del seno circular placenta .

Recomendaciones en caso de traslado: .MANEJO EN 1ER NIVEL DE ATENCIÓN Independientemente de las semanas de gestación y de la magnitud del sangrado se debe manejar a la paciente en el segundo nivel de atención.

MANEJO EN 2DO NIVEL DE ATENCIÓN .

CONTINUACIÓN« .

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que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre. Tiene una frecuencia de 0. de una placenta insertada en su sitio normal.2. pero varía según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida. .2%. antes del parto. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) Desprendimiento parcial o total.

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ETIOLÓGIA .

FACTORES DE RIESGO .

. El cuadro se completa con: 1. Dolor agudo de intensidad creciente.CUADRO CLÍNICO Comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragias externas. de color negruzco. con coágulos e intermitente. ésta es un tanto tardía. Si existe hemorragia externa. es poco abundante. con su máxima localización en el sitio de asiento.

Por la hipertonía. Las membranas. se abomban durante la contracción. la presión causan dolor y las partes fetales son difícilmente palpables. Anemia y shock. . y su pared aumenta también considerablemente de consistencia y tensión ( útero leñoso).SINTOMATOLOGÍA El útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior. muy tensas por la hipertonía uterina.

SINTOMATOLOGIA Si el desprendimiento es importante ( mas de la mitad de la superficie placentaria). Cuando la superficie placentaria desprendida es pequeña. la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos. . es imposible diagnosticar clínicamente el accidente. menor a 1/6 de la superficie total y no se produce perturbaciones.

SINTOMATOLOGIA La sangre derramada se colecciona. queda retenida dentro del útero (hemorragia interna) a veces mixta. forma coágulos dentro del útero y luego trata de ganar el exterior. recién entonces se hace visible en forma de hemorragia externa. Si la pérdida hemática no logra franquearse paso al exterior. . que se presenta como sangre oscura y con coágulos.

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO .

constituyendo la Apoplejía Uteroplacentaria de Couvelaire. los ovarios. los ligamientos anchos. y a veces.COMPLICACIONES En los casos graves. . las trompas. la sangre derramada invade la pared uterina y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal.

La hemorragia con shock o sin él. 2. 3. El dolor abdominal. La hipertonía uterina.DIAGNÓSTICO Se establece por: 1. .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .

el embarazo puede seguir su curso y llegar a término. con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto generalmente rápido. parto en avalancha.EVOLUCIÓN Existen tres posibilidades: Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático. coagulación . Hipofibrinogenemia y intravascular diseminada. Si abarca una zona mayor.

PRONÓSTICO El materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos. . sobre todo si el desprendimiento es extenso. mientras que el fetal sigue siendo muy grave.

y luego la magnitud del sangrado. No obstante. lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. En el 2do nivel de atención se debe considerar el estado materno y fetal. . Debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue. antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.MANEJO En el 1er nivel de atención es igual que para PP.

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ROTURA UTERINA Es un accidente del embarazo o mas frecuentemente del parto.3. Puede producirse en traumática u operatoria. forma espontanea. . con grave repercusión sobre la madre y el hijo.

ETIOLOGÍA .

FACTORES DE RIESGO .

ANATOMIA PATOLOGICA: Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior. Las roturas del cuerpo ocurren frecuentemente durante el embarazo. . mas Las roturas pueden ser completas si la solución de continuidad abarca todas las capas del útero o incompletas. si el peritoneo permanece integro sobre el desgarro de las capas musculares.

y presentar o no un aspecto equimótico. terminando a nivel del anillo de Bandl o prolongándose hasta el cuerpo.ROTURA COMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR Las roturas completas ocurren mas frecuentemente en la región anterior de segmento inferior. o transversales Sus bordes pueden ser lineales o irregulares. suelen ser longitudinales. . anfractuosos o lisos.

Con cierta frecuencia se ve incluido en el desgarro algún vaso. el feto puede pasar parcial o totalmente al abdomen. con la consiguiente salida de sangre a no ser que el mismo se halle obturado por coágulos. Según la amplitud. pero la placenta suele quedar adherida en su sitio.. .

permanece integra la capa peritoneal.ROTURA INCOMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR En las roturas incompletas. El desgarro puede extenderse mas allá del segmento e interesar las zonas cercanas (desgarros complicado) . excepcionalmente es la mucosa la que se conserva su integridad.

excepcionales las incompletas siendo Tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen .ROTURA DEL CUERPO DEL ÚTERO Son por lo general completas.

.CUADRO CLÍNICO Amenaza de rotura uterina o rotura inminente (Sindrome de Bandl-FrommelPinard) Síntomas locales: dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones que surgen a causa de la mayor actividad para vencer el obstáculo de la obstrucción.

de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura uterina y si se encuentra a su nivel es INMINENTE. La tensión de los ligamentos redondos. se le ve ascender por encima de su limite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo). constituyendo el signo de Frommel . fácilmente palpable. Se eleva gradualmente el anillo de Bandl (signo de Bandl). se dirigen hacia las fosas ilíacas. por ascenso de su inserción en el útero. que partiendo del mismo útero. permite palparlos como 2 cordones estirados.

Signo de Pinard. Puede haber o no hemorragia externa. que se extiende mas tarde a la región vulvovaginal. con aumento de su friabilidad. de sangre oscura. Cuello edematizado y cianosis. con frecuencia se le halla sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el útero. escasa cantidad.SANGRADO El feto se palpa con dificultad a través del segmento distendido. .

SINTOMAS GENERALES Paciente inquieta. agitada y angustiada Taquicardia e hipertermia No datos de anemia o shock .

dolor agudo. tacto de la brecha Síntomas SHOCK. útero como un tumor lateral. anemia y . feto en el abdomen fácilmente palpable. tenesmo urinario Síntomas vaginales: presentación alta.ROTURA CONSUMADA Síntomas locales: cese de las contracciones. generales: hemorragia.

DIAGNÓSTICO Por la hemorragia externa. debe diferenciarse de la placenta previa y del DPPNI La hemorragia interna y el shock hacen pensar en la rotura de cualquier víscera o vaso del abdomen .

complicada o no. Para el feto es siempre muy grave . completa o incompleta.PRONOSTICO Muy grave Para la madre depende de si la rotura es inminente o consumada.

TRATAMIENTO: Rotura inminente: CESAREA Rotura consumada: LAE y extracción del feto y de la placenta. luego se sutura la brecha o histerectomía Con el feto ya nacido: LAE y sutura de la brecha o histerectomía. .

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN .

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