CANCER GASTRICO

TEMPRANO
MD RAUL RAMIREZ HUAYTA
GASTROENTEROLOGO
 EL CONCEPTO DE CANCER GASTRICO TEMPRANO SE EMPIEZA A USAR EN JAPON
1962 DEFINIDA ENTONCES COMO EL CANCER GASTRICO QUE PODRIA SER
TRATADO CON EXITO POR CIRUGIA, ACTUALMENTE SE DEFINE COMO EL
ADENOCARCINOMA QUE NO PROFUNDISA MAS ALLA DE LAS SUBMUCOSA, SIN
IMPORTAR HAYA O NO PRESENCIA COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS
 (T1 CUALQUIER N)
 TIENEN BUEN PRONOSTICO DE SOBREVIDA MAS DE 90% A LOS 5 AÑOS DE
SEGUIMIENTO.
 EPIDEMIOLOGIA
 SU INCIDENCIA VARIA SEGUN LA GEOGRAFIA, HAY MAYOR PRESENTACION EN
LATINOAMERICA, ASIA ORIENTAL Y MEDIO ORIENTE, NORTEAMERICA MUESTRA
INDICES DE PRESENTACION MODESTOS, PERO SE INCREMENTAN EN GRUPOS
ETNICOS NO CAUCASICOS INMIGRANTES
 EN JAPON Y ASIA ORIENTAL LA MITAD DE CASOS DE RESECCION DE
ADENOCARCINOMA GASTRICO CORRESPONDEN A CANCER GASTRICO
TEMPRANO, Y JAPON ELEVO SU DIAGNOSTICO DE 17 A 57% DE CASOS GRACIAS A
SUS PROGRAMAS DE CRIBADO
 EN KOREA 25 A 30% DE LOS CASOS DE CANCER GASTRICO CORRESPONDEN A
CANCER GASTRICO TEMPRANO
 EN PAISES OCCIDENTALES DE 15 A 21% DE LOS CASOS SON CANCER GASTRICO
TEMPRANO
 EN ASIA EL DIAGNOSTICO ES MAYOR QUE EN OTROS LADOS SE PRESUME POR SUS
PROGRAMAS DE CRIBADO Y POR SU INTERPRETACION DE LA HISTOLOGIA
GASTRICA.
 EDAD PROMEDIO DE DIAGNOSTICO ES DE 60 AÑOS Y MAS EN VARONES QUE
MUJERES
 FACTORES DE RIESGO
 GASTRITIS ATRÓFICA
 METAPLASIA INTESTINAL Y DISPLASIA
 SAL Y ALIMENTOS CONSERVADOS EN SAL
 COMPUESTOS NITROSOS
 LAS FRUTAS, VERDURAS Y FIBRA
 EL FOLATO
 OBESIDAD
 LAS EXPOSICIONES OCUPACIONALES
 HELICOBACTER PYLORI
 VIRUS DE EPSTEIN BARR
 TABACO
 ESTATUS SOCIOECONÓMICO
 LA CIRUGÍA GÁSTRICA
 LOS SOBREVIVIENTES DE CÁNCER QUE RECIBIERON IRRADIACIÓN ABDOMINAL
 SCREENING
 ENDOSCOPIA ALTA: PERMITE LA VISUALIZACIÓN DIRECTA DE LA MUCOSA
GÁSTRICA Y PARA TOMAR LAS BIOPSIAS QUE SON NECESARIAS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRECANCEROSAS TALES COMO ATROFIA
GÁSTRICA, METAPLASIA INTESTINAL O LA DISPLASIA GÁSTRICA ADEMÁS DE
CÁNCER GÁSTRICO. LA ENDOSCOPIA SUPERIOR TAMBIÉN ES MÁS SENSIBLE
PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA VARIEDAD DE LESIONES GÁSTRICAS EN
COMPARACIÓN CON LAS ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO ALTERNATIVOS
 RADIOGRAFIA CONTRASTADA: LAS RADIOGRAFÍAS CON BARIO DE DOBLE
CONTRASTE CON FOTOFLUOROGRAFÍA O RADIOGRAFÍA DIGITAL PUEDEN
IDENTIFICAR LAS ÚLCERAS GÁSTRICAS MALIGNAS, LESIONES INFILTRANTES, Y
ALGUNOS TIPOS DE CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ. SIN EMBARGO, LOS ESTUDIOS
CON BARIO FALSOS NEGATIVOS PUEDEN OCURRIR EN HASTA EL 50 POR CIENTO DE
LOS CASOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ, LA SENSIBILIDAD DE UN ESTUDIO DE
BARIO PUEDE SER TAN BAJO COMO 14 POR CIENTO
 PEPSINOGENO: UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE PEPSINÓGENO I BAJO Y UNA
BAJA RELACIÓN PEPSINÓGENO I / II SON INDICATIVOS DE LA PRESENCIA DE
GASTRITIS ATRÓFICA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO. POR LO
TANTO, SE HA PROPUESTO LA PRUEBA SÉRICA DE PEPSINÓGENO PARA IDENTIFICAR
INDIVIDUOS DE MAYOR RIESGO QUE PODRÍAN BENEFICIARSE DE LA DETECCIÓN DEL
CÁNCER GÁSTRICO CON ENDOSCOPIA SUPERIOR
 MICRO RNA :MIRNA-421, MIARN 18A, Y MIR-106A, SON
ALTAMENTE EXPRESADO EN LOS CÁNCERES GÁSTRICOS Y
SON DETECTABLES EN LA SANGRE PERIFÉRICA Y ASPIRADOS
GÁSTRICOS. LOS ENSAYOS PARA MÚLTIPLES MICRO RNAS
PUEDEN MEJORAR AÚN MÁS LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA .
SIN EMBARGO, SE NECESITAN ESTUDIOS ADICIONALES PARA
DEFINIR EL PAPEL DE ESTOS MIRNAS COMO
BIOMARCADORES PARA EL CÁNCER GÁSTRICO.
 CLASIFICACION:

 HISTOLOGICA:LAS DIFERENCIAS EN LA INTERPRETACIÓN

HISTOLÓGICA GÁSTRICO ENTRE PATÓLOGOS JAPONESES Y
OCCIDENTALES CONTRIBUYE A LA MAYOR PROPORCIÓN DE
LOS CÁNCERES GÁSTRICOS TEMPRANOS ENTRE LOS
PACIENTES JAPONESES. EL DESACUERDO SE CENTRA EN LA
CARACTERIZACIÓN DE LA DISPLASIA DE ALTO GRADO Y
ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO
 VIENNA
 CATEGORIA 1: NEGATIVO PARA NEOPLASIA / DISPLASIA
 CATEGORIA 2: INDEFINIDO PARA NEOPLASIA /DISPLASIA
 CATEGORIA 3: DISPLASIA DE BAJO GRADO
 CATEGORIA 4: DISPLASIA DE ALTO GRADO
 DISPLASIA DE ALTO GRADO
 CARCINOMA NO INVASIVO
 SOSPECHA DE CARCINOMA INVASIVO
 CATEGORIA 5: NEOPLASIA INVASIVA
 CARCINOMA INTRAMUCOSO
 CARCINOMA SUBMUCOSO
 LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD PROPUSO LA CLASIFICACION DE
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DE LA SIGUIENTE MANERA
- NEGATIVO PARA DISPLASIA
- INDEFINIDO PARA DISPLASIA
- DISPLASIA DE BAJO GRADO
- DISPLASIA DE ALTO GRADO
- CARCINOMA
 CLASIFICACION DE LAUREN
- TIPO INTESTINAL ( BIEN – MODERADA-POBREMENTE DIFERENCIADO)
- TIPO DIFUSO (INDIFERENCIADO)
ESTOS DOS TIPOS DE CANCER TIENEN DIFERENTES ASPECTOS MORFOLOGICOS
PATOGENICOS, EPIDEMIOLOGICOS Y GENETICOS
 CLASIFICACION DE BORMAN
 TIPO I ELEVADO
 TIPO II ULCERADO
 TIPO III ULCERADO INFILTRANTE
 TIPO IV INFILTRACION DIFUSA
CANCER TEMPRANO
 TIPO I ELEVADOS
IP PEDICULADOS
IPS SUBPEDICULADOS
IS SESILES
 TIPOII PLANOS
IIA SOBRELEVADOS
IIB PLANOS
IIC DEPRIMIDOS
IIC+IIA ELEVADO CON AREAS DEPRIMIDAS
IIA +IIC DEPRIMIDOS CON AREAS ELEVADAS
 III ULCERADAS
 IV EXTENSION LATERAL
CLASIFICACION DE PARIS 2002
TIPO 0 ILESIONES POLIPOIDEAS
 0 IP LESION PEDICULADO
 0 IS LESION SESIL
TIPO 0 II LESIONES NO POIPOIDEAS
 0 IIA LESION SOBRELEVADO
 0 IIB LESION PLANO
 0 IIC LESION DEPRIMIDA
TIPO 0 III
. 0 III LESIONES EXCAVADAS
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 LOS SINTOMAS SON INESPECÍFICOS. LOS PACIENTES PUEDEN SER ASINTOMÁTICOS
O PUEDEN PRESENTARSE CON DISPEPSIA, DOLOR EPIGÁSTRICO LEVE, NÁUSEAS, O
LA ANOREXIA.
 EL DIAGNOSTICO MUCHAS VECES ES INCIDENTAL.
 LA BAJA DE PESO ANEMIA MASA PALPABLE EN CASOS AVANZADOS
 DIAGNOSTICO
 ENDOSCOPIA:
LA ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA DE LESIONES SOSPECHOSAS ES EL METODO
MAS EFECTIVO PARA SU DIAGNOSTICO, COMPARADO A ESTA LA RADIOGRAFIA
CONTRASTADA SOLO DIAGNOSTICA HASTA EN UN 14% DE LOS CASOS, LA
ENDOSCOPIA PERMITE EL DIAGNOSTICO HASTA EN UN 95% DE LOS CASOS.
EN LA ENDOSCOPIA UN CANCER GASTRICO TEMPRANO PUEDE APARECER COMO
UNA PROTUBERANCIA SUTIL, POLIPOIDE, UNA PLACA SUPERFICIAL, DECOLORACION
DE LA MUCOSA, UNA DEPRESION O UNA ULCERA. LA EXPERIENCA JAPONESA PONE
DE RELIEVE LA PRACTICA DE LA ENDOCOPIA SUPERIOR METICULOSA USANDO UN
AGENTE MUCOLITICO Y ANTIESPUMANTE PARA MEJORAR LA VISIBILIDAD.
 LOS PROGRAMAS DE CRIBADO DE CANCER GASTRICO EN ASIA ORIENTAL HAN
IMPULSADO EL DESARROLLO DE NUEVAS TECNOLOGIAS DE IMÁGENES
ENDOSCOPICAS CON APLICACIONES EN TODO EL TRACTO DIGESTIVO.
 MEJORA DE LA DETECCION DE LAS LESIONES ANORMALES SON POSIBLES CON
NUEVAS TECNOLOGIAS COMO LA CROMOENDOSCOPIA, LA ENDOSCOPIA DE
MAGNIFICACION, IMAGEN DE BANDA ESTRECHA CON O SIN AUMENTO Y LA
AUTOFLUORESCENCIA
 LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICACION ES AHORA EL ESTADAR EN
MUCHOS CENTROS DE REFERENCIA
 LA CROMOENDOSCOPIA CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE COLORANTES COMO
SON LOS VITALES, DE REACCION, O DE CONTRASTE
 COLORANTES VITALES
 LUGOL ACTUA SOBRE EL GLUCOGENO CONTENIDO EN LAS CELULAS ESCAMOSAS,
TIÑE DE COLOR MARRON Y AYUDA A IDENTIFICAR CARCINOMA ESCAMOSO DE
ESOFAGO
 AZUL DE METILENO ACTUA SOBRE LAS CELULAS INTESTINALES, LAS TIÑE DE COLOR
AZUL SIRVE PARA IDENTIFICAR METAPLASIA INTESTINAL EN ESTOMAGO,
METAPLASIA GASTRICA EN INTESTINO, CANCER GASTRICO TEMPRANO, ESOFAGO
DE BARRET, ESOFAGITIS POR REFLUJO
 AZUL DE TOLUIDINA ACTUA SOBRE NUCLEO DE CELULAS COLUMNARES SEAN
GASTRICAS O INTESTINALES TIÑE DE COLOR AZUL, PERMITE CARACTERIZAR
CANCER ESCAMOSO DE ESOFAGO, METAPLASIA GASTRICA O INTESTINAL.
 DE REACCION
 ROJO CONGO REACCIONA CON ACIDO CONTEIDO EN CELULAS GASTRICAS
TIÑE DE COLOR AZUL OSCURO O NEGRO CARACTERIZA EL CANCER GASTRICO Y
MUCOSA GASTRICA QUE SECRETA ACIDO
 ROJO FENOL ACTUA SOBRE CELULAS GASTRICAS INFECTADAS CON
HELICOBACTER PYLORI

 COLORANTES DE CONTRASTE
 INDIGO CARMIN TIÑE LAS CELULAS DE COLOR AZUL, CARACTERIZA MEJOR
MUCOSA DIGESTIVA
IMAGEN DE BANDA ESTRECHA
ES LA TECNICA DE CROMOENDOSCOPIA ELECTRONICA DONDE LA LUZ ES EMITIDA
EN TONALIDADES AZUL Y VERDE, LO QUE PERMITE DIFERENCIAR CARACTERISTICAS
DE LAS PARTES SUPERFICIALES Y PROFUNDAS, Y PERMITE CARACTERIZAR MEJOR LAS
LESIONES
 LA AUTOFLUORESCENCIA
 CONSISTE EN LA ESTIMULACION DE SUSTANCIAS EN LAS MUCOSAS CONOCIDAS
COMO FLUOROFOROS NADH, FLAVINAS, AMINOÁCIDOS AROMÁTICOS,
COLÁGENO, ELASTINA, PORFIRINAS, CERAMIDAS Y LIPOFUSCINA, ESTIMULA A LAS
CELULAS QUE LAS CONTIENEN A EMITIR UNA IMAGEN MAS NITIDA EN TONALIDAD
VERDE, DE FORMA QUE LOS TEJIDOS NEOPLÁSICOS APARECEN MÁS ROJOS Y LOS
NORMALES MÁS VERDES
 ESTADIAJE
 EL COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS EN T1 SE DA EN HASTA 15%, LAS
CARACTERISTICAS DEL TUMOR AFECTAN A LA PROBABILIDAD DE METASTASIS A LOS
GANGLIOS LINFATICOS LOS FACTORES QUE INFLUYEN SON TAMAÑOS DEL TUMOR,
ULCERACION, TIPO HISTOLOGICO, PROFUNDIDAD DE LA INVASION Y
COMPROMISO LINFOVASCULAR.
 LESION CONFINADA A MUCOSA 5%, SUBMUCOSA 14%, TAMAÑO DE LESION
MENOR A 2 CM 9%, DE 2 A 4 CM 20% Y MAS DE 4 CM 30%
 LOS TUMORES MUCOSOS BIEN DIFERENCIADOS NO SUELEN DAR COMPROMISO
GANGLIONAR, ASI COMO LOS TUMORES INDIFERENCIADOS MENOS DE 3 CM QUE
INVADEN MENOS DE 0.5 MM DE LA SUBMUCOSA
 LOS HALLAZGOS ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD CONFINADA SOLO A LA
MUCOSA INCLUYEN PROTUBERANCIA LISA SUPERFICIE O LA DEPRESIÓN, LA
ELEVACIÓN MARGINAL LIGERA, SUAVE Y UNA DISMINUCIÓN DE LOS PLIEGUES
CONVERGENTES.
 HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD SUBMUCOSA INCLUYEN UNA
SUPERFICIE IRREGULAR, MARCADA ELEVACIÓN MARGINAL Y DE CORTE ABRUPTO,
O LA FUSIÓN DE LOS PLIEGUES CONVERGENTES.
 ECOENDOSCOPIA
 TRATAMIENTO
LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO (CGT)
INCLUYEN LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA, CIRUGÍA (GASTRECTOMÍA), EL
TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS PARA LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER
PYLORI Y LAS TERAPIAS ADYUVANTES. LA RESECCIÓN MUCOSA O DISECCION
SUBMUCOSA UNA OPCIÓN PARA PACIENTES CUIDADOSAMENTE SELECCIONADOS
CON CGT SIN AFECTACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CONOCIDO QUE
CUMPLEN CON CRITERIOS ESPECÍFICOS. LOS PACIENTES QUE NO CUMPLEN LOS
CRITERIOS SE REFIEREN A LA GASTRECTOMÍA.
 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ALTA PROBABILIDAD DE RESECCIÓN EN BLOQUE
LA HISTOLOGÍA DEL TUMOR TIPO DE ADENOCARCINOMA INTESTINAL
TUMOR CONFINADO A LA MUCOSA
LA AUSENCIA DE INVASIÓN LINFÁTICA O VENOSA
EL TAMAÑO DEL TUMOR Y LA MORFOLOGÍA
A MENOS DE 20 MM DE DIÁMETRO, SIN ULCERACIÓN
MENOS DE 10 MM DE DIÁMETRO SI LA CLASIFICACIÓN PARÍS IIB O IIC
AMPLIACIÓN
TUMORES MUCOSOS DE CUALQUIER TAMAÑO SIN ULCERACIÓN
MUCOSAS TUMORES DE MENOS DE 30 MM CON ULCERACIÓN
SUBMUCOSA TUMORES DE MENOS DE 30 MM CONFINADOS A 0,5 MM DE LA
SUBMUCOSA SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR
 RESECCION SUB MUCOSA
 EDS ES UN ENFOQUE EMERGENTE, AHORA CON UNA IMPORTANTE EXPERIENCIA EN
CENTROS ESPECIALIZADOS EN ASIA ORIENTAL. COMO SE SEÑALÓ ANTERIORMENTE,
LOS TUMORES MÁS GRANDES TIENEN UN MAYOR RIESGO DE REQUERIR LA
RESECCIÓN FRAGMENTARIA CON EMR, QUE SE ASOCIA CON MAYORES TASAS DE
RECURRENCIA. EDS PERMITE LA RESECCIÓN EN BLOQUE DE LOS TUMORES MÁS
GRANDES QUE SE PUEDEN TRATAR CON EMR, Y TAMBIÉN PERMITE UN MARGEN DE
RESECCIÓN MÁS PROFUNDA EN PACIENTES CON AFECTACIÓN DE LA
SUBMUCOSA QUE SON CANDIDATOS PARA LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA. ESD
TAMBIÉN SE HA COMBINADO CON LAPAROSCÓPICA DISECCIÓN LINFÁTICO
CENTINELA