DIURETICOS

Dr. Luis Estuco Ticona

 EFECTO DIURÉTICO

* Fármacos que aumentan la tasa de flujo urinario,

incrementan la tasa de excreción de Na+ y de un anión
acompañante. Disminución de Na+ corporal total.

Freno diurético: activación del sistema simpático, sistema

renina angiotensina aldosterona, disminución de presión
arterial, hipertrofia de células epiteliales renales
INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA

* Acetazolamida prototipo, derivado sulfonamida. Diclorfenamida y

metazolamida
* Mecanismo de acción: Metalo enzima anhidrasa carbónica, en
membrana luminal y basolateral. Anhidrasa carbónica tipo IV y tipo II
respectivamente.
Intercambiador Na+-H+ usa energá de la bomba Na+-K+, simportador
Na+-HCO3- basolateral. Movimiento de agua concentra el Cl- en túbulo y
moviliza el Cl- por paracelular por gradiente de concentración.
* Supresión casi completa de reabsorción de NaHCO3.
* Efectos de excresión urinaria: excresión urinaria 35% de HCO3-,
inhibición de secreción titulable de ácido y amoniaco en el colector,
aumenta pH urinario hasta 8 y acidosis metabólica. 65% de HCO3- es
rescatado, se pierde HCO3-, 5% Na+ y 70% K+. Al disminuír la reabsorción
proximal se activa la retroalimentación túbuloglomerular.
* Además actúa en: ojo, mucosa gástrica, páncreas, SNC y eritrocitos.
* Absorción y eliminación: Tabla
INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA

•Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones:

- Depresión de médula ósea, toxicidad cutánea y lesión renal.
- Somnolencia y parestesias
- Por alcalinización de orina y acidosis metabólica: Aumento del amoniaco
y encefalopatía hepática, precipitación de sales de fosfato cálcico, em-
peoramiento de acidosis metabólica o respiratoria, interfiere con
metenamina y reduce excresión de bases orgánicas débiles.

•Aplicación terapéutica:
- Solas tienen poco efecto antiedema
- Glaucoma de ángulo abierto, glaucoma secundario, pre y postoperatorio
- Epilepsia
- Prevención mal de altura
- Parálisis periódica familiar
- Alcalosis metabólica
DIURÉTICOS OSMÓTICOS

* Filtran libremente, no se reabsorben, inertes. Manitol, Glicerina,

isosorbide,
urea.
* Mecanismo de acción: Actua en TCP y asa de Henle. Extrae liquido intra
celular, expande intravascular, inhibe liberación de renina, incrementa
flujo sanguineo renal, aumenta flujo sanguineo de la médula, se
reabsorbe más ClNa y baja tonicidad medular (lavado medular), minución
de la extracción de agua por la rama delgada descendente, limita la
concentración de ClNa que entra en esa rama, limita reabsorción pasiva
de ClNa en rama delgada ascendente.

* Aumenta excreción urinaria de Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, Folato.
Aumenta el flujo sanguineo renal: dilata arteriola aferente, aumenta
presión hidrostática, diluye plasma, disminuye presión coloidosmótica
media capilar aumenta filtración, aumenta presión hidrostática en cápsula
de Bowman.

* Absorción y eliminación: Figura

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

* Toxicidad, efectos adversos e interacciones farmacológicas:

Distribuídos en LEC, aumentan osmolalidad extracelular, aumenta
volumen intravascular. Precaución en ICC. Hiponatremia.
Hipernatremia, deshidratación.
Anuria e IRC. I renal Aguda. Urea si se extravasa trombosis y dolor,
contra-indicado en hepáticos. Hemorragia intracraneana. Glicerina
puede dar hiperglicemia.

* Aplicaciones terapéuticas:
- Insuficiencia Renal Aguda: Necrosis tubular aguda: Elimina
cilindros tubulares obstructivos, dilución de sustancias
nefrotóxicas, disminuye tumefacción tubular
- Síndrome de desequilibrio postdiálisis: Por disminución de
osmolalidad, agua se desplaza al intravascular, hipotensión,
cefalea, nauseas, convulsión
- Disminución de presión intraocular e intracraneana por edema
cerebral
INHIBIDOR SIMPORTE Na+-K+-2Cl-. DIURÉTICOS ASA. DIURÉTICO
DE LÍMITE ALTO

* Bloquean el simporte Na+-K+-2Cl- en rama ascendente gruesa de Henle.

Son los
más potentes. Grupo sulfamida:furosemida, bumetanida, azosemida,
piretanida, tripamida; Derivado de ácido fenoxiacético: ácido etacrinico;
Sulfonilurea: Torseminda; Otros: Muzolimina.

* Mecanismo y sitio de acción: En rama gruesa ascendente inhibe al

simportador Na+-K+-2Cl- , captura energía de bomba Na baso
lateral, transporta corriente arriba K+ y Cl-. Canal
ROMK recicla K+ apicalmente, canal CLCN Salida basolateral de Cl-.
- Diferencia de potencial transepitelial 10mV, repele Na+, Ca2+ y Mg2+
facilidad de flujo paracelular.

* Efecto de la excresión urinaria:

- Incrementa excresión urinaria de Na+ y Cl-. Pérdida de Mg2+ y Ca2+.
Pérdida de alta de K+ y ácido titulable. Furosemida tiene cierto efecto
de inhibir AC, favorece pérdida de HCO3-.
- Interfieren con la formación de intersticio medular hipertónico,bloquea
INHIBIDOR SIMPORTE Na+-K+-2Cl-. DIURÉTICOS ASA.
DIURÉTICO DE LÍMITE ALTO

* Efecto en la hemodinámica renal:

- Aumenta flujo sanguineo renal, probablemente por
prostaglandinas.
- Bloquean la retroalimentación túbuloglomerular por inhibir el
paso de sal hacia la mácula densa.
- Estimulan liberación de renina, vía simpática por disminución de
volumen circulante.
* Otros efectos:
- Aumentan capacitancia venosa sistémica, mediada por PG,
requiere riñones intactos.
- Inhibe transporte de electrolitos de importancia clínica en el oído
interno
* Absorción y eliminación: Ver Figura
- Filtración limitada. Secreción por sistema de transporte de
ácidos orgánicos en túbulo proximal. Bloqueado por probenecid.
INHIBIDOR SIMPORTE Na+-K+-2Cl-. DIURÉTICOS ASA.
DIURÉTICO DE LÍMITE ALTO

* Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones:

- Disminución grave del Na+ corporal total: hipotensión,
disminución de filtración glomerural, shock, tromboembolia,
encefalopatía.
- Alcalosis hipoclorémica, hipokalemia. Riesgo de arritmia
- Hipomagnesemia e hipocalcemia.
- Ototoxicidad: Tinitus, sordera, vértigo, sensación de plenitud en
oídos. Más con ácido etecrínico.
- Hiperglicemia e hiperuricemia y aumento de LDL colesterol, TG
con ácido etacrínico.

* Contraindicado: Reducción de Na+ y de volumen. Hipersensibilidad

* Interacciones:
- Aminoglucócidos - Anticoagulantes - Glucósidos
digitálicos
- Litio - Propranolol - Sulfonilureas
- Cisplatino - AINES - Diuréticos
tiazídicos
- Anfotericina B
INHIBIDOR SIMPORTE Na+-K+-2Cl-. DIURÉTICOS
ASA. DIURÉTICO DE LÍMITE ALTO

Aplicaciones terapéuticas:
- Edema pulmonar agudo. ICC. HTA en fase
aguda.
- Edema del síndrome nefrótico.
- Edema y ascitis en cirróticos.
- En hipercalcemia junto a solución salina
isotónica. En Hiponatremia con solución salina
hipertónica.
- En IRA para convertir la oligúrica en no
oligúrica
INHIBIDOR SIMPORTE Na+- Cl-. DIURÉTICOS TIAZIDA Y
PARECIDOS A TIAZIDA

* Incrementan excreción de ClNa. Clorotiazida primer usado. Son sulfo-

namidas y otros análogos de 1,2,4 benzotiadiazina-1, 1- dioxido.

* Mecanismo de acción: Efecto primario en TCD, inhibiendo la resorción

de NaCl, efecto secundario a nivel de TCP. Compite con sitio de
fijación del Cl- en simporte luminal.

* Efecto en la excresión urinaria:

- Aumenta excresión de Na+ y Cl- (5%). Algunos son inhibidores débi-
les de AC incrementando pérdida de HCO3- y fosfato.
- Aumentan pérdida de K+ y ácido titulable. Agudamente incrementa
pérdida de ácido úrico, en forma crónica no al igual que los de asa.
- Disminuyen excresión de Calcio, producen magnesuria.
- Disminuyen capacidad de excretar orina diluída.
- No afectan la hemodinámica renal
INHIBIDOR SIMPORTE Na+- Cl-. DIURÉTICOS TIAZIDA Y
PARECIDOS A TIAZIDA

* Absorción y eliminación:
- Las sulfonamidas son ácidos orgánicos por lo que se secretan en
TCP.
El probenecid atenúa su efecto
* Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones:
- Anormalidad con equilibrio de agua y electrolitos: hipovolemia, hipotensión,
hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica,
hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia.
- Disminuyen tolerancia a glucosa por secreción reducida de insulina.
Aumentan LDL colesterol y TG. Contraindicado en hipersensibilidad a las
sulfonamidas.
* Interacciones:
- Disminuye efecto de anticoagulantes, uricosúricos, sulfonilureas e insulina.
- Aumentan los efectos: anestésicos, digitálicos, litio, diuréticos de asa,
vitamina D.
- Disminuye efecto de tiazidas: AINES, quelante de ácidos biliares,
metenamina.
- Mayor riesgo de K+ bajo con:Anfotericina B y glucocorticoides.
- Con Quinidina alto riesgo QT prolongado y torsade de pointes
INHIBIDOR SIMPORTE Na+- Cl-. DIURÉTICOS TIAZIDA Y
PARECIDOS A TIAZIDA

* Aplicaciones terapéuticas:
- ICC, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, sindrome
nefrótico, glomerulonefritis aguda. Con depuración < 30-40%
sólo
actúa metolazona e indapamida.
- HTA crónica. Monodosis, barato, poco riesgo de muerte súbita
y Ca
de células renales. Sinérgico y aditivo con mayoría de
antihipertisivos.
Buscar la dosis más baja posible.
- Util en nefrolitiasis por calcio, osteoporosis.
- DI nefrogénica. Efecto paradógico. Desconocido
INHIBIDORES DE CANALES DE Na+ DEL EPITELIO RENAL
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
* Triamtereno y amilorida. Incremento pequeño de excreción de NaCl.
Amilorida derivado de pirazinoil-guanidina y Triamtereno es una pteri-
dina. Son bases orgánicas.

* Mecanismo de acción: En la parte final del TCD y colector hay canales

de sodio, despolariza la membrana luminal, no la basolateral, crea
diferencia de potencial transepitelial negativa en la luz, impulsa
secresión de K+ por canal ROMK. Inhibidores de AC, Diuréticos de asa
y tiazidas aumentan excresión de Na+ a la parte final del TCD y colector
asociado a mayor pérdida de K+ e H+.
La activación del eje renina angiotensina aldosterona incrementa
pérdida de K+ e H+.También inhibe antiportadores Na+-H+ y Na+-Ca2+

* Efecto en la excreción urinaria:

- Incremento leve de excresión de Na+ y Cl- (2%).
- Disminuye excresión de K+ y H+, de calcio y magnesio y ácido úrico.
- No tiene efecto sobre la hemodinámica renal
INHIBIDORES DE CANALES DE Na+ DEL EPITELIO RENAL
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
* Absorción y eliminación:
- Amilorida (Midamor 5mg, no FDA) se excreta renalmente intacta.
Triamtereno (Dyreniun 50 – 100 mg ; dosis 25-100 mg/ día, máximo
300 mg.) se metabolizaa 4-hidroxitriamtereno el que se excreta
por orina.
* Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones:
- Hipérpotasemia. Riesgo uso concomitante otros ahorradores de K+,
IECA, complemento de K+ o renales.
- Triamtereno reduce tolerancia a glucosa e induce
fotosensibilización.
- Nauseas, vómito, diarrea, calambres y desvanecimiento.
* Aplicación terapéutica:
- Combinación con otros diuréticos, tiazídicos o de asa.
- Sindrome de Liddle.
- En aerosol mejora depuración mucociliar en fibrosis quística.
- En DI nefrógena inducida por Litio.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDES. ANTAGONISTAS DE
ALDOSTERONA.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

* Espironolactona, una 17-espirolactona, canrenona y canreonato de

potasio.

* Mecanismo de acción:
- Las células finales de TCD y los colectores tienen receptores citoplas-
máticos para aldosterona. Aldosterona ingresa por membrana baso-
lateral, se une al receptor, ingresa al nucleo, se une al DNA y regula
la expresión de proteínas inducidas por la aldosterona: activación de
canales y bombas de Na+, alteración de ciclo de canales y bombas de
Na+ aumenta actividad enzimática de mitocondrias (ATP). Inhiben
competitivamente con el receptor de aldosterona.
* Efecto en la excresión urinaria:
- Aumenta levemente excresión de Na+ y Cl-. Depende de concentración
endógena de aldosterona. No tiene efecto en la hemodinámica renal.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDES. ANTAGONISTAS DE
ALDOSTERONA. DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

* Absorción y eliminación:
- Se absorbe 65%, se metaboliza ampliamente, sufre circulación
enterohepática, muy unida a proteínas, vida media larga (16.5 hs.). No requieren
acceso a la luz tubular.

* Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones:

- Hiperpotasemia.
- Salicilatos disminuyen secreción tubular canrenona y efecto de
espironolactona.
Disminuye la depuración de digitálicos.
- Por su estructura esteroide causa: ginecomastia, impotencia, líbido
disminuída, hirsutismo. Diarrea, gastritis, hemorragia digestiva. Somnolencia,
letargia, confusión, cefalea. Exantema cutáneo.

* Aplicación terapéutica:
- Coadyuva tratamiento de edema e hipertensión con tiazidas y de asa.
- Hiperaldosteronismo primario(adenoma suprarenal, hiperplasia suprarenal
bilateral). Hiperaldosteronismo secundario (ICC grado III, IV; cirrosis
hepática, sindrome nefrótico y ascitis grave).
 DIURÉTICOS – PATRONES ELETROLÍTICOS

DROGAS NaCl NaHCO³ K

Inib. de Anhidrasa + +++ +
carbónica
Diuréticos de Asa ++++ _ +

Tiazídicos ++ +/- +

De asa + tiazídicos ++++++ + ++

Ahorradores de K + _ _
 DIURÉTICOS – dosis de referencia

DROGAS dosis posologia

Inib. de Anhidrasa carbónica: 1-4 x/dia
Acetazolamida (Diamox e G) 250mg
Diclorofenamida (Daranide) 50mg
Diuréticos de Asa: Única o dos
Bumetanida (Bumex) 0,5-2mg dosis
Ác. Etacrínico (Edecrin) 50-200mg
Furosemida (Lasix e G) 2,5-20mg
Tiazídicos:
Benzotiazida (Exna) 25-100mg 2 x/dia
Clorotiazida (Diuril e G) 0,5-1mg 2 x/dia
Hidroclorotiazida (Esidrex e G) 25-100mg única
 DIURÉTICOS – dosis de referencia

Drogas Nombre com. Prep/posologia

Ahorradores deK+
Hidroclorotiazida 1-4 x/dia
Espirolactona Aldactone 25/25mg
Triantereno Dyazide 50/25mg
Amilorida Moduretic 5/50mg (1 x/dia)

12,5g EV
Osmótico: Manitol (vol. urinario)
1-2g/kg
(Pr.intracraniana
e intra-ocular)