OTTO KERNBERG TRASTORNOS

DE LA PERSONALIDAD
I. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Otto Kernberg propone una clasificación de los
trastornos de personalidad que combina criterio
dimensionales (cuantitativos) y criterios categoriales
(cualitativos). Esto es, adopta un criterio general
cuantitativo, en el sentido de que existe un continuo que va
desde trastornos graves de personalidad y que, pasando
por una serie de estados intermedios, se extiende hasta
aquellos trastornos de personalidad más leves, continuo
en el que se insertan una serie de alteraciones que se
diferencian categorial y cualitativamente unas de otras.
De esta forma plantea una clasificación de
trastornos de personalidad conformada por:

1.- Trastornos menos graves o leves o

estructuras de personalidad de tipo neurótico.

2.- Estructura de personalidad de tipo limítrofe

u organización limítrofe de la personalidad

3.- Organización psicótica de la personalidad.

Trastornos de personalidad de tipo psicótica.
 En esta última categoría el autor opina que
no es muy adecuado hablar de Personalidad,
siendo preferible simplemente el uso del término
psicosis; sin embargo Kernberg describe
algunos tipos de personalidad que, sin
manifestar una psicosis clínica, terminan
estando en este grupo, lo que tiene una gran
importancia diagnóstica, pronóstica y de
tratamiento.
Los criterios en que se basa esta clasificación son:
1.- Presencia de IDENTIDAD DEL YO, lo que nos habla de una
organización de personalidad de tipo neurótico. Por el contrario,
la ausencia de identidad del Yo, la encontramos en la estructura
limítrofe y en la psicótica. La ausencia de identidad del Yo
también se ha llamado SINDROME DE DIFUSIÖN DE
IDENTIDAD.

La existencia de una identidad integrada consiste en la

presencia de un concepto integrado de sí-mismo (Self). Se
manifiesta como un concepto integrado de la persona a través
del tiempo (pasado, presente y futuro) y a través de diferentes
situaciones, tanto como un concepto integrado de las personas
importantes o significativas en la vida del paciente. En
contraste, el Síndrome de Difusión de Identidad implica una
pérdida de integración del concepto de Sí-mismo y de otros
significativos.
2.- JUICIO DE REALIDAD (REALITY TESTING). El juicio de
realidad, mantenido en las estructuras neuróticas y
limítrofes, se pierde en las psicóticas. Se constituye, por
tanto, en el criterio para el diagnóstico diferencial entre las
estructuras limítrofes y las psicóticas.

Consiste en:
a) Capacidad para diferenciar el sí-mismo, el Yo, de lo que es
no-Yo.

b) diferenciar el origen intrapsíquico de los estímulos, del

origen externo de los estímulos. Por ejemplo diferenciar
fantasía de realidad.

c) Mantener empatía con criterios sociales ordinarios de lo

que es la realidad, en un cierto núcleo cultural.
3.- PREDOMINIO DE MECANISMOS DEFENSIVOS PRIMITIVOS VERSUS
MECANISMOS AVANZADOS O NEUROTICOS.
Los mecanismos de defensa tienden a aparecer en conjunto, en constelaciones
psicopatológicas específicas, siendo una de estas la neurótica, configurada
básicamente en torno al mecanismo de la represión y otros relacionados, como
por ejemplo la proyección avanzada o proyección propiamente tal, la
intelectualización, la racionalización, la negación avanzada, y formaciones
reactivas o reacciones de formación.

Por otra parte, las estructuras más primitivas o alteraciones más graves se
centran en el más típico mecanismo de defensa primitivo: el splitting o escisión,
que aparece junto a la identificación proyectiva o proyección primitiva, la
idealización primitiva, la omnipotencia, el control omnipotente, la devaluación y la
negación primitiva (denial).

La escisión es el mecanismo primitivo que subyace en el conjunto de las

defensas de las organizaciones limítrofes de personalidad. Kernberg la entiende
como el proceso activo que mantiene la separación entre introyecciones e
identificaciones de calidad opuesta. Agregaremos que la integración o síntesis
de estos aspectos objetales opuestos, en un objeto total, constituye un factor
determinante en la neutralización de la agresión. este es el motivo por el que la
rabia y la agresión predominan en estas estructuras de personalidad.
 Kernberg aclara, sin embargo, que este tercer criterio (calidad de los
mecanismos defensivos) es bastante más transicional, involucrando
elementos dimensionales más bien cuantitativos. Esto convierte a las
configuraciones defensivas en un criterio diagnóstico menos útil para el
diagnóstico diferencial, por existir pacientes con mezclas de defensas
avanzadas y primitivas. Si bien esto limita la utilidad de este indicador, en
muchos casos, ya en una primera sesión los pacientes presentan
manifestaciones de configuraciones defensivas claramente primitivas o
claramente avanzadas.

Al mismo tiempo, la configuración defensiva típica que cada paciente

presenta, permite probar la solidez de su prueba de realidad, ya que la
interpretación de sus defensas primitivas en el aquí y ahora, realizada en
pacientes limítrofes tiende a mejorar, si bien transitoriamente, su prueba de
realidad, mientras que aquellos pacientes con estructuras psicóticas tienden a
empeorar en estas circunstancias.

Existen algunos elementos adicionales para el diagnóstico que

Kernberg considera de utilidad, si bien plantea que, en rigor, los tres ya
mencionados son suficientes, y que incluso, un especialista con experiencia,
puede diagnosticar en base a la clasificación propuesta, al 95% de los
pacientes con sólo los dos primeros criterios (Identidad del Yo, y Prueba de
Realidad)
 Estos elementos adicionales, de apoyo al diagnóstico,
son las características categoriales de diversas
constelaciones de personalidad, siendo las más típicas de
las personalidades neuróticas y las limítrofes. De esta
forma, las tres personalidades neuróticas más frecuentes
son:

a) La estructura o la personalidad histérica

b) La estructura o la personalidad obsesivo compulsiva
c) La estructura o la personalidad depresivo masoquista
Mientras que las personalidades más frecuentes
de tipo limítrofe son:
a) Personalidad Masoquista o masoquista primitiva
b) Personalidad Infantil (también llamada histeroide)
c) Personalidad Narcisista
d) Personalidad Prepsicótica o esquizoídea
e) Personalidad Paranoídea
f) Personalidad Hipomaniaca
g) Personalidad Antisocial
h) Algunas menos frecuentes como la Personalidad
Inadecuada, la Personalidad “como si” (as if), y la
Personalidad Explosiva
i) Caracteres Impulsivos
j) Caracteres Automutiladores
II.- ANALISIS ESTRUCTURAL
Los tres criterios diagnósticos básicos ya mencionados han sido elaborados
e integrados por Otto Kernberg como constituyentes de lo que ha
denominado ENTREVISTA ESTRUCTURAL, aludiendo a una forma de
entrevista en la que se intenta llevar a cabo una evaluación analítica de
elementos estructurales de la personalidad del paciente. Antes de
referirnos a la realización de la entrevista estructural propiamente tal
abordaremos sus bases teóricas.

La aproximación de Kernberg a este análisis considera tres formas básicas de

comprender el concepto de estructura:

a) Siguiendo el sentido Freudiano tradicional que considera al aparato

psíquico compuesto por tres estructuras: El Ello, el Yo y el Superyó.

b) Adoptando un sentido más amplio, específicamente aquel propuesto por

Rappaport, Hartmann y Gill, según el cual, y desde un punto de vista
clínico, el análisis estructural se traduce en el estudio de las
ESTRUCTURAS COGNITIVAS y las ESTRUCTURAS DEFENSIVAS.

c) Un tercer significado que se refiere al análisis de los derivado estructurales

de las relaciones objetales internalizadas.
 Kernberg integra los dos primeros en una visión amplia del
Yo, del Ello y el Superyó, que los considera, siguiendo a (Hartmann)
como tres estructuras generales del aparato psíquico que están
definidas por sus respectivas funciones, y dentro de las que a su vez
existen igualmente subestructuras igualmente definidas por sus
funciones, que también originan estructuras aún más específicas.
Luego, siguiendo con su análisis estructural concluye abordando el
análisis de los derivados estructurales de las relaciones objetales.

De esta forma el primer paso consiste en la exploración de la

ESTRUCTURA YOICA, entendida como una estructura general que
integra subestructuras y funciones. El análisis estructural se centrará
en este punto en la presencia o ausencia de tres elementos básicos,
a saber:

a) las manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica,

b) las operaciones defensivas específicas, y
c) la desviación hacia el pensamiento de proceso primario:
A) LAS MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS DE
DEBILIDAD YOICA:
Son no específicas en el sentido de que no se refieren a
rasgos de carácter específicos que tengan que ver con
conflictos concretos del individuo, sino que son
manifestaciones generales de debilidad del Yo. Consisten
en:

1.- Falta de control de impulsos: En la forma de una

impulsividad generalizada, errática e impredecible
producto del incremento de la ansiedad o de otro derivado
instintivo, a diferencia de una impulsividad más específica
y circunscrita, constitutiva de una formación
caracterológica (neurótica)
2.- Falta de tolerancia a la ansiedad:

Que no se refiere a la cantidad o grado de

ansiedad, sino que a la manera en que el Yo reacciona
ante toda carga adicional de ansiedad, apareciendo, por
ejemplo, nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o
regresión yoica.

En este sentido, la ausencia de ansiedad

observada no debe confundirse con un buen nivel de
tolerancia. Agregaremos que esta capacidad es muy
difícil de evaluar con precisión, requiriéndose por lo
general un examen exhaustivo y largo (semanas)
3.- Falta de desarrollo de los canales de sublimación:

También difícil de evaluar, se refiere a la existencia de

áreas libres de conflicto expresadas a través de la presencia
de logros y goce creativo.

Este placer por la actividad y la creatividad alude al

placer de las cosas en sí, sin que esté reaccionada con una
función narcisista inmediata, en el sentido del ser admirado o
de obtener beneficios por esa actividad.

Una exploración adecuada de los canales de sublimación

debe considerar, en todo caso, tanto variables
constitucionales (inteligencia, capacidades y aptitudes), como
variables relacionadas con el ambiente social del paciente.
B) LAS OPERACIONES DEFENSIVAS
ESPECÍFICAS:

Ya nos hemos referido a las constelaciones defensivas

señalando que las estructuras limítrofes se caracterizan
por el empleo de mecanismos de defensa asociados
fundamentalmente a la escisión, mientras que en las
estructuras neuróticas se observan más bien aquellos
relacionadas con la represión
C) LA DESVIACIÓN HACIA EL PENSAMIENTO
DE PROCESO PRIMARIO:

Para Kernberg esta regresión hacia el pensamiento

de proceso primario es el más importante de los
indicadores estructurales individuales de la organización
fronteriza. Según este autor, en un examen clínico de
pacientes fronterizos, es muy poco frecuente observar una
alteración formal del pensamiento, sin embargo, con el
empleo de test proyectivos y especialmente frente a
estímulos no estructurados surge una serie de evidencias
de pensamiento de proceso primario, básicamente bajo la
forma de fantasías primitivas, incapacidad de adaptarse a
los datos formales del test, verbalizaciones peculiares, etc.
Otro indicador de labilidad yoica mencionado por
Kernberg es el debilitamiento de la prueba de realidad
que, como mencionábamos, es un criterio esencial para
efectuar el diagnóstico diferencial entre estructuras de
personalidad de tipo limítrofe y psicótica.

En un sentido estricto la prueba de realidad es una

función yoica presente en pacientes limítrofes, sin
embargo, puede perderse en forma transitoria cuando
estos se hallan bajo una fuerte perturbación emocional,
bajo el efecto del alcohol o las drogas, o en una psicosis
transferencial.
ANÁLISIS ESTRUCTURAL DE LA PATOLOGÍA DE LAS
RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS

El área específicamente patológica que se presenta en

estos pacientes corresponde a su incapacidad para
sintetizar las introyecciones e identificaciones de calidad
opuestas (buenas y malas). Algunos posibles factores
etiológicos de esta limitación son: Exceso de agresión
primaria y secundaria y exceso de frustración asociadas a
una deficiencia del desarrollo de funciones yoicas
primarias y a una falta de tolerancia a la ansiedad.

De esta forma, estados yoicos primitivos, vinculados con

relaciones objetales patológicas tempranas, se perpetúan
en una coexistencia disociada, con una serie de
consecuencias que escribiremos a continuación.
 En primer lugar Kernberg plantea que la falta de
interpenetración entre derivados de instintos libidinales y agresivos
(debido a la activa separación entre amor y odio) interfiere en la
normal modulación y diferenciación de estados afectivos del Yo,
permitiendo la crónica irrupción de afectos primitivos, intensos,
polares y masivos, e impidiendo otros estados emocionales más
evolucionados, específicos y diferenciados como la preocupación,
depresión y culpa.

En segundo lugar se menciona que esta incapacidad crónica

de integrar introyecciones e identificaciones buenas y malas dificultan
gravemente la integración del Superyó, ya que las primitivas
relaciones objetales parciales de tipo agresivo y destructivo provocan
imágenes de objetos muy sádicos y crueles (e irreales pues se han
disociado internamente de sus componentes más amorosos y
protectores) que se reúnen en la forma de PRECURSORES
SUPERYOICOS, tan amenazantes, crueles y prohibitivos que no
pueden ser tolerados y se proyectan en la forma de objetos externos
“totalmente malos”.
 Mientras que por otra parte, el componente “totalmente bueno”
de aquellas primitivas introyecciones e identificaciones parciales se
mantienen introyectados, pero en la forma de un IDEAL DEL YO (o Yo
Ideal) que es separado activamente del conjunto de los precursores
superyoicos (en condiciones de que debería integrarse a estos para
conformar a la larga el Superyó) y asociado al Si-mismo (Self) desde
donde origina fantásticos ideales de grandeza, poder y perfección, que
nada tienen que ver con las demandas y objetivos de un Superyo
integrado.

Por otra parte, las demandas parentales reales no pueden ser

asimiladas ni por las imágenes del Sí-mismo (Self) idealizado, o ideal
del yo, ni por los precursores superyoicos, puesto que ambos aspectos
son demasiado “extremos” para permitir una introyección sin
distorsiones serias de sus contenidos.
 Kernberg sintetiza la situación del siguiente modo: “En
resumen persisten en el Yo imágenes del sí-mismo primitivas, irreales
y de características extremadamente contradictorias, lo cual impide la
formación de un concepto integrado del sí-mismo; tampoco es posible
la integración de las imágenes objetales ni la concomitante evaluación
realista de los objetos externos. La constante proyección de
imágenes “totalmente malas” de sí-mismo y de los objetos, perpetúa
un mundo de objetos peligrosos y amenazantes contra el cual se
emplean defensivamente las imágenes “totalmente buenas” de sí-
mismo, dando lugar a representaciones megalomaníacas del sí-
mismo ideal”

Existe, sin embargo, conservación de la función yoica de

discriminación entre el sí-mismo y los objetos (prueba de realidad,
misma que evita la irrupción de lo psicótico) en grado suficiente como
para permitir una inmediata adaptación práctica a la realidad, pero sin
embargo, una evaluación más profunda o introyección de esta
realidad se ve fuertemente imposibilitada por las razones que
mencionábamos más arriba.
Por último, en relación al análisis estructural, agregaremos
que todo esto determina la irrupción de un conjunto de
características que se ha denominado SINDROME DE
DIFUSION DE IDENTIDAD, típico de las estructuras
fronterizas y que consiste en una falta de un concepto
integrado de sí-mismo, junto a la carencia de un concepto
igualmente integrado y estable de los objetos totales en
relación con el sujeto.
ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Método de evaluación que se basa en
criterios estructurales.

Presenta varias ventajas en la evaluación

de pacientes que se hallan dentro del
espectro neurótico o límitrofe de la
psicopatología
Permite agudizar el diagnóstico diferencial

Revela información con importante

implicación terapéutica y pronóstica.
Permite apreciar motivación, capacidad de
introspección, colaboración para el
tratamiento psicoterapéutico, potencial de
acting-out, potencial de descompensación
psicótica.
Comienza con una exploración acerca de las
razones del paciente para asistir a tratamiento,
expectativas y naturaleza de los síntomas
predominantes, problemas o dificultades.

Se continúa con una focalización en los síntomas

significativos. Que son clarificados,
confrontados e interpretados tentativamente,
con especial atención a las reacciones del
paciente ante estas intervenciones. El análisis
estructural depende en gran medida de estas
reacciones.
Se interroga acerca del funcionamiento en
varios aspectos de la vida (familia, trabajo,
vida social, vida sexual, tiempo libre
cultura, espiritualidad, etc) evaluando las
características de personalidad en estas
áreas.
A continuación se evalúa identidad.

Se pregunta específicamente, pidiéndole al

paciente una descripción breve, pero
integral, de sí mismo así como de las
personas más importantes en su vida.

Se vuelve a clarificar, confrontar e

interpretar.
Se finaliza con un examen del juicio de realidad.

Si tiene perdido el juicio de realidad se evalúan

afecto, ideas y conducta.

Si el paciente está desorientado, se evalúa

atención, concentración y conciencia (cuadros
orgánicos agudos).

Si estos aspectos se encuentran conservados se

evalúa memoria e inteligencia (cuadros
orgánicos crónicos)