Epidemiología

Clasificación OMS

Presentación Clínica

Diagnóstico

Entidades Clínicas + Frecuentes

Pronóstico

Seguimiento
 OPERCULO
TORÁCICO

PLEURA PLEURA

LIMITES
MEDIASTINO

ESTERNON COLUMNA VERTEBRAL

DIAFRAGMA

CHEST 2005; 128:2893–2909

 Mediastino Superior

Mediastino Mediastino
Medio Posterior

Mediastino
Anterior

Thorac Surg Clin 21 (2011) 183–190

Anterior
Medio

Ant.

Posterior
Posterior

SHIELDS
ZONE

Thorac Surg Clin 21 (2011) 183–190

 Conducto Torácico Pleura
Acigos
Hemiacigos

Surco Paravertebral Nervio Frénico

N. Intercostal Tronco Simpático

Proximal Izquierdo

Thorac Surg Clin 21 (2011) 183–190

 Mediastino
Anterior
Timo
Tejido linfático
Aorta y Ramos
Prepericardica

Mediastino Medio
Corazón, Tráquea, Pericardio, Vasos Intrapericardicos Mediastino Posterior
Esófago, Nervio Vago, Conducto Torácico, Sistema de la Vena Ácigos, Cadena Simpática

J Thorac Imaging. 2004;19(3):192.

• Neoplasias Tímicas:
– Timoma:
15 por 100, 000 personas/Año
0.15- 0.32 x 100, 000 pers./Año

– 20-50% Masas Mediastinicas

– Pico de Incidencia 40-60 años
– Relación M/F: 1:1

Medical management of the thoracic surgery patient.

Michael I. Lewis, Robert J. McKenna Jr. – 1st ed. 2010
• Linfoma 1rio de Mediastino:
Linfoma Hodgkin:
– 2-4 casos x 100,000 pers./Año
– 50-70% casos de Linfoma Med.
– Picos de Incidencia: < 30 y >50
– Subtipo Nodular Esclerosante
2/3
Linfoma No Hodgkin:
– 15-25% Linfomas Mediastinal

Medical management of the thoracic surgery patient.

Michael I. Lewis, Robert J. McKenna Jr. – 1st ed. 2010
• Tumor de Células Germinales
Primario de Mediastino:
– 2-5% de todos los TCG
– 50-70% Tumor Extragonadal
– Más Común en Mediastino
Anterior: 10-15%
– No diferencias por raza
– Teratoma Benigno + frec. 70% en
niños y 60% adultos.

Medical management of the thoracic surgery patient.

Michael I. Lewis, Robert J. McKenna Jr. – 1st ed. 2010
C37: 10 MASCULINO, 6 FEMENINO
C38: 65 MASCULINO, 28 FEMENINO
Rizo et al, Cancerología 2 (2007): 203-287
 Primario

Origen

Extensión
Metástasis Directa
TUMORES EPITELIALES 3. Tumor epitelial tímico con características
1. Timoma entre carcinoma y timoma
-Tipo A, AB, B1, B2, B3, Micronodular, TUMORES NEUROENDOCRINOS
Metaplásico 1. Tumor carcinoide
2. Carcinoma tímico - Clásico
- Carcinoma epidermoide - Células fusiformes
- Carcinoma tipo linfoepitelioma - Pigmentado
- con Amiloide
- Carcinoma sarcomatoide
- Atípico
- Carcinoma de células claras
- Mucinoso
- Carcinoma basaloide 2. Carcinoma de células pequeñas tipo
- Carcinoma mucoepidermoide neuroendocrino
- Adenocarcinoma papilar 3. Carcinoma de células grandes tipo
- Adenocarcinoma neuroendocrino
-Carcinoma indiferenciado
- Carcinoma rabdoide
- Carcinoma hepatoide

IARCPress Lyon, 2004

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
1. Seminoma
2. Carcinoma Embrionario
3. Tumor de senos endodérmicos
4. Coriocarcinoma
5. Teratoma (maduro e inmaduro)
6. Tumor germinal mixto
7. Tumor germinal con malignización
somática
8. Tumor germinal con malignización
hematológica asociada
TUMORES LINFOIDES, HISTIOCITICOS
Y DENDRITICOS
1. Linfoma de Hodgkin
2. Linfoma de células grandes B
mediastinal
3. Linfoma linfoblástico T
4. linfoma tipo MALT extraganglionar
5. Histiocitosis de células de Langerhans
6. Sarcoma histiocitico
7. Tumor de células dendrítico foliculares
TUMORES MESENQUIMALES
1. Lipoma
2. Timolipoma
3. Timoliposarcoma
4. Tumor fibroso solitario
5. Tumor rabdoide maligno
6. Sarcoma sinovial
IARCPress Lyon, 2004
Lancet Oncol. 2004;5(2):107.
 Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior

• Timoma • Tumores tiroideos • Tumores

• Carcinoma Tímico • Bocio Neurogenicos
• Tumor Carcinoide • Tumores Traqueales • Quistes de
• Timolipomas • Paraganglioma duplicación
• Quistes tímicos Aortopulmonar • Hernia Hiatal
• Tumor de Células • Quiste broncogeno • Quistes
Germinales • Linfoma Neuroentericos.
• Linfoma H y NH • Hematopoyesis
Extramedular(raro)
• Bocio Intratoracico
• Seudoquiste
• Tumores tiroideos
Pancreatico(raro)
• Adenomas
• Acalasia(raro)
Paratiroideos
• Tumores de tejido
conectivo(lipomas)
• Quistes pericardiales
Surg Clin N Am 90 (2010) 1019–1040
Mediastino Mediastino Mediastino
Anterior Medio Posterior

Tumores
Timoma Linfoma
Neurogenicos

Carcinoma
Quistes Hernia
Tiroides y
Pericardiales Diafragmática
Paratiroides

Tumores Quistes
Meningocele
Germinales broncogénicos

Quistes Absceso
Linfoma
Metastasicos Paravertebral

Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 883-912

 Síntomas + Comunes
Dolor Torácico 30%

Fiebre y escalofríos 20%

Tos 16%

Disnea 16%
Surg Clin N Am 90 (2010) 1019–1040 CHEST 2005; 128:2893–2909
 85% 46%
Probabilidad Patología
Malignidad Benigna

Surg Clin N Am 90 (2010) 1019–1040 CHEST 2005; 128:2893–2909

 Formas de Presentación:
• Asintomático, hallazgo Incidental en TAC o TT.

• St por compresión extrínseca de:

– la vía aérea: hemoptisis
– del tubo digestivo: disfagia

– la medula espinal: parálisis

– del N. Frénico: elevación de Hemidiafragma
– del NLR: disfonía

– de la vena cava: Sd de Vena Cava

– del Ganglio Simpático: Sd de Horner.
Ann Thorac Surg. 1987;44(3):229.
 Síndromes Sistémicos Secundarios a
tumores mediastínicos.
Tumor
Timoma Linfoma
Carcinoide:
Miastenia gravis

Fiebre de Origen
Hipogammaglobulinemia Sindrome de Cushing
desconocido

Aplasia Pura de la Serie Roja

Enf. De Whipple

Megaesofago Adenomatosis Endocrina

Hipercalcemia
multiple.

Miocarditis

Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 883-912

 Laboratorio:
• Pruebas de Función Tiroidea.
• Marcadores Tumorales:
FBGCH, AFP, LDH
• Calcio Sérico, Fosforo, PTH.
• Metanefrinas y catecolaminas
urinarias 24horas.
• Metanefrinas plasmaticas.

Thorac Surg Clin 2009; 19: 63-69 Eur Urol 2008; 53: 478-496
 Diagnóstico:
Tele de Tórax :
Proyecciones AP y Lateral.
S: 80% E: 43%
Evalua :
Lineas de Union Anterior,
Posterior,
Pleuroesofagica, Paratraqueal D.,
Ventana Aortopulmonar,
Receso azigoesofagico
Línea para espinal der e izq.
Espacio Retrotraqueal
y Retrocardial

Thorac Surg Clin. 2004;14(1):25.

Shields General Thoracic Surgery, 7th Edition
 TAC
Estudio de Elección

Definir: localización anatómica,

Diagnostico dif.: (masa quística, grasa),

Compromiso óseo y/o tejidos circundantes
Relación con estructuras vasculares

Angiotac y Reconstrucción multiplanar.

Grado de Invasión.

S: 70-96%
E: 60-92%

Eur Respir J 2002; 19: Suppl. 35, 3s–12s.

 RMN

Alergia Medio Compromiso Espinal,

Falla Renal
Contraste Pared Torax y Vascular

Radiat Med 2006;24:171.

• Utilidad en Linfoma Primario de
Mediastino
• Aclara origen de otras masas
mediastinicas, ej. Metastasis.
• Establece relación parcial con algunos
subtipos histologicos.

RADIOTRAZADORES:
Thyroid I-123
Sestamibi scan
MIGB
FDG
Ga-67
18-Fluorodopamina

J Nucl Med 2006;47(10):1628.

Lung Cancer 2008;61(3):350.
 Radiotrazadores

Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition, Part XI

 Técnica • BAAF Transtorácico Guiado por Imagen( US, TAC)
Percutánea

• Transesofagica S: 93%
Endoscópica • Transbronquial E: 100%

• Mediastinoscopía Cervical Estandard

• Mediastinoscopía Cervical Extendida
Quirúrgica • Medistinostomía Anterior
• Cirugía Videotoracoscopica

Gastrointest. Endosc. 2005; 61: 8–12. Arch Bronconeumol 2003;39(1):29-34

 Otros Medios Diagnósticos:
• Ultrasonografía:
– Ecocardiografía
– Transbronquial y Transesofagico:

• Según la clinica y localización tumoral.

• Evaluación de Tumores de mediastino medio y posterior, nódulos

mediastinales posteriores.

Curr Opin Pulm Med. 2005;11(4):278. Ann Thorac Surg. 2008;85(1):224.

 Mediastinoscopía
Cervical
• Sensibilidad : 85%
• Especificidad: 100%
• 10% Falsos Negativos
• Limitantes:
– Curva de Aprendizaje
– No evalúa estaciones
8y9
• Sí evalúa: 2, 4R, 4L,
7R, 7L
Arch Bronconeumol. 2007;43(9):475-6 Adult Chest Surgery 2009
Mediastinostomía
Anterior
Abordaje de Chamberlain
Indicaciones:
Biopsias de niveles 5 y 6
Biopsia y resección de
tumores pequeños MA
Tumores en Ventana
Aortopulmonar,
pericárdicos o cerca de
pared torácica
anterosup.
Adult Chest Surgery 2009
 Timoma/MG
50-60%

MG/Timoma
15-20%

Principles and Practice of Oncology. DeVita, Hellman , and Rosengerg´s. 9th Edition
 INCIDENCIA SV A 10 AÑOS
TIPOS DESCRIPCIÓN (%) (%)

A Timoma Fusocelular o Medular 9 97

AB Timoma Mixto 24 95

B1 Timoma de predominio Linfocitico o de 13 92

predominio Cortical.

B2 Timoma Cortical 24 81

B3 Carcinoma Tímico Bien Diferenciado 15 62

C Carcinoma Tímico 15 29

Falkson CB. J THorac Oncol 2009; 4: 911-919

 Subtipos Histológicos de Timomas
TIPO A TIPO AB TIPO B1

World Health Organization Classification of Tumours IARCPress Lyon, 2004

 Subtipos Histológicos de Timomas

TIPO B2 TIPO B3 MICRONODULAR

World Health Organization Classification of Tumours IARCPress Lyon, 2004

 Diagnostico Diferencial entre Subtipos de
Timomas CARCINOMAS
CARACTERÍSTICAS TIMOMAS
TÍMICOS
ORGANOTIPO PATRON LOBULAR, ESPACIO
CARACTERISTICA PERIVASCULAR, INMADURO, NO
HISTOLÓGICA TdT/CD1a+/CD99+ T-cells
CD5, CD70 y CD117
NO APROX. 60%
EXPRESA CELL. EPITELIALES

INVASIÓN VARIABLE CASI SIEMPRE

MIASTENIA GRAVIS 10-80% NO

OTRAS ENF.
COMÚN RARO
AUTOINMUNES

CURABLE POR CIRUGÍA

IRRESECABLE
RARO METASTASIS
CLÍNICA METASTASICO
CURSO INDOLENTE
POBRE SV
World Health Organization Classification of Tumours IARCPress Lyon, 2004
 ETAPA CRITERIO DIAGNOSTICO
CLINICA

I Tumoración encapsulada en su totalidad.

(incluye tumores que invaden la capsula sin atravesarla)

II  A: Invasión transcapsular Microscópica.

 B Invasión Macroscópica en la grasa circundante sin invadir Pleura
Mediastinal y/o Pericardio

III Invasión Macroscópica a Órganos Adyacentes:

 A: Sin Invasión a Grandes Vasos.
 B: Con Invasión a Grandes Vasos.

IV  A: Diseminación Pleural o Pericárdica

 B: Metástasis Ganglionares y Hematógenas

Ann Thorac Surg. 2009 June ; 87(6): 1973–1980. Cancer 1981;48:2485.

Thymomas: Review of Current Clinical Practice
Sandra Tomaszek, MD, Dennis A. Wigle, MD, PhD, Shaf Keshavjee, MD, MSc,
and Stefan Fischer, MD, MSc

• 28 estudios revisados, 5,470 ptes con Dx de Timoma identificados

• Edad oscilo entre 45 a 59.5 años

• Media de seguimiento de 95.2 meses

• Aplicando la Clasificación de Masaoka, 36% ptes en EC I, 26% EC II, 22% EC

III, 10% EC IV

• Aplicando la Clasificación de la OMS: 8% Tipo A, 26% Tipo AB, 15% Tipo B1,
28% B2, 13% B3, y 8% Carcinoma Tímico.

• SV a 10 años fue de 100, 90 a 100%, 78 a 94%, 33 a 85%, 35 a 41%, 0 a

35%.

Ann Thorac Surg. 2009 June ; 87(6): 1973–1980. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.12.095.

 Tumor Carcinoide
Timo
• Histológicamente igual que otros sitios

• Incidencia: 4ta- 5ta década de la vida

• Asociada a Sd de Cushing y NEM Tipo

1(8%).

• Gran masa lobulada, con o sin hemorragia

y necrosis

• 2/3 ptes: Metástasis Ganglionar y a

distancia

• Tx Multimodal, pobre pronostico.

J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:1066–1081

 ABORDAJE INICIAL MASAS TIMICAS

Dx

CHEST 2005; 128:2893–29

TIMOMA Y CARCINOMA TIMICO
ABORDAJE INICIAL
TAC de Tórax
Contrastada
NEOPLASIA
FBGCH, AFP
TIMICA
MEDIASTINICAS

BHC, PLAQUETAS
MASAS

PET-CT OPCIONAL

T3, T4, TSH

Pruebas de función NEOPLASIA

pulmonar
NO TIMICA
RMN
 Diagnostico:

TAC Multifasica RMN

Octreoscan Broncoscopía ACTH/Cortisol

 Tumores de Células Germinales
• TCG Primario de Mediastino: 15%
masas MA.

• 2-5% de todos TCG,

• 50-70% TCG Extragonadal.

• Teratoma: + común,

• 70% niños y 60% en adultos.

• Edad: 20-40 años

• Benigno: teratoma maduro, o mixto

con < 50% de componente inmaduro
Eur Urol 2008; 53: 478-496
Tumor Pardo de Bocio Retroesternal
Paratiroides
Mediastinal Intratoracico

Principles and Practice of Oncology. DeVita, Hellman , and Rosengerg´s. 9th Edition
Linfomas:
• Primario Mediastino: 5- 10%

• 10-20% masas de MA

• 2da mas común.

• Acompañado de crecimientos
ganglionares cuello , axila, ingle.

• Síntomas B: fiebre, sudoración ,

nocturna, perdida de peso.

• Sd de vena cava superior.

• Biopsia
Chest. 2005;128(4):2893
 Mediastino Medio
Patologías:
12-20% de las masas mediastinicas
Derivan de Anormalidad Embrionaria:
50-70%: Quistes Enterogenicos
7-15%: Broncogenos
Quiste
QUISTE
Mediastinal
MEDIASTINAL

QUISTE BRONCOGENO

40% Sintomáticos, tos, disnea, dolor torácico.

TAC estudio elección
RMN hace Dx Diferencial

Clinical spectrum of mediastinal cysts. Chest 2003; 124:125–132

 M
M
Q
Quiste Broncogeno u
i Quiste Pericardial

s
t
e
Quiste de Duplicación
s
CHEST 2005; 128:2893–2909
Neurofibromas Ganglioneuroma

Ganglio
Neuroblastoma
Neuroblastoma

Fibrosarcoma
Schwanoma
Neurogénico

Posterior mediastinal ganglioneuroma.

Radiographics 2004; 24:594–597
• Tumores Neurogénicos.
• Cresta Neural
• 95% afecta N. Intercostal
• Son el 12 a 21% de todas
las masas mediastinales.
• 70-80% T. Neurogénicos
son Benignos.
• 50% Asintomaticos.
Neurogenic tumors of the mediastinum. Semin
Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12:261–267
 • Aplasia Serie Roja,
Hipogammaglobulinemia
Sd • Dermatomiositis, polimiositis, amiloidosis
Paraneoplasic. esclerodermia
• Artritis reumatoide
• Anemia perniciosa

• Timoma de Células
Morfología Fusiformes
Histológica • Atipia, Grado de
Diferenciación

Masaoka • Estadios III y IV

J Thorac Oncol. 2011; 6: S1698-S1704

 R0
Masaoka

Histopatología

J Thorac Oncol. 2011; 6: S1698-S1704

• SEGUIMIENTO:

– Cada 12 Meses con TAC de Tórax

– Cada 4 a 6 Meses Ptes con Factores de Mal

Pronóstico que requieren manejo Multimodal
3-12 M • Hx y ExFx
• Considerar 5HIAA
• Cromogranina A
• TAC o RMN Multifasica

PostQx
• Hx Clx y Ex Fx

> 12 M • 5HIAA
• Cromogranina A
• Imágenes Clx Indicados
PostQx