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NORMATIVAS EN LA

GESTION DE LA CALIDAD
EN LABORATORIO
CLINICO

Blgo: Félix Condori Coapaza


QUE ES LA CALIDAD?

“Satisfacción
“Cumplimiento del cliente”
de requisitos”
– W. E.Deming
– Philip Crosby

Lograr un nivel de 99% de la calidad


SIGNIFICA
aceptar una tasa de error de 1%
En Francia, una tasa de error de
1% todos los días significaría:
 14 minutos sin agua ni
electricidad.
 50.000 paquetes perdidos por
los servicios postales.
 22 recién nacidos que cae de
las manos de las parteras?
 600.000 comidas contaminadas
por bacterias.
3 malos aterrizajes en el
aeropuerto de París
Gestión de la Calidad
 Hay muchos procedimientos y procesos que se realizan en
la laboratorio y cada una de ellas debe ser llevado a cabo
correctamente con el fin de asegurar la precisión y fiabilidad
de las pruebas.
 Un error en cualquier parte del ciclo puede producir un
resultado de laboratorio equivocado.
 Un método de detección de errores en cada fase de la
prueba es necesaria si la calidad debe ser asegurada.
Normativas
Niveles de Normas Técnicas
 “Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”.

 “N.T.S.
para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.

 NTP-ISO 15189-2008 ”Laboratorios Médicos sobre


requisitos particulares para la calidad y
competencia”.
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”

Aprobada con
RM – 627-2008/MINSA
el 11 setiembre del 2008.
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”

Finalidad:
Mejorar la calidad de atención que
se brinda en la UPS de patología
clínica de los servicios de salud
públicos y privados.

Ámbito de Aplicación
Todos los establecimientos públicos
y privados del Sector Salud con
UPS de Patología Clínica y en
Servicios Médicos de Apoyo de
Patología Clínica independientes.
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS


◦ 2.1.1 Regular las condiciones mínimas de
infraestructura, equipamiento y recursos humanos
para brindar el servicio de Patología Clínica.
◦ 2.1.2. Establecer los criterios referidos a gestión,
organización y prestación de servicios de la UPS
de Patología Clínica, con énfasis en la calidad,
seguridad y oportunidad.
◦ 2.1.3. Asegurar el flujo adecuado de los recursos
destinados a la atención de los pacientes en la
UPS de Patología Clínica, así como promover el
uso racional de los mismos.
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”

5.3.-Debe contar con


infraestructura física,
recursos humanos,
reactivos, materiales e
insumos así como con el
equipamiento biomédico
necesario para una
prestación de servicios en
condiciones razonables de
operatividad y seguridad.
Equipo médico debe tener
mantenimiento preventivo y
correctivo.
5.9 Deben contar con los siguientes instrumentos de gestión:
Tecnico Administrativo
1) Manual de organización y funciones
2) Manual de normas y procedimientos
3) Manual de calidad
4) Manual de contingencia
5) Registro de control de documentos y archivos.
6) Registro de indicadores de producción y de calidad
7) Registro de contratos
8) Registro de laboratorios de referencia y consultores.
9) Registro de servicios externos y suministros.
10)Registros de quejas y no conformidades.
11)Registro de acciones correctivas y preventivas
12)Plan de mejoramiento continuo de la calidad
13)Registro de auditorias internas
14)Registro de control y supervisión
15)Registro y codificación de personal
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”
Técnico Asistencial:
1. Manual de técnicas y procedimientos analíticos.
2. Manual de bioseguridad
3. Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de
equipos.
4. Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de
equipos.
5. Registro de mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos.
6. Registro de control de calidad.
7. Registro de accidentes de trabajo.
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora
de Servicios de Patología Clínica”

6.1 DE LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO


 El Medico Patólogo Clínico será responsable de la
UPS en los establecimientos de salud desde la
categoría II-1 hasta III-2.
 En establecimientos de salud categoría I-3 y I-4, el
responsable será el Tecnólogo Médico en Laboratorio
Clínico y/o Biólogo.
Áreas de la UPS de Patología Clínica

AREAS III-2 III-1 II-2 II-1 I-4 I-3 I-2,I-1


Bioquímica SE X X X X X
Hematología SE X X X X X
Inmunología SE X X
Microbiología SE X X X X X
Banco de sangre SE X X X
Biología molecular SE X
Lab. histocompatibilidad SE SE
Toma de muestras X X X X X X X
SE: Según Especialidad
“Norma técnica de salud de la Unidad Productora de
Servicios de Patología Clínica”
En el control de la fase analítica, programas dos procedimientos :

1. Control Interno: Es prospectivos, valida el análisis


procesado. El objetivo es detectar la eventual existencia de
anomalías en el proceso de medida, debe además ser
especialmente eficaz.

2. Control Externo: Es retrospectivo, estima error sistemático.


Abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la
evaluación de la calidad y exactitud de los resultados gracias a
la intervención de una organización ajena, a través de un
programa de evaluación externa o evaluación interlaboratorial.
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”

INDICADORES DE CALIDAD DE LA UPS DE PATOLOGIA CLINICA


“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”

INDICADORES DE CALIDAD DE LA UPS DE PATOLOGIA CLINICA


“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
INDICADORES DE CALIDAD DE LA UPS DE PATOLOGIA CLINICA
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”

INDICADORES DE GESTION DE LA UPS DE PATOLOGIA CLINICA


“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”

 Perfil del personal de Laboratorio

 Personal por área de trabajo


 De la atención del usuario
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
6.4 DE LA INFRAESTRUCTURA
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
AMBIENTES
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
INGENIERIA CLINICA, debe contar con:
 Sistema de aire acondicionado y/o calefacción.
 Sistema de iluminación artificial general e individual, graduable.
 Sistema eléctrico empotrado.
 Sistema de tomacorriente, considerando enchufes de alto
amperaje para equipos especiales.
 Instalaciones con línea a tierra
 Soporte de grupo electrógeno y equipo de luz auxiliar.
 Teléfono con acceso interno y externo.
 La unión de paredes y muros con el piso, o techos deben contar
con acabados que faciliten la limpieza y las condiciones de asepsia.
 Paredes cubiertas con material fácil de limpiar o lavar
 Pisos impermeables resistentes, antideslizantes, de fácil limpieza
 Señalización escrita y por símbolos según normas
 Sistema de manejo de residuos.
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
“Norma técnica de salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patología Clínica”
NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02:
“Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”

Finalidad:
Contribuir a garantizar a los
usuarios y al sistema de salud
que los establecimientos de
salud o servicios médicos de
apoyo cuentan con
capacidades para brindar
prestaciones de calidad sobre
la base del cumplimiento de
estándares nacionales
previamente definidos.
NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02:
“Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”

 RM Nº 456.2007/MINSA
Del 04 de Junio del 2007.

 Ámbito de aplicación:
Todos los Establecimiento de
salud y servicios médicos de
apoyo públicos y privados.

Fase Acreditación 2 fases:


Autoevaluación (1 vez al año) y
Evaluación externa (Voluntario)
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CON CATEGORÍA III - 1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

 Macroproceso 13:
Atención de Apoyo
Diagnóstico y Tratamiento
(ADT)
 Objetivo y alcance:
Evaluar si la organización
brinda servicios de apoyo
diagnóstico y tratamiento
bajo los atributos de
eficiencia, eficacia,
seguridad y accesibilidad
Listado de Estándares para la acreditación
MACROPROCESO 13
Criterios de
Estándares calificación
aplicables I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1
ADT-1 ADT1-1 X X X X X
ADT1-2 X X X X X
ADT-2 ADT2-1 X X X X X
ADT2-2 X X X X X
ADT3 ADT3-1 X X X X X
ADT3-2 X X X X X
ADT3-3 X X X
ADT3-4 X X X
ADT3-5 X X X
ADT3-6 X X X
ADT3-7 X X X
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CON CATEGORÍA III - 1 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

 La condición de Acreditado se otorga por


Resolución Ministerial en Lima y Callao y
mediante Resolución Ejecutiva Regional en
las regiones.
Norma Técnica
Peruana

NTP-ISO 15189 -
2008

Laboratorios Clínicos.
Requisitos particulares
para la calidad y la
competencia.
ISO
(ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL PARA LA
NORMALIZACION o ESTANDARIZACION)

 Fundada en Ginebra en 1946


 Es una agencia internacional,
176 países miembros,
representado por comités
técnicos (TC).
 Muchos países vuelven a emitir
y publicar las normas
internacionales como normas
nacionales bajo una
designación separada.
MISIÓN de ISO

 Promover el desarrollo
mundial de la
NORMALIZACION.

Certificación es realizada por


organizaciones privadas en cada país.
Son de aplicación voluntaria.
Familia de las normas ISO 9000

Norma Nombre
Guía de Principios y fundamentos de administración de la
calidad, Directrices para su selección y uso.
ISO 9000
Describe de qué se trata la serie, y presenta las definiciones
básicas de los términos.
Establece los requisitos para los sistemas de administración
de la calidad para demostrar que una organización es capaz
de cumplir eficazmente con los requerimientos de los
ISO 9001
clientes y los de naturaleza regulatoria.
Establece que debe hacerse para componer un sistema de
administración de calidad, no cómo establecerlo.
Guía para establecer sistema de administración de la
calidad que va más allá de los requerimientos de ISO 9001
ISO 9004 para cumplir y exceder eficientemente las expectativas del
cliente.
Directrices para la mejora del desempeño.
Guía para planificar y conducir auditorias de calidad.
ISO 19011
Lineamientos para auditar sistemas de administración.
ISO
ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL PARA LA NORMALIZACION

Si hablamos de Laboratorio Clínico y


Banco de Sangre………

COMITÉ TECNICO ISO/TC 212


Clinical laboratory testing and in vitro
diagnostic systems.

Pruebas de análisis clínicos y Sistemas de


diagnóstico in vitro.
ISO
ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL PARA LA NORMALIZACION

El Comité técnico ISO/TC 212 está


conformado por 4 grupos de trabajo:
 WG 1: Calidad y competencia en el
Laboratorio clínico.
 WG 2: Sistemas de Referencia
 WG 3: Productos para uso en diagnostico
in vitro.
 WG 4: Ensayos de susceptibilidad
antimicrobiana.
GUIAS Y NORMAS TECNICAS PERUANAS
GP-ISO/IEC 43–1: 2004 “Ensayos de aptitud por
comparaciones interlaboratorios. Parte 1: Desarrollo
y aplicación de programas de ensayo de aptitud
NTP-ISO 9000:2007 “Sistemas de gestión de la
calidad. Fundamentos y vocabulario.
NTP-1S0 9001:2001 “ Sistemas de gestión de la
calidad. Requisitos.
NTP-ISO/IEC 17025-2006. Requisitos generales
para la competencia de laboratorios de ensayo y
calibración.
NTP-ISO/15189-2008 “Requisitos particulares para
la calidad y la competencia. (Reemplaza al 2004)
Introducción ISO 15189
 Esta norma técnica Peruana es para uso de
los Laboratorios Clínicos en el desarrollo de
sus Sistemas de Gestión de la calidad y la
evaluación de sus propias competencias y

 Para su uso por los organismos de


acreditación en la confirmación o
reconocimiento de la competencia de los
laboratorios clínicos.
NTP ISO 15189 : 2008
NTP ISO 15189:2008
REQUISITOS DE GESTIÓN REQUISITOS TÉCNICOS
(ISO 9001: 2008) (ISO 17025: 2005)

Requisitos implementación + Temas técnicos:


de Sistema Gestión calidad Describe los requisitos
Incorpora conceptos: para el personal,
-Compromiso de Dirección instalaciones, equipos,
-Enfoque al cliente procedimientos,
-Control de documentos. garantía de calidad e
-Revisión por la Dirección. informes.

Anexo: Recomendaciones para la protección de los sistemas


de información y otro sobre la ética en el laboratorio clínico.
CERTIFICACION ACREDITACION
Procedimiento en que un Procedimiento en el que un
organismo de certificación organismo autorizado
da garantía escrita que un reconoce que el Laboratorio
producto, proceso o es competente para realizar
servicio se ajusta a los tareas específicas.
requisitos especificados.
ISO 15189:2007
ISO 9001-2008 Reconoce competencia
Asegura a los clientes, que técnica del laboratorio clínico
se ha puesto en marcha un por lo cual garantiza:
efectivo sistema de la calidad. Procedimientos
 No confiere credibilidad técnicamente válidos.
técnica sobre los resultados Resultados válidos.
de las pruebas. personal competente
No es apropiado para Eficaz sistema de calidad
laboratorios.
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.1 ORGANIZACIÓNY GESTIÓN
4.2 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
4.3 CONTROL DE LA DOCUMENTACIÓN
4.4 REVISIÓN DE LOS CONTRATOS
4.5ANALISIS EFECTUADOS POR LABORATORIOS DE REFERENCIA
4.6 SERVICIOS EXTERNOSY SUMINISTROS
4.7 SERVICIO DE ASESORIA
4.8 RESOLUCIÓN DE QUEJAS
4.9 IDENTIFICACIÓNY CONTROL DE LAS NO CONFORMIDADES
4.10ACCIONES CORRECTIVAS
4.11ACCIONES PREVENTIVAS
4.12 MEJORA CONTINUA
4.13 REGISTROS DE CALIDADY REGISTROSTECNICOS
4.14AUDITORÍAS INTERNAS
4.15 REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS

5.1 PERSONAL
5.2 INSTALACIONES Y CONDICIONES
AMBIENTALES
5.3 EQUIPO DE LABORATORIO
5.4 PROCEDIMIENTOS PERA-NALÍTICOS
5.5 PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
5.6 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LOS PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
5.7 PROCEDIMIENTOS POST-ANALÍTICOS
5.8 INFORME DE RESULTADOS
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.1 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

 Los servicios se deben diseñar


para satisfacer las necesidades
de los pacientes y de todo el
personal clínico responsable de
la atención del paciente.

 Deben definirse las


responsabilidades del personal
del laboratorio para identificar los
conflictos de interés.
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.1 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN
Dirección del laboratorio debe tener responsabilidad
sobre el diseño, implementación, mantenimiento y
mejora del SGC. Incluye:
 Apoyo al personal proporcionando autoridad y
recursos apropiados para realizar sus tareas.
 Políticas y procedimientos para asegurar protección de
información confidencial.
 Estructura orgánica
 Formación adecuada del personal y supervisión.
 Designar un gerente de la calidad.
 Designación de reemplazos para todas las funciones
clave.
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.2 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

-Políticas, procesos, programas, procedimientos e


instrucciones deben estar documentadas. Comunicadas
a todo el personal pertinente e implementarlas.

-Manual de calidad, con la política y objetivos del SGC.

-Tener programa documentado y registrado de


mantenimiento preventivo y calibración, que como
mínimo siga recomendaciones del fabricante.
DOCUMENTOS DE CALIDAD
I .- Política de Calidad
II.- Manual de Calidad:Planes
Procedimientos de gestión
ProcedimientosTécnicos
ProcedimientosAdministrativos
III.- Procedimientos
Instrucciones
Métodos de ensayos
Especificaciones técnicas
IV.- Documentación y Registro
Documentos externos
(Normas técnicas,manuales de
equipos y técnicas de
laboratorio,registro)
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.3 CONTROL DE LA DOCUMENTACIÓN
- Definir,documentar y mantener procedimientos para
controlar toda la documentación e información que
constituya su documentación de calidad.
Documentos del SGC son
revisados y aprobados por
personal autorizado

Establecer como se Registro de control


efectúa y controlan de documentos
cambios de documentos (Validez actual y distribución)
del Sist Informático

Retirar documentos Revisión periódica,


obsoletos y proteger --- Modificación
en forma segura. --- Aprobación
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.8 RESOLUCION DE QUEJAS

Tener Política y procedimientos para la


resolución de quejas o de cualquier otra
retroalimentación recibida de los
médicos pacientes u otras partes

Se debe mantener registros de las


quejas y de las investigaciones y
acciones correctivas tomadas cuando
proceda.
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.9 IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS NO
CONFORMIDADES
4.10 ACCIONES CORRECTIVAS
4.11 ACCIONES PREVENTIVAS

Acciones Preventivas
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.12 MEJORA CONTINUA
ISO 15189: REQUISITOS DE GESTIÓN
4.14 AUDITORÍAS INTERNAS

Para verificar que las operaciones cumplen los


requisitos del SGC

•Definir procedimientos para auditorias internas


•Se planifican, organizan y se llevan a cabo.

Se dan acciones correctivas o preventivas, que


se deben documentar y llevar a cabo en los
plazos acordados.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS

5.1 PERSONAL
5.2 INSTALACIONES Y CONDICIONES
AMBIENTALES
5.3 EQUIPO DE LABORATORIO
5.4 PROCEDIMIENTOS PERA-NALÍTICOS
5.5 PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
5.6 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LOS PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
5.7 PROCEDIMIENTOS POST-ANALÍTICOS
5.8 INFORME DE RESULTADOS
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.1- Personal
Plan de organización, políticas de personal y
descripción de puestos de trabajo (calificaciones y obligaciones)
Registro de calificaciones, formación y competencia.
Formación en aseguramiento y gestión de la calidad.
Programa de formación continua
Formación para prevenir o limitar
efectos de incidentes adversos.
La competencia para realizar
tareas asignadas, se debe evaluar
periódicamente.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.2 INSTALACIONES Y CONDICIONES AMBIENTALES

 Laboratorio se diseña para operar de forma eficaz,


dar comodidad de sus ocupantes y reducir el
riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales.
 Procedimientos para comprobar que el entorno no
afecta la toma de muestras ni al equipo.
 Seguimiento, control y registro de
las condiciones ambientales,
según especificaciones de
calidad de los resultados.
 Asegurar un buen orden y
limpieza.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.3 EQUIPO DE LABORATORIO
 Contar con equipos para proveer los servicios.
 Programa de calibración y funcionamiento de
instrumentos, reactivos y sistemas analíticos.
 Programa de manteamiento preventivo.
 Cada equipo debe estar etiquetado.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.3 EQUIPO DE LABORATORIO

Equipos de computo o automatizado:


o Software documentado y validado,
o Procedimientos para impedir acceso, alteración
o destrucción de datos,
o Dar mantenimiento para asegurar
funcionamiento.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.4 PROCEDIMIENTOS PRE-ANALÍTICOS
 Hoja de petición que debe contener
información suficiente para
identificar pacientes y solicitante.
 Muestras primarias deben poseer
trazabilidad.
 Documentar criterios para
aceptación o rechazo de muestras.
 Revisar requisitos sobre volumen de muestras de
flebotomía.
 Tener política escrita sobre las peticiones
verbales de análisis de muestras.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.4 PROCEDIMIENTOS PRE-ANALÍTICOS
 Manual para la Toma de muestras primarias:
•Listas de análisis de laboratorio disponibles.
•Impresos de consentimientos cuando proceda.
•Información sobre preparación antes de la Toma de muestra.

•Identificación de muestra primaria


•Toma de muestra: flebotomia, fluidos, recipientes, aditivos.
Forma de completar hoja de petición
Tipo y cantidad de la muestra primaria a tomas
Momento preciso para la toma.
Registro de identidad, información clínica
Deseco de materiales usados en la toma.
Almacenamiento de la muestra analizada
Limites de tiempo para solicitar análisis adicionales
Repetir análisis por fallo analíticos
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.5 PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

 Utilizar procedimientos
analíticos que cumplan
necesidades de los
usuarios.
 Utilizar procedimientos
validados.
 Procedimientos se deben
documentar y estar
disponibles.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.6 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

Criterios no
Diseñar sistema de se cumplen

control de calidad Implementación


interna y registro de
Control de Calidad medidas
correctivas.
Externa: Comparaciones
entre laboratorios (PEEC).

 Determinar la incertidumbre de los


resultados.
 Tener programa de calibración de los
sistemas de medida.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.7 PROCEDIMIENTOS POST-ANALÍTICOS

 Personal autorizado debe revisar


los resultados, evaluarlos de
acuerdo con información clínica del
paciente y autorizar su entrega.

 Almacenamiento de muestras es
de acuerdo con política aprobada.

 Desecho de muestras según


recomendaciones de gestión de
residuos.
ISO 15189: REQUISITOS TECNICOS
5.8 INFORME DE RESULTADOS

Dirección es responsable
del formato y la forma en
que se comunica.
Resultados debe ser
legibles, sin errores de
transcripción.
Dirección y solicitante
deben asegurarse que se
reciben informes en tiempo
acordado.
2. Disminución de
Costos

1. Elevar la 3. Clientes más


Calidad satisfechos

BENEFICIOS
DE LA
CALIDAD
6. Aumento de 4. Mejor
la motivación Imagen

5. Personal más
satisfecho
GRACIAS POR SU ATENCION