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Caso clínico:

• PRM 6 seguridad (dosis dependiente): real - trombocitopenia al


ganciclovir.
• PRM 3 efectividad (DI) – necesita un medicamento diferente:
hipokalemia.
• PRM 4 efectividad (DD) – dosis muy baja: frecuencia inapropiada -
cito protección (mesna/ondansentrona) pulso de ciclofosfasfamida.

Q.F. José Gutiérrez Parvina


Etapa 1: evaluar necesidades e identificar PRM
Datos generales Antecedentes Signos y Síntomas Exámenes de Laboratorio
Mórbidos

• Vidal Quiñones • Purpura de Henoch • Edema GEN Proteinuria +++


Edifanio sale. MMII hace 2 Cr : 3.39
• Paciente, de 70 • ERC V (N.17) sem FG : 17.35 CKD
años con un • HTAC • Disnea
tiempo de • Taquipnea
enfermedad de CMV IgM, IgG: REACTIVO
• DX: • Tos con
aprox 01 mes movilización
½. • VASCULITIS QFT: NEGATIVO
SISTÉMICA secreciones
• forma de inicio:
insidioso y curso • Glomerulonefritis TOMOGRAFIA: LIQUIDO
progresivo • Sd. Nefrótico ALVEOLAR
• Ancash • DX GLAUCOMA
• Ingresa a Emg.
13/10/17
• Hospitaliza:09/1
1/17
Anamnesis farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

EMG: antes pase a HOPST: ceftazidima + • Omeprazol


ciprofloxacino (2 Dias) • Imipenem/cilastatina
Imipenem/cilastanina + vancomicina + • Linezolid
dexametasona (1 día) • Metoclopramida
• Fitomenadiona
• Tramadol
• Ganciclovir
• Dexametasona
• Albumina
• Dimenhidrinato
• Prednisona
• Citrato de potasio
• Ciclofosfamida
• Mesna, Ondansentron
• NaCl 0.9% , Dextrosa 5%, colutorio de
Nistatina
13/10/17 16/10/17 17/10/17 23/10/17
• Proteinuria +++ • Tos seca
• Cr:3.39 • Purpura de Palidez en aumento Infectología:
• Hipoalbuminemi Henoch salen • CMV
a PHS: IgA: 1. IgM
• Edema Manejo 2. IgG
corticoides
Sugiere inicio
Ganciclovir 450 mg

30/10/17 04/11/17 03/11/17 06/11/17


HD x2 veces Leve disnea HD x 5 semanas Tos mas secreciones
TFC: 14.92 Disnea, crepitantes y
rasgos hemoptisis.

08/11/17
Infiltración alveolar
PCT (+) : 1.73
Seguimiento farmacoterapéutico
Medicamento 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
20 mg
Omeprazol 40 mg/24 EV • • • • • • • • • • VO • • • • •
Imipenen+cilastatina 250
mg C/12 h EV (14 d To)
• • • • • • • • • • • • •
Linezolid 600mg /12h EV • • • • • • • • 500 mg • • • • • •
Metoclopramida
10mgC/12h EV
• • •
Fitomenadiona 10mgC/12h •
Dexametasona 10mgC/24h • • • • • • • • • 8mg c/24h •
Tramadol 100mg/8h EV • • • 50mg c/12h •
Ganciclovir 100mgC/24h 1
mg/24
• • • • • • • • • • • • • • • •
Albumina20% C/12h •
Dimenhidrinato 50mgC/8h •
Potasio citrato 100mgC/8h • • • • •
Ciclofosfamida 1g EV (puls) •
Mesna 400mg EV •
Ondasentron 4mg EV •
NaCl 0.9 % XXX¨ •
Dextrosa 5 % XV¨ •
Colutorio nistatina+HCO3 • •
Prednisona 40 mg M 20 mg
T
• • • • •
Resultados de análisis laboratorial
Análisis VN 10/11 11/11 12/11 14/11 17/16 18/11 19/11 20/11 21/11 22/11 23/11

Leucocitos 4,000-10,000 x 103 uL 14,000 4,800 4,600 5,200 4,500 6.650

Hb g/dL 9.4 6.6 8.9 10 10 9

Plaquetas 150-4500 155.000 91.000 90,000 130,000 130,000 90,000

Proteína total 6-8 2.5 1.4 1.43

K+ 3.7 – 5.4 mEq/L 3.2 2.7 2.6 2.2 2.4


HD tiempo 2 h (2000) 2h(2000) 2h(2500)

Cr 2.9 2.93 3.12 3.6

UREA 103.2 104.4 98.8 153.5

Albumina 1.90
Púrpura de Schönlein-Henoch:
• La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis
leucocitoclástica de mecanismo inmunológico, que se
manifiesta clínicamente por púrpura palpable de
localización, principalmente, en glúteos y extremidades
inferiores, artritis, dolor abdominal, hemorragia
gastrointestinal y nefritis. Generalmente no precisa
tratamiento, si bien, cuando la sintomatología es muy
intensa, los corticoides pueden mejorar los síntomas.
• la PSH en los pacientes adultos es una enfermedad más
grave, presentando nefritis un 80-85% e insuficiencia renal
un 13% de los casos.
• El depósito de la IgA en las paredes vasculares y en el
mesangio renal es un dato clave en la patogenia de la PSH.
Una alteración intrínseca de la IgA1, la subclase más
importante de la IgA sérica, puede ser lo que origine el
depósito de esta inmunoglobulina y la reacción
inflamatoria subsiguiente.
Indicación Medicación Resultado
GANCICLOVIR 100 MG C/24H E/NS
CMV

IMIPENEM + CILASTATINA 250 MG


E/S
NIH C/12 H
LINEZOLID 600 MG C/12H E/S
PHS DEXAMETASONA 10MG C/24H NE/S
PREDNISONA 40 MG (M) 20 MG (T) NE/S
CICLOFOSFAMIDA 1 G PULSO C/MES
PHS -E/PS
X3
HIPOPOTASEMI
POTASIO CITRATO SALES 100 MG V.O. NE/S
A
PROFILAXIS Tto
CICLOFOSFAMID ONDANSENTRON/MESNA EV S/PE
A
Resumen del GANCICLOVIR
ATC J05AB GANCICLOVIR
Dosificación Dialysis
Dose should be given shortly after completion of
hemodialysis session since hemodialysis has been shown to
reduce plasma levels by approximately 50%
CrCl less than 10 mL/min receiving hemodialysis:
Induction: 1.25 mg/kg IV infusion 3 times a week following
hemodialysis
Maintenance: 0.625 mg/kg IV infusion 3 times a week
following hemodialysis
Indicaciones CITAMEGALOVIRUS
MICROMEDEX
Contraindicaciones Absolutas  ALEGICOS Y LACTANCIA
Precauciones DEPRESIÓN MEDULAR
INSUFICIENCIA RENAL, NEUTROPENIA, TROMBOCITOPENIA:
MONITOREO
Interacciones CONVULSIÓN: GANCICLOVIR-IMIPENEN (MECANISMO
medicamentosas DESCONOCIDO)
Resumen del GANCICLOVIR
Efectos adversos Hematologic
Very common (10% or more): Leukopenia (up to 41%),
anemia (up to 26%), neutropenia (up to 26%)
Common (1% to 10%): Thrombocytopenia,
lymphadenopathy
Uncommon (0.1% to 1%): Bone marrow failure
Frequency not reported: Pancytopenia
Mecanismo de acción Derivado de guanosina, inhibe la síntesis de ADN, bloqueo proceso
elongación.
MICROMEDX
Farmacocinética VD aparente: 0.74 l/Kg
Unión Prt. Plasm:1-2%
5% al ​25% de la dosis se
Eliminación: excreción renal, filtración glomerular y secreción
tubular activa.
T1/2 2.5 h ( FG 90 %) ; 50% elimina en HD

Seguimiento Seguridad  pancitopenia


analítica : recuento de Leucocitos, Hg, Plaquetas.
Educación al paciente NO APLICA
Table 1. Recommended Induction and Maintenance Dosage for Adult Patients with Renal
Impairment
Creatinine Ganciclovir Dosing Ganciclovir Dosing
Clearance* INJECTION Interval INJECTION Interval
(mL/min) Induction (hours) for Maintenance (hours) for
Dose (mg/kg) Induction Dose (mg/kg) Maintenance

Greater than or 5 12 5 24
equal to 70
50-69 2.5 12 2.5 24
25-49 2.5 24 1.25 24
10-24 1.25 24 0.625 24
1.25 3 times per 0.625 3 times per
week, week,
Less than 10 following following
hemodialysis hemodialysis
Table 2. Pooled Selected Adverse Events Reported in ≥ 5% of Subjects Comparing
Intravenous Ganciclovir to Ganciclovir Capsules

Adverse Event Maintenance Treatment


Studies
Intravenous Ganciclovir
Ganciclovir Capsules
(n=179) (n=326)
Fever 48% 38%
Diarrhea 44% 41%
Leukopenia 41% 29%
Anemia 25% 19%
Total catheter events: 22% 6%
Catheter infection 9% 4%
Catheter sepsis 8% 1%
Other catheter 5% 1%
related events
Sepsis 15% 4%
Anorexia 14% 15%
Vomiting 13% 13%
Infection 13% 9%
Sweating 12% 11%
Chills 10% 7%
Neuropathy 9% 8%
Thrombocytopenia 6% 6%
Pruritus 5% 6%
La ciclofosfamida es una droga sintética antineoplásica
químicamente relacionada con las mostazas de nitrógeno. La
ciclofosfamida es un polvo cristalino blanco con la fórmula
molecular C 7 H 15 Cl 2 N 2 O 2 P • H 2 O y un peso molecular
de 279.1. El nombre químico de ciclofosfamida es 2 H -1,3,2-
oxazafosforin-2-amina, N, N- bis (2-cloroetil) tetrahidro-, 2-
óxido, monohidrato, (±). La ciclofosfamida es soluble en
agua, solución salina o etanol y tiene la siguiente fórmula
estructural:
Resumen Ciclofosfamida
Efectos adversos Hemorrhagic cystitis may develop in patients treated with
Cyclophosphamide. Rarely, this condition can be severe
and even fatal
Mecanismo de acción Agente electrofílico, , actúa en fase S del ciclo celular, reacción
con nucleofílicos de las bases nucleares, al unirse forman enlaces
en la doble hélice del ADN, no replicación y transcripción.
MICROMEDX
Farmacocinética El medicamento inalterado tiene una vida media de
eliminación de 3 a 12 horas.
Metabolismo hepático.
5% al ​25% de la dosis se excreta en la orina como
fármaco inalterado
La unión a proteínas plasmáticas del fármaco inalterado
es baja, pero algunos metabolitos están unidos en una
medida superior al 60%
Seguimiento Efectividad  clínica VALORES DE DEPURACIÓN Y PROTEINURIA
Seguridad  valores periódicos plaquetas , línea blanca.
Educación al paciente NO APLICA
La ciclofosfamida (CYC) es un agente alquilante que ejerce su acción citotóxica a
través de la formación de enlaces covalentes entre grupos alquilo y moléculas
nucleofIlicas resultando en alteración del ARN y ADN celular. Fue aprobado por la
Food and DrugsAdministration (FDA) por primera vez en 1959.
CAUSALIDAD AL GANCICLOVIR : POSIBLE - LEVE

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

a) Secuencia temporal COMPATIBLE 1 +2

b) Conocimiento previo RAM CONOCIDA 1 +2

c) Efecto de retiro SE RETIRA EL MEDICAMNETO Y RAM MEJORA 1 0

d) Efecto de reexposición NO HAY REEXPOSICION/ INFORMACIÓN 3 0

e) Causas alternativas CAUSA ALTERNATIVA IGUAL O MENOS VEROSIMIL 2 -1

F) Factores contribuyentes HAY FACTORES CONTRIBUYENTES 1 +1

g)Exploraciones
HAY EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 2 0
complementarias

Puntaje total 4
Etapa 3: Desarrollo del plan de atención farmacéutica

Lista de PRM
1.PRM 6 seguridad: ganciclovir.

2.PRM 3 efectividad (DI) – necesita un


medicamento diferente: hipokalemia.

3.PRM 4 efectividad (DD) – dosis muy


baja: frecuencia inapropiada - cito
protección (mesna/ondansentrona)
pulso de ciclofosfasfamida.
1. PRM: PRM 6 seguridad (dosis dependiente): real -
trombocitopenia al ganciclovir.
S No contributorio
O Análisis VN 10/11 11/11 12/11 14/11 17/16 18/11 19/11 20/11
4,000-10,000 x 103
Leucocitos 14,000 4,800 4,600 5,200 4,500 6.650
uL
Hb g/dL 9.4 6.6 8.9 10 10 9
Plaquetas 150-4500 155.000 91.000 90,000 130,000 130,000 90,000

A MICROMEDX - Hematologic
En sobredosi la mayoria de los pacientes presentan uno o mas
de los acontecimientos: pacitopenia, mielosupresión, aplasia
medular, leucopenia, neutropenia, granulocitopenia, hepatitis,
hematuria en pacientescon alteración renal.

P Monitoreo periódico de plaquetas, Hg, Leucocitos.


2.- PRM 3 efectividad (DI) – necesita un medicamento
diferente: hipokalemia
S No contributorio
O 19/1
Análisis VN 10/11 11/11 12/11 14/11 17/16 18/11
1
20/11 21/11 22/11

K+ 3.7 – 5.4 mEq/L 3.2 2.7 2.6 2.2 2.4

A MICROMEDX –

• Determinar valores de aporte por retos de potasio.


• Valores de aporte de potasio en dieta.
• Valores de dieta en suplementos.

P Mantener niveles de potasio en los niveles adecuados para un paciente


Monitoreo periódico de electrolitos en plasma K.
Observación de RAM: diarreas, ulceraciones
1. PRM 4 efectividad (DD) – dosis muy baja: frecuencia inapropiada - cito
protección (mesna/ondansentrona) pulso de ciclofosfasfamida.
S No contributorio
O Cistitis: hematuria

A MICROMEDX
CISTITIS:
Prevención y tratamiento de la toxicidad de las vías urinarias en los tratamiento con
ciclofosfamida, trofosfamida e ifosfamia.
Prevención y tratamiento de cistitis en terapias por antineoplásicos.
Tto: tres inyecciones IV por día, cada correspondiente al 20 % de la ciclofosfamida, la primera
en el momento, la segunda 4 horas después, y la otra 4 horas después de cuatro horas (0-4-4)
Mecanismo: MERCAPTOETANOSULFONATO SÓDICO-AGENTE ALQUILANTE
OXAZAFOSFORINAS
P
Monitoreo para el cumplimento del esquema de uso en picos de ciclofosfamida.
Solicitar examen completo de orina
Etapa 4: Evaluar y revisar el plan de asistencia
Objetivos Acciones Resultados Revisión del plan
terapéuticos propuestas

PRM 6 seguridad MONITORIZACIÓN DE ESPECTANTE SEGUIMIENTO


Ganciclovir. VOLORES DE
PLAQUETAS
Y LEUCOCITOS

PRM 3 efectividad CORREGIR DOSIS CON


Hipokalemia. REQUERIMIENTO
DIARIO DE POTASIO
UTILIZAR VIA I.V.

PRM 4 efectividad CORREGIR


(mesna/ondansentron) DOSIFICACION a TRES
pulso de DOSIS :
ciclofosfasfamida 01 DOSIS PRE PULSO
02 POSTERIOR AL
PULSO

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