PENYUSUNAN STATUS PSIKIATRI

sumber : Sinopsis Kaplan edisi 10

Dr. Siti Khalimah, SpKJ, MARS
• The psychiatric history is the record of the
patient's life;
• it allows to understand who the patient is,
where the patient has come from, and where
the patient is likely to go in the future.
• The history is the patient's life story told to
the psychiatrist in the patient's own words
from his or her own point of view
• Obtaining a comprehensive history from a patient and,
if necessary, from informed sources is essential to
making a correct diagnosis and formulating a specific
and effective treatment plan.
• A psychiatric history differs slightly from histories taken
in medicine or surgery.
• In addition to gathering the concrete and factual data
related to the chronology of symptom formation and
to the psychiatric and medical history, a psychiatrist
strives to derive from the history the elusive picture of
a patient's individual personality characteristics,
including both strengths and weaknesses
• The most important technique for obtaining a
psychiatric history is to allow patients to tell
their stories in their own words in the order
that they consider most important.
• As patients relate their stories, skillful
interviewers recognize the points at which
they can introduce relevant questions about
the areas described in the outline of the
history and mental status examination.
 Identifying Data
• The identifying data provide a succinct
demographic summary of the patient by name,
age, marital status, sex, occupation, ethnic
background, and religion,
• The information can also include the place or
situation in which the current interview took
place, the source(s) of the information, the
reliability of the source(s), and whether the
current disorder is the first episode for the
patient.
 Identifying Data

• The psychiatrist should indicate whether the

patient came in on his or her own, was
referred by someone else, or was brought in
by someone else.
• The identifying data are meant to provide a
thumbnail sketch of potentially important
patient characteristics that may affect
diagnosis, prognosis, treatment, and
compliance
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. D
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 21 tahun
• Tanggal Lahir : 7 September 1994
• Agama : Kristen Protestan
• Suku bangsa / Negara : Batak / Indonesia
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Pekerjaan : Kuli Pasar
• Alamat : Jl. Kp Kramat Cikaret, Kab. Bogor
• Tanggal Masuk UGD : 17 Oktober 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
•Anamnesis diperoleh dari:
•Autoanamnesis pada Tanggal 12, 13, 14, dan
16 November 2015 di Bangsal Gatot Kaca.
•Alloanamnesis diperoleh dari Ibu L ( Ibu Pasien )
pada tanggal 14 November 2015 saat
kunjungan ke rumah pasien.
• catatan medis pasien
 Chief Complaint

• The chief complaint, in the patient's own words, states

why he or she has come or been brought in for help.
• It should be recorded even if the patient is unable to
speak, and the patient's explanation, regardless of how
bizarre or irrelevant it is, should be recorded verbatim
in the section on the chief complaint.
• The other individuals present as sources of information
can then give their versions of the presenting events in
the section on the history of the present illness.
Keluhan utama
• pasien marah-marah, mengamuk, dan
menampar adiknya secara tiba-tiba di rumah
sejak 1 hari SMRS.
 History of Present Illness

• The history of present illness provides a

comprehensive and chronological picture of
the events leading up to the current moment
in the patient's life.
• This part of the psychiatric history is probably
the most helpful in making a diagnosis:
 When was the onset of the current episode, and
what were the immediate precipitating events or
triggers?
 History of Present Illness
onset – precipitating factors
• An understanding of the history of the present illness helps
answer the question:
– Why now?
– Why did the patient come to the doctor at this time?
– What were the patient's life circumstances at the onset of the
symptoms or behavioral changes, and how did they affect the
patient so that the presenting disorder became manifest?
• Knowing the previously well patient's personality also helps
give perspective on the currently ill patient
• The evolution of the patient's symptoms should be
determined and summarized in an organized and
systematic way
 History of Present Illness
• What past precipitating events were part of the chain
leading up to the immediate events?
• In what ways has the patient's illness affected his or
her life activities (e.g., work, important relationships)?
• What is the nature of the dysfunction (e.g., details
about changes in such factors as personality, memory,
speech)?
• Are there psychophysiological symptoms?
• If so, they should be described in terms of location,
intensity, and fluctuation.
• Any relation between physical and psychological
symptoms should be noted
 History of Present Illness
• A well-organized patient is generally able to
present a chronological account of the history,
but a disorganized patient is difficult to
interview, as the chronology of events is
confused. In such cases, contacting other
informants, such as family members and
friends, can be a valuable aid in clarifying the
patient's story.
• 1 minggu SMRS (8 Oktober 2015, usia 21 tahun), pasien
mengatakan ia mengunjungi makam ayahnya. Di sana ia mencabuti
rumput liar yang tumbuh di atas makam ayahnya namun tidak
seluruhnya sampai bersih. Kemudian ia juga merokok di makam
ayahnya tetapi ia tidak menawari ayahnya, yang menurutnya
adalah sebuh kesalahan.
• 1 hari SMRS (16 Oktober 2015, usia 21 tahun), pasien mengatakan
ia merasa kesal terhadap bos di tempat kerjanya. Ia mengatakan
bahwa bos nya tersebut selalu menaruh curiga pada dirinya akibat
kesalahan yang pernah dilakukannya dahulu. Pasien mengatakan
bahwa dulu ia memang pernah mencuri uang Rp. 40.000,- dari toko
tempatnya bekerja dan menurutnya sang pemilik toko menyadari
hal tersebut. Setelahnya pasien menyesal dan tidak pernah
mengulangi perbuatannya lagi. Tetapi menurut pasien, bos-nya
masih tetap curiga kepadanya dengan selalu menyindirnya dan
menyuruh teman kerjanya untuk mengawasinya bekerja. Hal
tersebut membuat pasien tidak nyaman dan merasa kesal. Ibu
pasien mengatakan tidak mengetahui tentang hal tersebut karena
pasien tidak pernah bercerita jika ada masalah kepada ibunya.
• ………………
• Pada saat dirawat di ruang Bratasena, ibu pasien
menjenguk pasien setiap hari. Sampai pada kunjungan
ibu pasien tanggal 10 November 2015, pasien
menangis dan memegangi tangan dan kaki ibunya saat
ibu pasien hendak pulang. Pasien meminta untuk ikut
pulang bersama ibunya. Pasien meminta ibunya untuk
membawanya pulang saat itu juga. Setelah akhirnya
pasien bisa dipisahkan oleh perawat dari ibunya dan
ibunya pulang, pasien masih mencoba untuk kabur
keluar dari ruang Bratasena. Oleh karena kejadian
tersebut, keesokan harinya pada tanggal 11 November
2015 pasien kembali dipindahkan ke ruangan Gatot
Kaca.
 Past Illnesses

• a transition between the story of the present

illness and the patient's personal history (also
called the anamnesis).
• Past episodes of both psychiatric and medical
illnesses are described.
• Ideally, a detailed account of the patient's
preexisting and underlying psychological and
biological substrates is given at this point, and
important clues to, and evidence of, vulnerable
areas in the patient's functioning are provided
 Past Illnesses

• The patient's symptoms,

• extent of incapacity,
• type of treatment received,
• names of hospitals,
• length of each illness, effects of previous
treatments, and
• degree of compliance should all be explored
and recorded chronologically
 Past Illnesses

• Particular attention should be paid to the first

episodes that signaled the onset of illness,
because first episodes can often provide
crucial data about precipitating events,
diagnostic possibilities, and coping
capabilities
 Past Illnesses

• We should obtain a medical review of symptoms and note

any major medical or surgical illnesses and major traumas,
particularly those requiring hospitalization.
• Episodes of craniocerebral trauma, neurological illness,
tumors, and seizure disorders are especially relevant to
psychiatric histories, as is a history of testing positive for
the human immunodeficiency virus (HIV) or having
acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
• Many medical conditions and their treatments cause
psychiatric symptoms that without an attentive medical
history may be mistaken for a primary psychiatric disorder
•
 Past Illnesses

• A patient's medical status will also guide psychiatric

treatment decisions.
A depressed patient with cardiac conduction
abnormalities will not be treated (at least initially) with
a tricyclic antidepressant.
 A bipolar disorder patient with kidney disease will
receive an anticonvulsant mood stabilizer rather than
lithium.
• The names and dosing schedules for all currently
prescribed nonpsychiatric drugs should be obtained to
avoid adverse interactions with prescribed psychiatric
medication.
Riwayat Gangguan Dahulu
•Riwayat Psikiatri
•Pasien mengatakan ia tidak pernah mengamuk seperti kejadian ini
sebelumnya. Pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami saat
depresi, menyendiri, menarik diri, sampai perasaan ingin bunuh diri
pada saat dahulu. Pasien juga mengatakan tidak pernah mendengar
suara apapun, termasuk suara almarhum ayahnya, pada saat dahulu.
Pasien juga tidak pernah melihat cahaya putih sebelumnya.
•Ibu pasien mengatakan kejadian ini merupakan yang pertama kali
seumur hidup pasien. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah
menunjukkan gejala menyendiri, murung, menarik diri, ataupun gejala
berbicara sendiri, tertawa sendiri, sampai mengamuk dan memukuli
orang lain.
Riwayat Kondisi Medis lainnya
• Baik pasien maupun keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami cedera kepala, kejang kejang,
ataupun penyakit yang membutuhkan
perawatan intensif di rumah sakit.
 Alcohol and substance use history
• All patients must be asked about alcohol and
other substances used, including details about
the quantity and frequency of use.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
•Menurut pasien dan ibunya, pasien merupakan perokok
berat setiap hari. Pasien biasa menghabiskan setengah
bungkus rokok setiap hari, kadang lebih. Pasien
mengatakan ia jarang meminum alkohol, terakhir kali
pasien minum tuak (alkohol) adalah sekitar 2 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan ia pernah mengkonsumsi ganja
saat kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14 tahun) di Medan
akibat pengaruh pergaulan bebas. Saat itu ia
mengatakan mengkonsumsi ganja setiap malam selama
kurang lebih 1 tahun lamanya, sebelum ia sadar dan
pulang kembali ke Bogor. Setelah kepulangan kembali ke
Bogor pada tahun 2009 pasien mengatakan tidak pernah
lagi mengkonsumsi ganja maupun zat psikoaktif lainnya
sampai sekarang.
 Family History

• A brief statement about any psychiatric illness,

hospitalization, and treatment of the patient's
immediate family members should be placed
in the family history part of the report.
• define the role each person played in the
patient's upbringing and this person's current
relationship with the patient
• Various members of the family often give
different descriptions of the same persons and
events.
• We should determine the family's attitude
toward, and insight into, the patient's illness.
• Does the patient feel that the family
members are supportive, indifferent, or
destructive? What is the role of illness in the
family?
Riwayat Keluarga
•Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan
mental lainnya. Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri
ataupun penyakit medis lainnya. Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan
alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di dalam keluarga pasien.
•Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama
dengan ibu, kelima saudaranya, dan keponakan pasien (anak kedua kakak
perempuan pasien). Menurut ibu pasien, ayah pasien meninggal 6 tahun yang
lalu akibat terkena angin duduk (angina pectoris). Kakak pertama pasien sudah
menikah dan berdomisili di Surabaya bersama dengan keluarganya. Kakak
kedua pasien merupakan tamatan SMA, sedangkan adik pasien masih
bersekolah kelas 1 SMA, 5 SD, dan 3 SD.
•Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup.
Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan tidak pernah
menyusahkan keluarga. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya
karena takut akan merepotkan ibu dan keluarganya. Pasien mengatakan ia
adalah tulang punggung dalam keluarga. Tetapi menurut ibu pasien, ibu pasien
juga bekerja berjualan makanan di sekolah-sekolah, sehingga bukan pasien
sendiri yang bekerja di dalam keluarga.
Genogram
 Personal History (Anamnesis)

• In addition to studying the patient's present

illness and current life situation, we needs a
thorough understanding of the patient's past
and its relation to the present emotional
problem
• The predominant emotions associated with
the different life periods (e.g., painful,
stressful, conflictual) should be noted
 1. Perinatal History
• considers the home situation into which the
patient was born and whether the patient was
planned and wanted.
• Were there any problems with the mother's
pregnancy and delivery?
• What was the mother's emotional and physical
state at the time of the patient's birth?
• Were there any maternal health problems during
pregnancy?
• Was the mother abusing alcohol or other
substances during her pregnancy?
 1. Perinatal History

– Full-term pregnancy or premature

– Vaginal delivery or caesarian
– Drugs taken by mother during pregnancy
(prescription and recreational)
– Birth complications
– Defects at birth
Riwayat Prenatal dan Perinatal
•Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu pasien
tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
narkotika. Pasien lahir cukup bulan dengan berat
4,3 kg, lahir spontan di rumah. Tidak terdapat
trauma pada saat proses kelahiran tersebut. Pasien
merupakan anak yang diharapkan dan
direncanakan dalam keluarga. Keadaan emosional
ibu pada saat pasien lahir baik.
 2. Early Childhood (Birth through
Age 3 Years)
• The quality of the mother - child interaction
• Early disturbances in sleep patterns, including episodes of head banging
and body rocking, provide clues about possible maternal deprivation or
developmental disability.
• a history of human constancy and attachments during the first 3 years.
• Were any psychiatric or medical illnesses present in the parents that may
have interfered with parent - child interactions?
• Did persons other than the mother care for the patient?
 2. Early Childhood (Birth through
Age 3 Years)
• Did the patient exhibit problems at an early period such as
severe stranger anxiety or separation anxiety?
• The emerging personality of the child is a topic of crucial
importance.
• Was the child shy, restless, overactive, withdrawn, studious,
outgoing, timid, athletic, friendly?
• Seek data about the child's ability to concentrate, to tolerate
frustration, and to postpone gratification.
• Also note the child's preference for active or passive roles in
physical play. What were the child's favorite
games or toys?
• Did the child prefer to play alone, with others, or not at all?
 2. Early Childhood (Birth through
Age 3 Years)
• Feeding Habits : Breast-fed or bottle-fed, eating problems
• Early Development
 Walking, talking, teething, language development, motor
development, signs of unmet needs, sleep pattern, object constancy,
stranger anxiety, maternal deprivation, separation anxiety, other
caretakers in the home
• Toilet Training : Age, attitude of parents, feelings about it
• Symptoms of Behavior Problems
 Thumb-sucking, temper tantrums, tics, head-bumping, rocking, night
terrors, fears, bed-wetting or bed-soiling, nail-biting, excessive
masturbation
• Personality as a Child
 Shy, restless, overactive, withdrawn, persistent, outgoing, timid,
athletic, friendly, patterns of play
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
•Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan
ketiga kakaknya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan
dan mulai diberikan makanan selain ASI setelah usia 6 bulan.
Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara,
tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik)
normal seperti anak sebayanya. Ibu pasien mengatakan
mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien,
tetapi tidak ingat pada umur berapa dimulainya latihan
tersebut. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak
mempunyai kebiasaan menghisap ibu jari, menggigit kuku,
ataupun mengompol / buang air besar saat tidur seiring
bertambahnya usia. Ibu pasien tidak ingat umur berapa
terakhir kali pasien mengompol. Menurut ibu pasien,
kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif dan senang
bermain. Terkadang pasien takut apabila bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.
 3. Middle Childhood (Ages 3 to 11
Years)
• gender identification, punishments used in the home,
and the persons who provided the discipline and
influenced early conscience formation.
• early school experiences, especially how the patient
first tolerated being separated from his or her mother.
• earliest friendships and personal relationships are
valuable.
• determine the number and the closeness of the
patient's friends, describe whether the patient took the
role of a leader or a follower, and describe the patient's
social popularity and participation in group or gang
activities
3. Middle Childhood (Ages 3 to 11
Years)

– Preschool and school experiences

– Separations from caregivers
– Friendships/play
– Methods of discipline
– Illness, surgery, or trauma
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
•Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Pasien
mengatakan tidak ingat tentang pengalaman awal masuk
sekolah, termasuk bagaimana sikap pasien terhadap
perpisahan dengan orang tua di sekolah. Tetapi ibu pasien
mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal
masuk sekolah dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan
dengan ibunya saat masuk sekolah dasar. Pasien dan ibu
pasien mengatakan pasien adalah orang yang mudah bergaul
dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah dasar.
Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman juga baik
menurut ibu pasien, pasien sering terlihat bermain bersama
teman-teman sekolahnya dulu. Menurut ibu pasien, pasien
tergolong anak yang biasa-biasa saja di sekolah. Pasien tidak
pernah mendapat juara kelas tetapi selalu naik kelas saat
sekolah dasar. Ibu pasien mengatakan kadang pasien juga
terlihat malas belajar dan mengerjakan tugas saat sekolah
dasar.
 4. Late Childhood (Puberty through
Adolescence)
• Person begin to develop independence from
their parents through relationships with peers
and group activities.
• attempt to ascertain the values of the
patient's social groups and to determine who
were the patient's idealized figures.
• This information provides useful clues about
the patient's emerging self-image.
 4. Late Childhood (Puberty through
Adolescence)
• school history, relationships with teachers, and favorite studies and
interests
• What was the patient's sense of personal identity?
• How extensive was the use of alcohol and other substances?
• Was the patient sexually active?
• Was the patient interactive and involved with school and peers, or was he
or she isolated, withdrawn, and perceived as odd by others?
• Did the patient have a generally intact self-esteem, or was there evidence
of an inferiority complex?
• What was the patient's body image?
• Were there suicidal episodes?
• Were there problems in school, including excessive truancy?
• How did the patient use private time?
• What was the relationship with the parents?
• What were the feelings about the development of secondary sex
characteristics? What was the response to menarche?
4. Late Childhood (Puberty through
Adolescence)

– Onset of puberty
– Academic achievement
– Organized activities (sports, clubs)
– Areas of special interest
– Romantic involvements and sexual experience
– Work experience
– Drug/alcohol use
– Symptoms (moodiness, irregularity of sleeping or
eating, fights and arguments)
Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)
•Hubungan Sosial
•Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak
teman di lingkungan pergaulannya. Pasien juga tidak pernah
mempunyai masalah dengan teman-teman maupun orang
sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja
dalam pergaulan dan bukan merupakan pemimpin dalam
kelompoknya. Menginjak usia 14 tahun, pasien mengatakan
mulai mengkonsumsi ganja akibat pegaruh dari teman-teman
pergaulannya. Saat itu pasien tidak dapat menolak ajakan
temannya sampai kurang lebih satu tahun ia mengkonsumsi
ganja, sebelum akhirnya ia sadar perbuatannya hanya
merusak tubuhnya dan menghabiskan uang. Pasien
mengatakan idolanya saat itu adalah Kurt Cobain dan pemain
bola A.C Milan Ronaldinho
Riwayat Pendidikan
•Pada saat kelas 1 SMP (tahun 2005, usia pasien 11 tahun)
pasien dipindahkan ke Medan untuk tinggal bersama paman
dan melanjutkan pendidikan di sana, setelah kepergian ayah
pasien. Sampai pada kelas 3 SMP pasien mengatakan dapat
menjalani sekolah dengan baik sampai dapat lulus dari SMP.
Menginjak SMA, pasien mengatakan niat untuk belajar
semakin menurun akibat pergaulan bebas (pasien mulai kenal
dengan alkohol dan ganja) dan merasa tekanan batin di
rumah pamannya. Menurut pasien keluarga pamannya di
Medan memperlakukannya dengan semena-mena setelah
sekian lama ia menumpang tinggal di situ. Oleh karena itu di
kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14 tahun) akhirnya pasien
memutuskan untuk tidak melanjutkan pendidikannya. Pasien
lebih memilih bekerja di Medan, saat itu sebagai buruh
penjemur kopi, daripada melanjutkan SMA.
Perkembangan Kognitif dan Motorik
•Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik
dan tidak terdapat gangguan perkembangan yang
spesifik. Pasien mengatakan terdapat gangguan
memusatkan konsentrasi saat belajar.

Masalah Emosional dan Fisik

•Pasien mengatakan mulai kebiasaan merokok
sejak umur 15 tahun dan kadang meminum alkohol
karena ikut temannya. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami perasaan depresi atau timbul
ide untuk bunuh diri.
 5. Adulthood
Occupational History
• describe the patient's choice of occupation,
• the requisite training and preparation,
• any work-related conflicts,
• the long-term ambitions and goals.
• Also explore the patient's feelings about his or
her current job and relationships at work (with
authorities, peers, and, if applicable,
subordinates) and describe the job history (e.g.,
number and duration of jobs, reasons for job
changes, and changes in job status).
• What would the patient do for work if he or she
could choose freely?
Riwayat Pekerjaan
•Semasa masih menjalani sekolah di Medan, pasien mengatakan
sudah mulai bekerja sebagai buruh penjemur kopi. Kemudian setelah
tidak melanjutkan pendidikannya di SMA (tahun 2008), pasien
memilih untuk fokus bekerja saja di tempat kerjanya tersebut. Pada
tahun 2009 pasien kembali ke Bogor dan mendapatkan pekerjaan
sebagai kuli pasar di toko sayur milik pamannya di Pasar Cibinong.
Pasien setiap hari berangkat ke pasar pukul 01.00 dan baru pulang ke
rumah pukul 10.00. Selama bekerja untuk pamannya di Pasar
Cibinong, ibu pasien mengatakan pamannya selalu menceritakan
pasien adalah karyawan yang baik dan selalu penurut. Pasien selalu
mengerjakan semua pekerjaan dan perintah dari pamannya dengan
baik. Tetapi menurut pasien, ia sering merasa tidak nyaman karena
pamannya sering menyindirnya dengan mengatakan dalam bekerja
seseorang harus selalu bersikap jujur (pasien mengatakan ia pernah
mencuri uang Rp. 40.000,- dan menurutnya pamannya sepertinya
mengetahui hal itu). Selain daripada hal tersebut, menurut pasien
tidak ada permasalahan lain dalam pekerjaannya sehari-hari.
 Marital and Relationship History
• the evolution of the relationship, including the age of the patient
at the beginning of the relationship.
• The areas of agreement and disagreement including money
management, housing difficulties, the roles of in-laws, and
attitudes toward raising children
• Other questions include:
 Is the patient currently in a long-term relationship?
 How long is the longest relationship that the patient has had?
 What is the quality of the patient's sexual relationship
 What does the patient look for in a partner?
 Can the patient initiate a relationship or approach someone with
whom he or she feels attracted?
 How does the patient describe the current relationship in terms of its
positive and negative qualities?
 How does the patient perceive failures of past relationships in terms of
understanding what went wrong and who was or was not to blame?
Riwayat Pernikahan dan Hubungan
•Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien belum pernah
menikah. Saat ini pasien sedang menjalin hubungan
dengan seorang perempuan yang dikenalkan oleh
saudara pasien kepada pasien. Menurut pasien hubungan
tersebut sudah berlangsung kurang lebih selama 3 bulan.
Pasien mengatakan pacarnya jarang memperhatikan
dirinya, tetapi selalu meminta diperhatikan oleh pasien.
Pasien mengatakan kalau ini adalah pacar ketiga yang
pernah dimilikinya. Pacar pertama pasien dimilikinya saat
kelas 6 SD, sedangkan pacar kedua pasien setelah ia
kembali dari Medan pada tahun 2009. Hubungan terlama
yang dimiliki pasien adalah kurang lebih selama 1 tahun,
yaitu hubungan dengan pacar keduanya.
 Military History (bila ada)
• We should inquire about the patient's general
adjustment to the military, whether he or she
saw combat or sustained an injury, and the
nature of the discharge.
• Was the patient ever referred for psychiatric
consultation, and did he or she incur any
disciplinary action during the period of
service?
 Education History
• a clear picture of the patient's educational background. 
patient's social and cultural background, intelligence,
motivation, and any obstacles to achievement.
• How far did the patient go in school?
• What was the highest grade or graduate level attained?
• What did the patient like to study, and what was the level
of academic performance?
• How far did the other members of the patient's family go in
school, and how do they compare with the patient's
progress?
• What is the patient's attitude toward academic
achievement?
 Religion
• the religious background of both parents and the details of
the patient's religious instruction.
• Was the family's attitude toward religion strict or
permissive, and were there any conflicts between the
parents over the child's religious education?
• trace the evolution of the patient's adolescent religious
practices to present beliefs and activities.
• Does the patient have a strong religious affiliation, and, if
so, how does this affiliation affect the patient's life?
• What does the patient's religion say about the treatment
of psychiatric or medical illness?
• What is the religious attitude toward suicide?
Agama
•Pasien beragama Kristen Protestan, sama
dengan kedua orang tua dan kakak adiknya.
Sikap keluarga terhadap agama pasien
cenderung permisif. Kedua orang tua pasien
tidak memaksakan ajaran agama yang ketat
dan memaksa kepada pasien. Pandangan
agama pasien (Kristen Protestan) terhadap
penyakit psikiatri adalah mendukung
pengobatan, disertai dengan bantuan doa dari
jemaat dan keluarga sekitar.
 Social Activity

• the patient's social life and the nature of friendships,

with an emphasis on the depth, duration, and quality
of human relationships.
• What social, intellectual, and physical interests does
the patient share with friends?
• What relationships does the patient have with persons
of the same sex and the opposite sex?
• Is the patient essentially isolated and asocial?
• Does the patient prefer isolation, or is the patient
isolated because of anxieties and fears about other
people?
• Who visits the patient in the hospital and how
frequently?
Aktifitas Sosial
•Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan
memiliki beberapa teman dekat yang sering
berkumpul dengannya yang sama-sama bekerja
di pasar dengan pasien. Menurut ibu pasien,
pasien karang berinteraksi dengan tetangga-
tetangga sekitar. Setiap hari pasien pergi dan
pulang dari pasar kemudian beraktifitas di
dalam rumah, tanpa pernah mengikuti kegiatan
di lingkungan.
 Current Living Situation
• describe where he or she lives in terms of the
neighborhood and the residence as well as the number of
rooms, the number of family members living in the home,
and the sleeping arrangements
• the sources of family income and any financial hardships.
• If applicable, inquire about public assistance and the
patient's feelings about it.
• If the patient has been hospitalized, have provisions been
made so that he or she will not lose a job or an
apartment?
• Ask who is caring for the children at home, who visits the
patient in the hospital, and how frequently
Situasi Kehidupan Terkini
•Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 6
anggota keluarga lainnya. Keadaan lokasi rumah pasien
terletak di pemukiman padat penduduk di daerah
Cibinong, dengan lokasi antar rumah saling berdempetan
dan sangat dekat. Sumber pendapatan keluarga menurut
ibu pasien mayoritas berasal dari pasien yang bekerja di
pasar sebagai kuli pasar. Namun ibu pasien juga bekerja
berjualan makanan di sekolah-sekolah dasar dekat rumah
pasien, walaupun penghasilannya tidak seberapa. Ibu
pasien mengatakan bantuan pun sering didapatkan dari
gereja, berupa bantuan sembako dan kebutuhan pokok
lainnya. Terkadang juga mereka mendapatkan bantuan
dana dari saudara dekat berupa uang bantuan tetapi
tidak rutin.
• Sebelum tanggal 10 November 2015, ibu pasien dan
beberapa saudara sering mengunjungi pasien saat di
ruangan Kresna dan Bratasena, bahkan hampir setiap hari
menurut ibu pasien. Tetapi setelah kejadian tanggal 10
November 2015 tersebut, ibu pasien menjadi lebih jarang
berkunjung karena takut akan terjadi hal yang sama yaitu
pasien menangis dan memaksa ingin meminta pulang lagi.
Kunjungan terakhir ibu pasien adalah tanggal 13 November
2015 di ruangan Gatot Kaca. Pada tanggal 14 November
2015 pasien juga menerima kunjungan dari rekan-rekan
gereja HKBP tempat pasien biasa beribadah.
• Menurut ibu pasien, perawatan di rumah sakit ini tidak
akan membuat pasien kehilangan pekerjaannya. Paman
pasien, yang merupakan bos pasien di pasar, justru
mengatakan bahwa pasien akan diterima kembali
kapanpun pasien merasa siap setelah keluar dari rumah
sakit. Sedangkan menurut penuturan pasien, ia merasa
sudah sangat siap untuk kembali bekerja dan ingin segera
keluar dari rumah sakit supaya bisa bekerja kembali.
 Legal History
• Has the patient ever been arrested and, if so, for what?
• How many times?
• Was the patient ever in jail?
• For how long?
• Is the patient on probation, or are charges pending?
• Is the patient mandated to be in treatment as part of a stipulation
of probation?
• Does the patient have a history of assault or violence?
• Against whom?
• Were weapons used?
• What is the patient's attitude toward the arrests or prison terms?
• An extensive legal history, as well as the patient's attitude toward it,
may indicate antisocial trends or a litigious personality.
• An extensive history of violence may alert the psychiatrist to the
potential for violence in the future.
 Sexual History

• We should ask how the patient learned about sex

and what he or she felt were parents' attitudes
about sexual development
• whether the patient was sexually abused in
childhood.
• The onset of puberty and the patient's feelings
about this milestone
• any sexual symptoms
• Attitudes toward contraception and family
planning
Riwayat Seksual
•Pasien mengatakan belum pernah melakukan
hubungan seksual baik dengan pacarnya yang
terdahulu ataupun dengan pacarnya yang
sekarang. Menurut pasien hubungan seksual
seharusnya dilakukan setelah pernikahan. Pasien
mengatakan pengetahuan seksualnya didapatkan
dari teman-temannya di pergaulan dan sekolah.
Pasien mengatakan sikapnya terhadap lawan jenis
cenderung pemalu tetapi kadang juga ia dapat
merayu lawan jenis untuk mendapatkan
perhatiannya.
 Fantasies and Dreams
• Can the patient describe a recent dream and discuss its
possible meanings?
• What are the patient's fantasies about the future?
• If the patient could make any change in his or her life,
what would it be?
• What are the patient's most common or favorite
current fantasies?
• Does the patient experience daydreams?
• Are the patient's fantasies grounded in reality, or is the
patient unable to tell the difference between fantasy
and reality?
 Values
• the patient's system of values, both social and
moral  including values about work, money,
play, children, parents, friends, sex,
community concerns, and cultural issues.
• For instance, are children a burden or a joy?
• Is work a necessary evil, an unavoidable
chore, or an opportunity?
• What is the patient's concept of right and
wrong?
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
•Impian : pasien mengatakan ingin sekali menyekolahkan adiknya
sampai bisa lulus sarjana
•Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa
depannya
•Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu
kewajiban untuk memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga,
serta untuk dapat menyekolahkan adiknya sampai sarjana
•Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah
sakit
•Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat
bahagia : pasien mengatakan seringkali kesal karena sanak
saudaranya seakan meremehkan dan kurang memperhatikan
keluarga pasien terutama semenjak kepergian ayahnya. Pasien
mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat berkumpul
kembali dengan keluarganya karena ia sangat rindu dengan
keluarganya di rumah.
•
 Mental Status Examination

• the part of the clinical assessment that describes the

sum total of the examiner's observations and
impressions of the psychiatric patient at the time of
the interview.
• Whereas the patient's history remains stable, the
patient's mental status can change from day to day or
hour to hour.
• The mental status examination is the description of the
patient's appearance, speech, actions, and thoughts
during the interview.
• Even when a patient is mute, is incoherent, or refuses
to answer questions, the clinician can obtain a wealth
of information through careful observation.
Mental Status Examination
 Further Diagnostic Studies

– Physical examination
– Neurological examination
– Additional psychiatric diagnostic
– Interviews with family members, friends, or neighbors
by a social worker
– Psychological, neurological, or laboratory tests as
indicated: Electroencephalogram, computed
tomography scan, magnetic resonance imaging, tests
of other medical conditions, reading comprehension
and writing tests, test for aphasia, projective or
objective psychological tests, dexamethasone-
suppression test, 24-hour urine test for heavy metal
intoxication, urine screen for drugs of abuse
 Summary of Findings
• Summarize mental symptoms, medical and
laboratory findings, and psychological and
neurological test results, if available;
include medications patient has been taking,
dosage, duration
 Diagnosis
• Diagnostic classification is made according to DSM-IV-TR/ PPDGJ ,
which uses a multiaxial classification scheme consisting of five
axes, each of which should be covered in the diagnosis
Axis I: Clinical syndromes (e.g., mood disorders, schizophrenia,
generalized anxiety disorder) and other conditions that may be a
focus of clinical attention
Axis II: Personality disorders, mental retardation, and defense
mechanisms
Axis III: Any general medical conditions (e.g., epilepsy,
cardiovascular disease, endocrine disorders)
Axis IV: Psychosocial and environmental problems (e.g., divorce,
injury, death of a loved one) relevant to the illness
Axis V: Global assessment of functioning exhibited by the patient
during the interview (e.g., social, occupational, and psychological
functioning); a rating scale with a continuum from 100 (superior
functioning) to 1 (grossly impaired functioning) is used
FORMULASI DIAGNOSTIK
•Aksis I
•Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya kondisi medis umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
•Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan memiliki riwayat
penggunaan ganja kurang lebih 7 tahun yang lalu, dan tidak pernah lagi
mengkonsumsi ganja dan zat psikoaktif lain sampai saat ini. Dalam waktu
dekat sebelum timbul gejala, pasien mengatakan tidak mengkonsumsi zat-zat
psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
• Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi visual dan
auditorik, waham dikendalikan dan waham rujukan, serta bicara kacau.
Seluruh gejala ini terjadi secara mendadak untuk pertama kalinya dan tidak
ada riwayat gejala yang serupa sebelumya menunjukkan bahwa hal ini
merupakan onset yang akut. Total keseluruhan gejala menunjukkan periode
waktu < 1 bulan, sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam
gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0).
• Aksis II
• Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian skizoid. Hal tersebut tampak dari perilaku pasien di rumah yang selalu
tertutup dan tidak pernah menceritakan masalahnya kepada siapapun, baik
kepada ibunya ataupun kepada anggota keluarganya yang lain. Pasien juga tidak
pernah bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan tidak pernah berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan lingkungan.
•
• Aksis III
• Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan
penunjang tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
•
• Aksis IV
• Masalah dengan keluarga : Ada. Pasien merasa keluarga besarnya menganggap
remeh dan kurang memperhatikan keluarganya terutama setelah ayahnya
meninggal.
• Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
• Masalah pendidikan : Ada. Pasien tidak lulus SMA
• Masalah pekerjaan : Ada. Pasien merasa atasannya (paman pasien) di tempat
kerja tidak mempercayainya dan sering menyindirnya.
• Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan ekonomi kurang,
dimana penghasilan di dalam keluarga mayoritas dibebankan kepada pasien yang
bekerja sebagai kuli pasar.
• Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
• Aksis V
• GAF HLPY : 100-91 (gejala tidak ada, berfungsi
maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi)
• Fungsi Psikologis : tidak terdapat gejala halusinasi
maupun waham
• Fungsi sosial : pasien berkomunikasi dan
berinteraksi dengan
• keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung menutup
diri
• Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya
sendiri dengan baik
• GAF Current : 60-51 (Gejala sedang / moderate,
disabilitas sedang)
• Fungsi psikologi : riwayat halusinasi dan waham
• Fungsi sosial : pasien mengalami gangguan dalam
hubungan dengan realita, komunikasi baik
• Fungsi perawatan diri : perawatan diri pasien kurang baik
EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I : Gangguan psikotik polimorfik akut
tanpa gejala skizofrenia
• Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Masalah keluarga, pekerjaan,
dan ekonomi
• Aksis V : GAF HLPY : 100-91
• GAF Saat Masuk: 40-31
• GAF Current : 60-51
DAFTAR PROBLEM

• - Organobiologis : Tidak terdapat faktor

herediter
• - Psikologi : Halusinasi visual, halusinasi
auditorik, waham dikendalikan, dan waham
rujukan
• - Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
 Prognosis
• Opinion about the probable future course,
extent, and outcome of the disorder;
• good and bad prognostic factors;
• specific goals of therapy
 Comprehensive Treatment Plan
• Modalities of treatment recommended, role of
medication, inpatient or outpatient treatment,
probable duration of therapy; type of
psychotherapy; individual, group, or family
therapy;
• symptoms or problems to be treated.
• Initially, treatment must be directed toward any
life-threatening situations such as suicidal risk or
risk of danger to others that require psychiatric
hospitalization
•PENATALAKSANAAN
•Psikofarmaka :
•Risperidone 2 x 2 mg / hari
Psikoterapi:
• Memberi kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan / mengungkapkan isi hatinya
sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
• Memberi psikoterapi suportif pada pasien
agar pasien memahami kondisi penyakitnya
sehingga pasien menyadari bahwa dia
membutuhkan pengobatan yang lama dan
teratur.
• Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
secara teratur.
Sosioterapi :
• Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti
keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien untuk tetap mengikuti pengobatan medis, juga
mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai
dengan kepercayaannya.
• Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien
mengurangi/menghilangkan kebiasaannya minum kopi
setelah pasien keluar dari RS Marzoeki Mahdi.
• Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa
pasien kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan mengawasi
pasien untuk minum obat secara teratur.
• Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi
setelah keluar dari RS Marzoeki Mahdi untuk membangun
rasa percaya dirinya serta membantu perekonomian
keluarga.
PROGNOSIS

•Ad vitam : Ad bonam

•Ad fungtionam : Ad bonam
•Ad sanationam : Dubia ad bonam

•Faktor yang memperingan:

•Tidak terdapat faktor herediter
•Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu kurangnya
perhatian keluarga besar dan masalah kepercayaan di dalam pekerjaan
•Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri
sendiri masih baik
•Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan
pasien
•Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan
jiwa
•Pasien pernah bekerja sebelumnya dan diperbolehkan untuk bekerja kembali
di tempat kerjanya sebelum dirawat di RS
Faktor yang memperberat:
• Masalah perekonomian keluarga pasien
• Pekerjaan pasien sebagai kuli pasar yang
mengharuskan pasien berangkat kerja jam
01.00 dan pulang kerja jam 10.00
• Tanggung jawab pasien yang harus menjadi
tulang punggung keluarga untuk membantu
menyekolahkan adik-adiknya yang masih kecil