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MD.

Mhario Vásquez Peralta


Residente de ginecología IESS
Latacunga
HEMORRAGIAS DE I TRIMESTRE

EMBARAZO ABORTO
ECTOPICO ESPONTANEO

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
EMBARAZO ECTOPICO

Implantación del óvulo fecundado en un


sitio distinto al endometrio, por fuera de la
cavidad Intrauterina
Ovulación y fecundación normales.

Asociación de factores de riesgo.


• Intervenciones Quirúrgicas
• Procesos Inflamatorios Crónicos
• Alteraciones funcionales

Lesionan la trompa y alteran el


transporte

Impiden el paso del óvulo fecundado al


cuerpo del útero
Factores de riesgo

• EPI
• Infertilidad previa
• DIU
• Endometriosis
• Abortos previos
• ectópico anterior
• Cirugía abdominal y de
las trompas uterinas
Localización de Implantación
Ampular 79%

Embarazo
tubárica Ístmica 12%
90 – 95%

Infundibular 6%

Abdominal 1,4%

Embarazo Ligamento
extra ancho 0.15%
tubárico Embarazo
5-10% Intersticial y
cornual 2% ovárico
0.15%
Cervical 0.15%
Diagnóstico

SOSPECHA ECOGRAFIA
BHCG
CLINICA TV
Síntomas

Síntomas %
Dolor abdominal 95%
Amenorrea 60 – 85%
Hemorragia vaginal 65%
Mareo síncope 30 – 58%
Síntomas de embarazo 20%
Expulsión de tejido 10%
Signos

Signos %
Hipersensibilidad abdominal 80%
Hipersensibilidad anexial 75%
Tumor anexial 50%
Crecimiento uterino 30%
Cambios ortostáticos 15%
Fiebre 20%
Diagnóstico

• Tomar prueba de embarazo en mujer en


edad reproductiva con cuadro de dolor
abdominal o síntomas inespecíficos que
simulen infección urinaria o
gastrointestinal.
Diagnóstico

• Ecografía:
– Ecografía transvaginal para identificar la
ubicación del embarazo, polo fetal y ritmo
cardíaco.
Ecografía TV

– Sensibilidad 100%:
• En embarazos intrauterino > 5.5 semanas

– Sensibilidad 70 – 93%:
• Embarazo ectópico (depende de la EG)
Diagnóstico Laparoscópico

La observación directa de las trompas y la pelvis.


Tratamiento

EVITAR
RUPTURA

DIAGNOSTICO
OPORTUNO
Actualmente disponemos de 3 posibilidades en
el tratamiento: conducta expectante,
tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO 1) la cifra de â-HCG debe ser decreciente


(mejor resultado si es baja: <1.000 mUI/ml);
1. Conducta expectante. Es
posible cuando el 2) que la localización del ectópico sea tubárica;
embarazo ectópico es
diagnosticado con 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal
prontitud. Sin embargo, o rotura tubárica;
existe riesgo de
agravamiento del mismo,
por lo que se deben 4) diámetro del embarazo ectópico reducido
imponer los siguientes (<4 cm). Se debe realizar el seguimiento con â-
criterios antes de admitir HCG y ecografías seriadas. El tiempo que
esta conducta expectante: puede necesitar hasta hacerse negativa la â-
HCG puede llegar a 40 días. El porcentaje de
éxito en estas condiciones alcanza el 75-80%.
2. Tratamiento médico. El tratamiento con
metrotexate Se debe emplear en pacientes que
cumplan los mismos criterios que para la conducta
expectante, pero además se puede usar en
gestaciones ectópicas no tubáricas. No se podrá usar
en caso de haber alguna contraindicación para el
uso de metotrexate.
Añadimos ácido folínico para prevenir la toxicidad.
• 3. Tratamiento quirúrgico. Se realizará
preferentemente mediante laparoscopia, La
técnica debe ser conservadora y consiste en la
salpingostomía lineal que se realiza en el borde
libre y con aspiración del contenido ovular
• En los casos en los que la trompa esté muy
dañada, haya gestación ectópica recurrente o
los deseos genésicos estén cumplidos, se
extirpa la trompa afectada
• Si hay inestabilidad hemodinámica,
practicaremos una laparotomía urgente.
ABORTO
ABORTO

• Pérdida de embarazo clínicamente


reconocida antes de la 20 ª semana
de gestación
• OMS la define como la expulsión o
extracción de un embrión o feto que
pesa 500 g o menos
Clasificación diagnóstica

• Amenaza de aborto:
– Amenaza de aborto: No se cumplen los
criterios de aborto espontáneo, pero se ha
presentado sangrado vaginal y el orificio
cervical está cerrado
• Aborto diferido:
– Aborto espontáneo en un paciente con o
sin síntomas que tienen un orificio cervical
cerrado
• Aborto Inevitable: Hemorragia vaginal,
dolor pélvico de tipo cólico y dilatación
cervical. El producto de la concepción se
puede sentir o visualizar por el OCI

• Aborto séptico: forma complicada de aborto


espontáneo acompañado de una infección
intrauterina..
• Aborto completo: los productos de la
concepción están totalmente fuera del
útero y el cuello uterino

• Aborto incompleto: el producto de la


concepción se encuentra e el canal
cervical.
Etiología

Factores Ovulares(
Cromosómicas) 80%

Factores maternos

Factores inmunológicos

Factor Uterino

Incompetencia cervical
Factores de riesgo
• Déficit de folatos
• Edad avanzada de
• Extremos de peso materno
la madre • Anomalías congénitas
• Aborto espontáneo • Trauma
previo • Alteraciones estructurales
uterinas
• Tabaquismo • Infecciones
materno maternas: Listeria
monocytogenes,
• Tóxicos Toxoplasma gondii,
parvovirus B19, rubéola,
herpes simplex,
citomegalovirus
• Endocrinopatía materna
Presentación clínica

• Sangrado vaginal irregular


• Dolor pélvico
• Hallazgo incidental

• 90 – 96% sangrados entre 7 y 11


semanas, con FCF visible, continúa
el embarazo
Diagnostico

CTO, 8va edición


ABORTO COMPLETO

• Si la resolución de la hemorragia y dolor


indican que el aborto involuntario es
completo en 7 a 14 días:
– Se aconseja tomar una prueba de embarazo
en orina después de 3 semanas, y regresar
para la atención individualizada si es
positivo.
Aborto Incompleto

• Se recomienda el tratamiento
con misoprostol para evitar un procedimiento
quirúrgico (GRADO 1A )
– 70 – 90% tendrá un resultado satisfactorio con el
tratamiento médico
Manejo quirúrgico

• Cuando sea clínicamente apropiado


– Aspiración manual con anestesia local en
forma ambulatoria
– Manejo quirúrgico con anestesia general.
Manejo expectante

• Se recomienda el manejo expectante


para las mujeres estables que no
quieren ninguna intervención médica o
quirúrgica ( grado 1A )
– El sangrado y los cólicos pueden ser
prolongados y evacuación quirúrgica
puede ser necesaria
– 80% de las mujeres tendrán un resultado
exitoso con el manejo expectante solo
Aborto séptico

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico para


las mujeres inestables debido a una
hemorragia o infección y para las mujeres
que quieren un tratamiento inmediato y
definitivo ( 1A Grado )
• Las pacientes con aborto séptico deben
estabilizarse, administrar antibióticos de
amplio espectro, y evacuación quirúrgica del
contenido uterino ( Grado 1B ).
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

• Trastorno de la
proliferación de las
células trofoblásticas de
la placenta, resultado
de un evento de
fertilización aberrante
que conduce a un
proceso proliferativo,
con disregulación de la
expresión de
prooncogenes
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

• La mola hidatidiforme (completa o


parcial)
• Neoplasia trofoblástica gestacional
invasiva/persistente (NTG)
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
ENFERMEDAD TROFOBLASTICO

• La mola hidatidiforme (completa o


parcial)
– Son tumores no invasivos, localizados
– 90% de los casos

• Las otras tres categorías de


representan enfermedad maligna
debido a su potencial de invasión y
metástasis local.
Factores de riesgo

• Edad materna mayor 35 años


• No influye edad paterna

• Antecedente previo de Enfermedad


Trofoblástica
Presentación clínica

• Sangrado vaginal
• Crecimiento uterino
• Presión pélvica o dolor pélvico
• Anemia
• Hiperemesis gravídica
• Hipertiroidismo
• Preeclampsia antes de las 20 semanas de
gestación
• Presencia de vesículas hidrópicas en canal
vaginal
BHCG

• La concentración de BHCG en suero es


siempre mayor y más alta que en los
embarazos intrauterinos o ectópicos de la
misma edad gestacional.

• 40% de las molas completas están


asociados con los niveles de BHCG
>100.000 mUI / ml
Diagnostico ecografico
Imágenes
típicas:
• Mola
completa:
Copos de
nieve o panal
de avejas
• Mola parcial:
queso suizo

CTO, 8va edición


Tratamiento

• Mola Hidatiforme:
– El diagnóstico debe ser confirmado por
Histopatología
– El tejido se obtiene mediante la
evacuación del contenido uterino
mediante legrado por aspiración
Tratamiento

• Evacuación de un embarazo molar está indicado


para la confirmación anatomopatológica del
diagnóstico, el alivio de los síntomas y prevenir las
complicaciones relacionadas con el embarazo
molar.

• Legrado por aspiración es el método preferido de


evacuación uterina (Grado 2C )

• La histerectomía es una alternativa razonable en


las mujeres que no desean la preservación de la
fertilidad
Tratamiento

• Enfermedad maligna
– El tratamiento de la mola invasiva o
coriocarcinoma es generalmente el
mismo; ambos son tratados con
quimioterapia. Por lo tanto, no se requiere
un diagnóstico histológico exacto
Seguimiento

• Los niveles séricos de BHCG deben


ser vigilados después del tratamiento
de un embarazo molar completo o
parcial para evaluar la persistencia de
la enfermedad.
• Control semanal hasta que se obtienen
tres valores normales consecutivos.
Bibliografía

 N Engl J Med 2009;361:379-87.


 NICE clinical guideline 154. Ectopic pregnancy and
miscarriage. Diagnosis and initial management in
early pregnancy of ectopic pregnancy and
miscarriageguidance.nice.org.uk/cg154
 Williams (2011) Obstetricia, 23ava edición,
México, Capitulo 10 Embarazo Ectópico Pag.238-
254
 Texto de ginecologìa y Obstetricia. 2012.
FECOLSOG.
 Uptodate: Spontaneous abortion, Gestational
trophoblastic disease, ectopic pregnancy

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