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Dengue

Manifestaciones clínicas y
epidemiología
Parte 1

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I. Virus, vector y transmisión

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Virus del dengue

 Causa dengue y dengue hemorrágico


 Es un arbovirus
 Transmitido por mosquitos
 Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
de una sola hebra
 Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

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Serotipos del virus del dengue

 Cada serotipo proporciona una inmunidad


específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.
 Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
 Hay variación genética dentro de los serotipos.
 Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.
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Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /


adquiere el virus transmite el virus

Período de Período de
incubación incubación
extrínseca intrínseca
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Días
Enfermedad Enfermedad
Humano 1 Humano 2
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Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a 1
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
2 4
3. El virus infecta los 3
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
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Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto 6
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del 7
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares 5
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
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Mosquito Aedes aegypti

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Aedes aegypti

 El dengue es transmitido por un mosquito


hembra infectado
 Se alimenta principalmente durante el día
 Vive cerca de las viviendas humanas
 Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales

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II. Vigilancia y control de la
enfermedad

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Vigilancia anticipatoria (proactiva):
Metas y objetivos
 Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad
 Predecir la transmisión del dengue y guiar
la implantación de medidas de control
 Vincular la vigilancia clínica y entomológica

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Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Organización y funciones:
 Se obtienen muestras de sangre de médicos privados,
centros de salud, y hospitales públicos y privados
 Las muestras son transportadas por personal del
Departamento de Salud y laboratorios privados
 Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue
del CDC
 Los resultados son provistos a la fuente que presentó
la muestra y al personal de control del vector del
Departamento de Salud
 Los análisis se diseminan por medio del
Resumen de Vigilancia del Dengue
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Métodos de control del vector:
Control químico

 Se pueden usar larvicidas para matar las


etapas acuáticas inmaduras
 La fumigación de volumen ultrabajo no es
eficaz contra los mosquitos adultos
 Los mosquitos pueden desarrollar
resistencia a rocíos comerciales en aerosol

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Métodos de control del vector:
Control biológico y ambiental
 Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción: colocar peces en recipientes para
que se coman las larvas
 Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea
eficaz a largo plazo

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Propósito del control
 Reducir la densidad del vector a un nivel por
debajo del cual no ocurra transmisión epidémica
del virus
 Se basa en la suposición de que la eliminación o
reducción de los hábitats larvarios en el
medioambiente doméstico controlará al vector
 No se conoce la densidad mínima del vector para
prevenir transmisiones epidémicas

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Programas para minimizar
el impacto de las epidemias

 Educación de la comunidad médica


 Implantación de un plan de
contingencia en caso de emergencia
 Educación de la población general

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III. Manifestaciones clínicas del
dengue y del dengue hemorrágico

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Síndromes clínicos del dengue

 Fiebre indiferenciada
 Fiebre de dengue
 Dengue hemorrágico (DH)
 Síndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciada

 Es tal vez la manifestación más común del


dengue
 Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos o
sólo ligeramente sintomáticos
 Otros estudios que incluyeron todos los grupos
de edad también demuestran una transmisión
silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.


Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
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Características clínicas de la
fiebre de dengue
 Fiebre
 Dolor de cabeza
 Dolores en músculos y articulaciones
 Náuseas ó vómitos
 Erupciones cutáneas
 Manifestaciones hemorrágicas

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Señales y síntomas de
encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue

 Nivel de conciencia reducido:


letargo, confusión, coma
 Convulsiones
 Rigidez en la nuca
 Parálisis

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Manifestaciones hemorrágicas del dengue
 Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
 Sangrado gingival
 Sangrado nasal
 Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
 Hematuria
 Aumento del flujo menstrual

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Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
4 criterios necesarios:
 Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
 Manifestaciones hemorrágicas
 Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
 Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
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Definición de caso clínico para el
síndrome de choque del dengue

 4 criterios para dengue hemorrágico


 Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
 El choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoria
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Cuatro grados del dengue hemorrágico
 Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica
 Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
 Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
 Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
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Señales de peligro en el
dengue hemorrágico

 Dolor abdominal - intenso y mantenido


 Vómitos persistentes
 Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración
 Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.


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Señales de alerta para el
choque del dengue Señales de alarma:
• Dolor abdominal intenso y
mantenido
Cuatro criterios para el DH: • Vómitos persistentes
• Fiebre • Cambio abrupto de fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas a hipotermia
• Excesiva permeabilidad capilar • Cambio en el nivel de
•  100.000/mm3 plaquetas conciencia (agitación o
somnolencia)

Señales iniciales de alerta: Cuándo los pacientes


• Desaparición de la fiebre desarrollan SCD:
• Disminución del número de • 3 a 6 días después de la
plaquetas aparición de los síntomas
• Aumento de hematócrito

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Signos y síntomas
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE
Fiebre 57 100 %
Erupción cutánea 27 47,4%
Hepatomegalia 6 10,5%
Efusiones 3 5,3%
Choque franco 3 5,3%
Coma 2 3,5%
Cualquier hemorragia** 57 100 %

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes


** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
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Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Hematuria microscópica 28 51,9%


Petequias 26 45,6%
Epistaxis 13 22,8%
Hemorragia gingival 8 14,0%
Sangre en las heces 8 14,0%
Prueba de torniquete positiva 5 31,3%

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes


** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma
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Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Sangre en el vómito 4 7,0%


Sangrado en el área de
venipunción 4 7,0%
Hemoptisis 3 5,3%
Hemorragia vaginal 2 3,5%
Hematuria grande 2 3,5%
Otras hemorragias** 2 3,5%
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
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graves
Análisis de laboratorio clínico en 57
casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango)

Trombocitopenia
Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000)

Incremento de la
permeabilidad capilar
Hemoconcentración  0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0)
Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3)
Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba


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Perfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas y
valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas
 57
Hematócrito
45,2
 44

 34
máximo (%)
Hematócrito
 36,3

 23
88 mínimo (%)
Diastólica más 65,6
 99.000


baja (mm Hg) Plaquetas 45.980


42 por mm3
9.000
5 6 7 8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Admisión promedio - día 4,5
Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)
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Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severa

 Encefalopatía
 Daño hepático
 Cardiomiopatía
 Hemorragia gastrointestinal severa

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IV. Epidemiología

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Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegypti


Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
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Casos notificados de dengue
en las Américas, 1980 - 1999
800
700
Casos notificados

600
500
(miles)

400
300
200
100
0
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

* Datos provisionales hasta 1999


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Promedio anual de casos de dengue hemorrágico
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década

200
180
Casos notificados

160
140
(miles)

120
100
80
60
40
20
0
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
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Casos notificados de dengue hemorrágico
en las Américas, 1970 - 1999
60
Casos notificados

50

40
(miles)

30

20

10

0
1970s 1980s 1990s*
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
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Distribución de DEN-3
en las Américas,1994 - 2000

1994
1995
1997
1998
1999
2000

FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000


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Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)
 Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el
siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
 Reciente transmisión autóctona
• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente
desde 1945
• 1986: 9 casos
• 1995: 7 casos
• 1997: 3 casos
• 1998: 1 caso
• 1999: 18 casos
 La falta de amplia transmisión reciente probablemente
se debe a cambios en el estilo de vida
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Razones para la expansión
del dengue en las Américas
 Extensiva infestación, con una disminución del
control del vector
 Sistemas de abastecimiento de agua poco
confiables
 Aumento de recipientes no biodegradables y
métodos deficientes de desecho de los residuos
sólidos
 Aumento de los viajes aéreos
 Aumento de la densidad de población en
áreas urbanas
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Problemas para el futuro

 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo


el mundo
 En las Américas ha habido un aumento de 50
veces en casos notificados de DH (1989-1993
en comparación con 1984-1988)*
 Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a
riesgo
* Organización de Estados Americanos,
Salud humana en las Américas, 1996
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V. Patogénesis de la enfermedad

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Factores de riesgo propuestos
para el dengue hemorrágico
 Cepa del virus
 Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de
un año
 Genética del huésped
 Edad

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Factores de riesgo para el DH
(continuación)

 Mayor riesgo en infecciones secundarias


 Mayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altos
niveles (transmisión hiperendémica)

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Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad

Mayor circulación Mayor probabilidad


de virus de infecciones secundarias

Mayor probabilidad de Mayor probabilidad de


incidencia de cepas virulentas inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DH
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Gubler y Trent, 1994
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1)

 Las personas que han experimentado


una infección de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que pueden
neutralizar el virus del dengue del
mismo serotipo (homólogo)

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Los anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciosos

Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 2)

 En una infección subsiguiente, los


anticuerpo preexistentes
(heterólogos) forman complejos con
el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo virus

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Los anticuerpos heterólogos
forman complejos infecciosos

Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 3)

 La estimulación dependiente de los anticuerpos


es el proceso en el que ciertas cepas del virus
del dengue, formando complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar
en una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo la
producción del virus.

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Los complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replica

Virus Dengue 2

Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 4)

 Los monocitos infectados liberan


mediadores vasoactivos, produciendo
un aumento en la permeabilidad
vascular y manifestaciones
hemorrágicas que caracterizan el DH y
el síndrome de choque del dengue

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Factores de riesgo viral
para la patogénesis del DH

 Cepa del virus (genotipo)


• Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
 Serotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

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