MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZ

DR EDUARDO BONNIN
DRA YURIRIA GUDIÑO
DRA MONICA VARGAS
Las respuestas autoinmunes originan lesiones
tisulares y síntomas clínicos por varios mecanismos
Autoanticuerpos dirigidos contra Con acción citotóxica mediada
Ag de la membrana celular por complemento y cél.
fagocíticas portadoras de
receptores de Fc y de C3 ejemplo
anemia hemolítica autoinmune.

Citotoxicidad celular directa Mediada por linfocitos CD8+ y,

en ocasiones, CD4+, que
reconocen específicamente
péptidos presentados por las
consiguientes moléculas de HLA
Acumulación en el suero, y en Formados por autoanticuerpos
algunos tejidos, de unidos a autoantígenos : Ac anti-
inmunocomplejos DNA en el LES.
 Edad: rango de 40-60
 Sexo: femenino 3:1
 Antecedentes heredofamiliares: LES, AR.
 Antecedentes personales no patológicos:
 Sedentarismo
 Actividad física

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag

187
 Presenta rigidez matutina
 Presenta dolor articular al movimiento
 Presenta hipersensibilidad: dolor a la presión
 Presenta fatiga
 Presenta sequedad de boca
 Presenta dificultad para subir o bajar
escaleras

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 A:APARICIÓN
 L:LOCALIZACIÓN
 I:INTENSIDAD
 C:CARACTERISTICAS
 I:IRRADIACION
 A: ACOMPAÑANTES
 Su finalidad es determinar las estructuras
afectadas, la naturaleza del proceso, la
intensidad, las consecuencias funcionales y la
presencia de manifestaciones generales.

 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 190

 CARACTERISTICAS DE CAPACIDAD DE
LA ARTICULACIÓN MOVIMIENTO

La capacidad de movimiento se
debe valorar en todos los
Las articulaciones planos.
afectadas suelen Puede percibirse crepitación,
presentar: sobre todo en alteraciones de
• calor tipo degenerativo.
•eritema La deformidad articular
•tumefacción generalmente indica la
existencia de un proceso
patológico de larga duración.
Manual cto 6ed 2006 pag 25
Enf. Autoinmunes no específicas de órgano

11
Enfermedades autoinmunes específicas de órgano

12
La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria, crónica, autoinmune y
sistémica, su principal órgano blanco es la
membrana sinovial.
Se caracteriza por inflamación poliarticular y
simétrica de pequeñas y grandes
articulaciones.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2166
 Factores Genéticos

 Factores Inmunológicos

 Factores Ambientales (infecciosos)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2167
Asociación AR Marcadores MHC clase II
Genéticos

2 cadenas A y B
DR
HLA
DP

DQ

RML pacientes AR alelos Dwl4 y Dwl5

DR4

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 Deficiencia de
CD28 en L Th1
 Sobre exposición
del inhibidor de la
apoptosis BCL-2

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 Micoplasma FORMAS DE INFECCION

A) Proliferación del germen dentro

Clostridium
perfringens AR
Difteroides de la cavidad articular (infección
bacterias u hongos)

Estreptococos B) Agente –respuesta inmune-

artritis (FR, Enf. Reiter)

C) Agente (m. sinovial)-resp.

Inmune- proceso inflamatorio

D) Agente- toxinas artriogénicas

(dengue)
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187
 Inmunidad Humoral
 Factor Reumatoide (FR) = Inmunoglobulina
especificidad
Fracción Fc-IgA IgM IgG

Liquido sinovial
Cartílago
-Depósitos de Complejos
Inmunes Hueso subcondral
-Activación del Sistema
Del complemento
Induce directamente daño tisular
Factores quimiotácticos (C5a) inmunológicos

Favorece liberación de aminas vasoactivas Proceso

Inflamatorio

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 ◦ Anticuerpos contra:
 colágena tipo II
 Antinucleares
 Inmunidad celular
◦ Membrana sinovial en AR- infiltrado Linfocitos T
(CD4+= MHC clase II)
IL 2,4,5,6,10,13,15
Citocinas IFN γ, TNF B
Factor de crecimiento de las colonias de
granulocitos y monocitos (GM-CSF)

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Factores lisosomas frágiles liberación de
Etiológicos enzimas
tej de granulación
Destrucción articular pannus
inflamación

ICAM-1 Cel. endoteliales

ELAM-1 activación y emigración L T CD8

Integrinas =colágena, fibronectina y laminina

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 1a Fase (infl. Sinovial perisinovial)
Edema Proyecciones vellosas
Proliferación
Estroma Sinovial hacia la cavidad cel.
sinoviales
(Hipertrofia Vellosa) 6-9
capas

Material granular Exudado Fibrinoso Infiltración

células
(Granos de arroz) Sup sinovial, estroma redondas

Liquido sinovial
Linfocitos, Foliculos
Leucos, comp. Inm.
Linfaticos (cuerpos
de Allison-Ghormley),
plasmacélulas, mono
citos , macrófagos y
escasos leucocitos
 tumefacción endotelial,
Daño de pequeños engrosamiento de la
pared, infiltración de
vasos
algunos leucocitos,
(venulas, capilares y trombosis y hemo-
Arteriolas) rragias perivasculares,

Microfocos de necrosis

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 2a. Fase (proliferación o desarrollo de pannus)

Si la inflamación desarrollo de tejido

persiste granulatorio exuberante

PANNUS
Se extiende sobre
superficie
articular
vascularización del
cartílago
 Daño cartílago cápsula,
Tejidos vecinos tendones,
ligamentos y
hueso

Des. Tej, granulatorio Sinoviositos, PMN, Macrófagos

Proliferación cel. sinoviales
Proteasas acidas neutras,
Destrucción directa colagenasas

Sinovia afec.: Fragmentan proteoglucanos

PGE2, tiene fibras colagenas
Efectos sobre
Resorción
ósea pérdida de la metacromasia del
cartílago
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187
 3ra. Fase (fibrosis anquilosis)
Deformación e inmovilidad articular

Tejido Granulatorio Tejido Fibroso

DEFORMACION
(tendones, cápsula y tejido
ARTICULACION
peri articular)

Desaparición cartílago

ANQUILOSIS
MANIFESTACIONES
ARTICULARES
A) COMIENZO
◦ Afección simultánea de
Articulaciones
Simétricas (Diartrosis):
Muñecas, Manos, Codos,
Hombros, Pies y Rodillas

-Evolución Lenta
-Bi o Mono articular
-Simétrica
B) ESTADO establecimiento de caracteres
clínicos
Dolor
Tumefacción
Sinovitis movilidad
Calor
Rigidez articular matutina

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 ARTRITIS REUMATOIDE

C) SECUELAS

 Destrucción cartílago y hueso

 Hiperlaxitud
 Alteraciones tendinosas DEFORMIDAD
 Contractura o Atrofia
muscular

9-43%
20%
Manual cto 6ed 2006 pag 25
 Hombro: 40%, hipertrofia
sinovial e hipersensibilidad
 Codo: 15%, limitación
flex-ext

 Cadera; 5-10% inicio / 50%

tardío = art coxofemoral
 Rodilla: Limitación de la de ambulación
 Pie: 20%,Hundimiento del antepié, Ensanchamiento
de metatarso, Subluxación plantar

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 A. temporo-madibular: dolor y limitación en
la apertura de la boca.
 A. crico-aritenoidea; disfonía y en
ocasiones estridor inspiratorio.
 A. esterno-clavicular .
 A. manubrio-esternal; subluxación
 Huesecillo del oído; perdida de audición
aumento de flacidez de la membrana del
tímpano y acortamiento de los huesecillos
del oído por sinovitis.

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 NODULOS
REUMATOIDEOS
 Indoloros
 Tejido Subcutáneo
 Olécranon
 Superficie Dorsal de los
Dedos
 Rodilla
 VASCULITIS
 Vasculitis Necrosante: Fiebre
 FR Adelgazamiento
 Manifestaciones: Leucocitosis
◦ Piel: ( necrosis y aceración)
◦ Tej. Nervioso p: ( polineuropatía)
◦ Mesenterio : ( Infarto Visceral)
MUERTE

 Arteritis digital= infartos hemorrágicos en el

lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos
 Vasculitis leucocitoclástica = púrpura palpable.

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187



MANFESTACIONES
EA

CARDIOVASCULARES
Derrame pericardico
c/s pericarditis
Nódulos. Miocardio
y valvular (+ OCULARES
aortica)
Cardiomiopatía Escleritis
Defectos de
conducción Episcleritis
Arteritis coronaria
Insuficiencia
valvular

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

 MANIFESTACIOES
EA

Renales Hematológicas
Glomerulonefritis focal Anemia Normocitica
y segmentaria Hipocromica
nefropatía Hierro
extramembranosa por Absorción
tratamiento con sales deficiente
de oro. Eritropoyesis alt.
Nefritis intersticial por
analgésicos Leucocitosis
Trombocitosis

 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Rigidez matutina Rigidez en y alrededor de las
articulaciones que persiste una hora
antes de que se alcance la mejoría
funcional máxima.

Artritis de tres o más áreas articulares Tres áreas articulares con tumefacción
de partes blandas o derrame articular.

Artritis de las articulaciones de la mano Artritis de la muñeca, articulación

metacarpofalángica o articulación
interfalángica proximal.
Artritis simétrica Afectación simultánea de las mismas
áreas articulares en ambos lados del
cuerpo.
Nódulos reumatoideos: Nódulos subcutáneos sobre las
prominencias óseas, superficies
extensoras o regiones yuxtaarticulares
Factor reumatoide sérico: Positivo

Alteraciones radiológicas: Presencia de erosiones o

descalcificaciones óseas
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187
Clase
I. Capacidad completa para realizar todas las
actividades de la vida diaria habituales.
II. Capacidad para realizar todas las actividades
habituales, con limitación.
III. Capacidad para autocuidado, con limitación para
las actividades laborales y no laborales.
IV. Incapaz para realizar todas las actividades del
cuidado personal
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag
187
 PERFIL REUMATOIDEO
◦ Factor reumatoide en 60-70 %
◦ Complemento serico normal.
◦ Proteina C reactiva positiva.
 BIOMETRÍA HEMÁTICA
◦ VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr)
◦ Anemia Normocítica Hipocromica

 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Manual cto 6ed 2006 pag 25
Aumento de Partes Blandas Periarticulares

“AUMENTO DE LA DENSIDAD Y TAMAÑO DE LAS

PARTES BLANDAS PERIARTICULARES DE ASPECTO
FUSIFORME”
Osteoporosis Yuxtaarticular

“DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA”

 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 188

FARMACOS DE PRIMERA LINEA

 AINES E INHIBIDORES DE LA COX 2

◦ Mec. acción: inhibición de la COX, impidiendo la
síntesis de distintos eicosanoides a partir del ácido
araquidonico
Nombre Dosis diaria Nombre Dosis diaria
Genérico (mg) Genérico (mg)
mantenimiento mantenimiento

Aceclofenaco 200 Indometacina 75-150

Acemetacina 120 Isonixina 1,200
Ácido meclofenámico 300 Ketoprofeno 150
Ácido mefenámico 1,500 Ketorolaco 40
Ácido niflúmico 750 Nabumetona 1,000
Butileno 1,000 Naproxeno 1,000
Diclofenaco 100-150 Oxaceprol 600
Droxicam 20 Oxipizona 250
Fenbufeno 900 Pirazinobutazona 900
Fenilbutazona 400 Piroxicam 20
Fentiazaco 200 Proglumetacina 450
Flurbiprofeno 150 Propefenazona 900-1,800
Glucametacina 280 Sulindaco 400
Tenoxicam 20
Tolmetin 1,200
FARMACOS DE SEGUNDA LINEA
Fármaco M. Acción Vía Admón.. Dosis Efectos Adv.

Metotrexate Folato Oral o 5-20 mg/kg Supresion de

antagonista, Subcutanea MO,
inhibe la Mucositis,
migracion Hepatoxicidad
celular
Ciclosporina Ihibe Oral 2-4 mg/Kg Supresion
interferon diarios MO, Toxicidad
gama y TNF- rernal,
alfa, cel T. Hiperuricemia
Azatioprina Purina Oral 50-250 mg/dl Supresion
antagonista, MO,
Inhibe las Intolerancia
celulas T GI, Hepatotox

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2169
Fármaco M. Acción Vía Admón. Dosis Efectos Adv.

Clorambucil Agente Oral 2-8 mg/d Sup. Mo

alquilante (trombocitope
nia), tumores
Ciclofosfamid Agente Oral 25-150 mg/dl Supresion
a alquilante, MO, cistitis
inhibe celulas hemorragica,
B carcinoma
celular
transicional
Leflunomida Pirimidina Oral 100 mg/dl por Diarrea,
antagonista, tres dosis y dispepsia,
Inhibe cel T entonces 20 rash, alopecia
mg/d
Infliximab Anticuerpo IV 10 mg/kg Susceptiblili-
TNF-alfa dad a
infección,
diarrea, rash
Fármaco Mecanismo de Acción Dosis

Sales de Oro Inhibe la función de los 25-50mg cada 2-4 sem

monocitos bajo la
regulación de las
selectinas endoteliales

Penicilamina Inhibe las celulas 125 o 250 mg/dia

inmunocompetentes,
reduce notablemente el
factor reumatoide IgM
Cloroquina Interfieren con el 250mg/dia
hidroxicloroquina procesamiento 200-400mg/dia.
antigénico en los
macrófagos y otras
células presentadoras
de antígenos
El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía
autoinmune.
Es causado por insuficiencia de las glándulas
exocrinas que sufren infiltración por
linfocitos CD4.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193
 Producción de
HLA -DR citocinas de IFN e
IL-2

Proceso
Activación de
inflamatorio
células B

Destrucción de
tejido glandular

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193
Primario Secundario
Queratoconjuntivitis Asociación con artritis
Xerostomia reumatoide
Anticuerpos Características
antinucleolares a inmunogenéticas y
antígenos Ro (SS-A) y serológicas de la
La (SS-B) enfermedad asociada
-HILA-BB y DR3
positivos

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2194
Manual cto 6ed 2006 pag 25
Articulares Artromialgia y fibromialgia

Pulmonares Enfermedad pulmonar intesticial

Renales Nefritis linfocitaria

Vasculitis Vasculitis leucocitoclástica,

Polineuritis de predominio
Neurológicas Sensitivo
Síndrome del túnel del carpo
Mononeuritis múltiple

Manual cto 6ed 2006 pag 25

Síntomas oculares ¿Ha tenido molestias diarias y
persistentes de sequedad ocular
que duraran más de 3 meses?
¿Ha tenido sensación recurrente de
arenilla en los ojos?
¿Utiliza lágrimas artificiales más de
3 veces al día?
Síntomas orales ¿Ha tenido sensación diaria de
sequedad bucal durante más
de 3 meses?
¿Ha tenido de forma recurrente o
persistente tumefacción de
alguna glándula salival en la edad
adulta?
¿Ingiere a menudo líquidos
durante las comidas?

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193
Datos histopatológicos
Afección de glándulas salivales
Autotanticuerpos
Uno o más focos en la biopsia de
glándula salival menor :el foco se
define como un agregado de 50
células mononucleadas o más. El
número de focos se valora en 4
mm2 de tejido glandular
Evidencia objetiva de afección de
las glándulas salivales, basada en
un resultado positivo de, al menos,
una de las tres pruebas
siguientes**
Gammagrafía salival
Sialografía parotídea
Flujo salival no estimulado (< 1,5
mL en 15 min)
Presencia en suero de al menos,
uno de los siguientes
autoanticuerpos.
Anticuerpos contra los antígenos
Ro (SS-A) o La (SS-B)
Anticuerpos antinucleares
Factor reumatoide
Farmaco Infliximab

Mecanismo de acción Anticuerpo TNF-alfa

Via de administración IV

Dosis 10 mg/kg 1 vez al mes

Efectos adversos Susceptiblilidad a

infección,diarrea, rash

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193