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BRONQUIOLITIS AGUDA

Méd. Mg PABLO ALEGRE GARAYAR


UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TPT- MAYO-2018
BRONQUIOLITIS AGUDA

Enfermedad de la vía respiratoria baja ------- Lactantes

Por Obstrucción origen inflamatorio de las vías de menor calibre


ETIOLOGÍA

Virus Sincitial respiratorio (VSR) -------- 50% de casos

Virus Parainfluenza
Adenovirus
Mycoplasma

No hay evidencia del origen bacteriano.


EPIDEMIOLOGÍA

Más frecuente en el Invierno y al inicio de la Primavera

Frecuente antes de cumplir los 2 años de edad

Incidencia máxima entre los 2 a 7 meses de edad

Grave en lactantes de 1 a 3 meses de edad

Frecuente: Varones
Niños sin LM
Hacinamiento

Exposición a un contacto de mayor edad con problema respiratorio

Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus- reactive airway disease link.
Am J. Respir Crit Care Med 2001
FISIOPATOLOGÍA

Factores anatómicos e inmunológicos desempeñan papel importante en


la gravedad del síndrome.
( Vías de menor calibre o menor función pulmonar )
La infección VSR induce respuesta inmunológica compleja

Eosinófilos desgranulan -- liberan proteína citotóxica epitelio respiratorio


Liberación IgE -------relación sibilancias

Interleucina 8 (IL-8)
Proteína inflamatoria Macrófagos

Los lactantes infectados VSR ------- Niveles altos de Interferón alfa-Leucotrienos

Alteraciones del surfactante exacerban una función anómala pulmonar

Un engrosamiento mínimo de la pared bronquiolo afecta significativamente al flujo de aire.


La resistencia vía respiratoria distal aumenta en inspiración/espiración.
Se produce un mecanismo de válvula por la obstrucción, con atrapamiento de aire e hiperinsuflación.
En obstrucción completa, se reabsorbe el aire y produce atelectasia
La Hipoxemia resulta del desequilibrio ventilación/perfusión al inicio del proceso.
En formas graves aparece Hipercapnia
CLÍNICA

Tos - Estornudos - Rinorrea


Fiebre ------- Ligera hipotermia hasta fiebre alta

Gradualmente dificultad respiratoria


Tos sibilante paroxística – Disnea - Irritabilidad

Diarrea y Vómitos.

En lactantes pequeños Apnea.

Examen:

Sibilancia – Taquipnea - -
Aumento del esfuerzo espiratorio – Aleteo nasal – Retracciones.
Auscultación crepitantes finos y sibilancia.
Hepatomegalia
DIAGNÓSTICO

Historia Clínica
Exploración

EXÁMENES

Radiografía
Hemograma --- Normal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuerpo extraño en Tráquea

Insuficiencia cardíaca congestiva

Fibrosis quística

Tos ferina
EVOLUCIÓN -- PRONÓSTICO

En las primeras 48 -72 horas a la aparición Tos y Disnea


Lactante tiene elevado riesgo de sufrir mayor compromiso

Promedio de duración síntomas 12 días

Mortalidad inferior al 1%
Mortalidad por: Apnea
Acidosis Respiratoria no compensada
Deshidratación grave

Lactantes con otras enfermedades , tienen una evolución más grave


Morbimortalidad mayor
TRATAMIENTO

Se avanzado poco en su tratamiento

Y numerosos casos la terapia empleada es controvertida.


Lactantes con dificultad respiratoria ------- Hospitalizados

Tratamiento es de soporte
Oxigenoterapia
Mediante cánulas o mascarillas ---- Dificultad resp. Grave o cianosis,
Saturación arterial de oxígeno < 92 % Guía Británica o < 90% Americana
Apoyo ventilatorio con CPAP o ventilación asistida de ser necesario

Hipoxemia ---- Oxígeno humidificado frío

Evitar sedantes

Posición sentado con cabeza y tórax elevados formando ángulo 30°con el


Cuello extendido.

Alimentación: NPO caso descompensación respiratoria


Intubación endotraqueal - Líquido parenteral
Por SOG, evitar aspiración
BRONCODILATADORES

Mejoría ligera y a corto plazo

Los estudios no son muy significativos

Adrenalina nebulizada mejor que beta agonistas

Razonable administrar broncodilatador inhalado y según respuesta individual


de paciente decidir.
CORTICOIDES

Se usan Vía parenteral, oral o inhalados.


A pesar que resultados son contradictorios
Las diferencias de criterios diagnósticos
Las medidas del efecto, momento y forma de administración
Gravedad de la enfermedad

Metaanálisis sobre el uso de corticoides se consideró:

Duración de hospitalización y Síntomas


Se observó una reducción media de la duración de hospitalización de
menos un día por paciente.
Este efecto desapareció al medir solo duración de hospitalización o cuando
se excluía a pacientes con antecedentes de sibilancia.

Luego los beneficios no superan a los riesgos , efectos secundarios y costo


No estarían indicados

Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-60


Perlstein PH, Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis Pediatrics 1999 ; 104:1334-41
ANTIVIRALES

RIBAVIRINA

Antiviral aerosol usado lactantes cardiopatía congénita y neumopatía


crónica.

Valorando la duración de hospitalización y mortalidad no existen datos


convincentes

SIGN Bronchiolitis in children . A national clinical guideline


Disponible en htpp//sign.ac.uk 2006
ANTIBIÓTICOS

No son útiles

Salvo evidencia de neumonía bacteriana secundaria

INMUNOGLOBULINA

No existe evidencia durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.


Bronquiolitis aguda:
evaluación del tratamiento basada en la evidencia
F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez (An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354)
La revisión bibliográfica se ha realizado a través de Medline y la Cochrane Library

En este trabajo se han revisado y analizado las pruebas disponibles sobre el


tratamiento de la bronquiolitis aguda

(entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus


respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa)
siguiendo la metodología de la medicina basada en la evidencia.

Tras el análisis efectuado se concluye que las únicas intervenciones


terapéuticas justificables en estos pacientes son:
El tratamiento de soporte
La adrenalina nebulizada
La ventilación mecánica.
CORTICOIDES

Existen numerosas revisiones sistemáticas y EAC (estudios aleatorios controlados)


de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados
por vía sistémica o inhalados, no proporcionan beneficios clínicos ni durante la
fase aguda ni en la evolución posterior de los lactantes previamente sanos

Presenta efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como


hiperglucemia y/o inmunosupresión,

La valoración de cambios en la oximetría eran muy variables, y la mejoría


media en la puntuación a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo
de cálculo como por su significación.

Recomendación general basada en la evidencia del uso de corticoides en


niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es
de clase E.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEI. Glucocorticoids in hospitalized infants and young children with acute viral
bronchiolitis (protocol). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.
XANTINAS

Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos


beneficiosos tras la administración de teofilina a estos pacientes
(recomendación de clase E).

Brooks LJ, Cropp GJ. Theophylline therapy in bronchiolitis. A retrospective study. Am J Dis Child 1981; 135: 934-936.

Labbe A, Billet P, Paire M, Storme B, Sablayrolles B, Vanlieferinghen P et al. Treatment of acute bronchiolitis in infants by
oral suspension theophylline. Double-blind study in 62 children. Pediatrie 1985; 40: 195-199.
BETA-2-AGONISTA

Kellner et al, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 niños

Flores y Horwitz, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 niños.

Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones
clínicas de niños con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejoría significativa
en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos.

Se utiliza un beta-2-agonista, éste debería ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicación


no se objetiva mejoría alguna.

A pesar de las evidencias señaladas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clínico continúa
siendo una práctica muy extendida, cercana al 80% y, además, una vez iniciado el tratamiento, rara
vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente.

estudios aleatorios controlados (EAC)

Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update
Software, 2001.
Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997.
Rodríguez Núñez A, Martinón-Torres F, Martinón Sánchez JM.
Empleo de corticoides y broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis. An Esp Pediatr 1999.
ADRENÉRGICOS

Su beneficio sobre la función respiratoria y la disminución en el porcentaje de


Ingresos.
Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor número de pacientes
y que evalúen más claramente su papel a mediano y largo plazo, en el momento
actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de elección en el
tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opción terapéutica clase B en estos
pacientes.
Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on
clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J. Pediatr 1993; 122: 145-151.
Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Inhaled nebulized adrenaline improves lung function in infants with acute
bronchiolitis. Respir Med 2000; 94: 709-714.
Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized
infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001.

Valora la seguridad de la dosis de adrenalina nebulizada de 3 – 5 ml (1:1000)


No valora la eficacia.
Conferencia de Consenso sobre BA, no se recomienda salbutamol y adrenalina
en el tratamiento de la BA por tener relación beneficio-riesgo desfavorable.
Da la opción de ensayo terapéutico en BA moderadas y graves, debiendo
suspenderse si no hay mejoría clínica.

Gonzáles de Dios j. Ochoa Sangrador y Grupo de Revisión y panel e expertos


De la Conferencia de Consenso del Proyecto Bronquiolitis Estudio de Variabilidad
, Idoneidad y Adecuación. An Pediatr 2010.
HUMIDIFICACIÓN - NEBULIZACIÓN TEMPLADA

A pesar de su uso prácticamente generalizado.


Existan muy pocos estudios que evalúen el papel de la nebulización-
humidificación templada.

En ellos no se ha demostrado que la nebulización/humidificación


templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación
en sí misma tenga ningún efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones
porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior,
donde se espera actúe licuando las secreciones.

Por otra parte, no está muy claro si la humidificación es totalmente inocua en


estos pacientes.
La escasez de evidencias, hace que no se defina bien su uso con mayor
precisión.

Everard ML. Bronchiolitis. Origins and optimal management. Drugs 1995; 49: 885-896.
Everard ML. Acute Bronchiolitis and pneumonia in infancy resulting from respiratory syncytial virus. En: Taussig LM, Landau LI, ed.
Pediatric respiratory medicine. St. Louis: Mosby, 1999; 580-595.
SUERO SALINO HIPERTÓNICO

Una revisión Cochrane de alta calidad, prueba que el suero salino al 3%,
nebulizado junto a broncodilatadores y administrado en forma repetida
reduce los días de ingreso (en un día)

No se encontraron efectos secundarios perjudiciales

En pacientes ambulatorios mejora significativamente la escala clínica de


síntomas y disminuye el número de ingresos.

El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la aplicación de


dosis repetidas cada 8 horas y durante 5 días de forma ambulatoria con el
objetivo de disminuir la gravedad de la BA y los ingresos.

Zhang L M SR Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline Solution for acute bronchiolitis in infants
Cochrane Database of Syst Rev 2008.
HELIOX

Mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha


empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples
enfermedades respiratorias de tipo obstructivo.

Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su


aplicación mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis
aguda leve o moderada y, de forma más marcada en los niños con mayor
compromiso respiratorio.

Muestra es pequeña e no homogénea, parte de los pacientes no


fueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo
plazo.

Con las evidencias existentes en el momento actual, sólo es posible


establecer una recomendación de clase C

Hollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zimmerman J et al. Helium-oxygen improves Clinical Asthma
Scores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: 1731-1736.
SURFACTANTE

El surfactante según una revisión de Cochrane que recoge tres ECA


de pequeño tamaño puede disminuir la duración de la ventilación
mecánica y los días de estancia en UCI en los niños en situación crítica.

Ventre K. Haroon M, Davison S. Surfactant terapyfor bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev
2006.
Resumen de los grados de recomendación de los diferentes tratamientos teóricamente aplicables en un
primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, basados en los niveles

Intervención terapéutica Grado de recomendación

Soporte: monitorizació n + oxígeno + hidratación B


Fisioterapia respiratoria D*
Nebulización/humidificación D*
Broncodilatadores
Betaagonistas E
Adrenérgicos B*
Anticolinérgicos D*
Corticoides E
Antibióticos E
Ribavirina E
Heliox C*
Inmunoglobulinas E
Anticuerpos monoclonales D*
Vitamina A E
Hierbas chinas (Shuan Huang Lian) D*
Interferón E
Xantinas E
Ventilación mecánica A
Surfactante exógeno D*
Óxido nítrico E
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria D*
Oxigenación de membrana extracorpórea C

*Intervenciones terapéuticas que podrían mejorar su nivel de recomendación si se


acumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.
Por ello, resulta esencial integrar las evidencias,con
nuestra experiencia y el mejor juicio clínico en la
resolución del escenario creado por cada paciente
individual.
PREVENCIÓN

Inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR


Palivizumab Ac monoclonal frente a la proteína F de VSR

Se administra vía IM

Previenen si se administra antes y durante la estación del VSR.

Lactantes menores de 2 años con Displasia broncopulmonar o Prematuros

No se sabe la mejor forma de prevenir este proceso